戈曉玉

摘 要： 以RBRVS理論為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)院考核具體特點(diǎn)，分析了其在醫(yī)院績(jī)效考核中應(yīng)用。

關(guān)鍵詞： 績(jī)效評(píng)價(jià)；RBRVS；醫(yī)院

近些年來(lái)，醫(yī)療體制改革不斷深入，對(duì)于醫(yī)院的改革也向著更深的層次發(fā)展。各醫(yī)院更加注重于內(nèi)部管理質(zhì)量的提升。以良好的內(nèi)部管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的高效率運(yùn)營(yíng)。在醫(yī)院的內(nèi)部管理工作中，績(jī)效管理占有舉足輕重的作用。對(duì)于醫(yī)院各科室進(jìn)行合理的績(jī)效考核，能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，體現(xiàn)工作價(jià)值。在此基礎(chǔ)上，更多的醫(yī)院認(rèn)識(shí)到績(jī)效考核的重要性，普遍開(kāi)展了績(jī)效考核工作。只有構(gòu)建科學(xué)、合理的績(jī)效考核體系，才能夠促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革持續(xù)推進(jìn)。就目前各醫(yī)院所采用的績(jī)效考核方式而言，其大多數(shù)以傳統(tǒng)的考核為主。RBRVS作為一種在醫(yī)院績(jī)效管理領(lǐng)域中更加科學(xué)、高效的考核模式，日益受到各大醫(yī)院的關(guān)注。其能夠?yàn)闆Q策者提供科學(xué)、有效的績(jī)效考核評(píng)價(jià)。利用以RBRVS理論為依據(jù)，構(gòu)建科學(xué)的績(jī)效考評(píng)體系，成為諸多醫(yī)院的共同選擇。

1.醫(yī)院績(jī)效考核現(xiàn)行制度分析

廣泛深入調(diào)研了多家醫(yī)院現(xiàn)行的績(jī)效考評(píng)機(jī)制，分析其中所存在的普遍性問(wèn)題，明確了現(xiàn)行考核制度的缺陷有如下幾個(gè)方面。

績(jī)效考核公正性不足。諸多醫(yī)院績(jī)效考核所采用的方法，其科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性不足。在考核過(guò)程中，主要由管理者、醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)部門(mén)參與。而與考核工作有直接利益關(guān)系的醫(yī)生和工作人員，則很少能夠參與到考核中。而所采用的績(jī)效考核方法，也大多以主觀臆斷為主，或者采用簡(jiǎn)單的評(píng)估公式計(jì)算得到評(píng)估結(jié)果。諸多醫(yī)院的評(píng)估結(jié)果導(dǎo)致不能夠真正反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際工作量，導(dǎo)致了勞動(dòng)與報(bào)酬不成正比。

考核指標(biāo)不完備。目前大多數(shù)醫(yī)院的績(jī)效考核指標(biāo)，過(guò)多的看重于經(jīng)濟(jì)效益，這就不能全面反應(yīng)實(shí)際情況。例如：小型科室不能創(chuàng)造過(guò)多經(jīng)濟(jì)效益，但其也是臨床科室正常運(yùn)行必不可少的，并且科室醫(yī)生的工作量也很大。片面的采用經(jīng)濟(jì)效益衡量科室的績(jī)效，導(dǎo)致了評(píng)估的公平、公正性不足。不利于醫(yī)院良好的工作作風(fēng)形成，也會(huì)影響到醫(yī)院的整體發(fā)展。并且會(huì)導(dǎo)致勞動(dòng)和報(bào)酬的不一致性，嚴(yán)重挫傷職工積極性。

績(jī)效考核溝通反饋機(jī)制不足?？?jī)效考核工作，關(guān)系到醫(yī)院每一名職工的切身利益。職工具有了解并反饋個(gè)人績(jī)效考核結(jié)果的權(quán)利。但是在實(shí)際的考核過(guò)程中，職工僅具有了解考核結(jié)果的權(quán)利。醫(yī)院不提供考核反饋的渠道，或者忽略職工信息反饋。缺乏信息溝通的績(jī)效考核，不利于醫(yī)院根據(jù)考核結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作中所存在的問(wèn)題，也不利于醫(yī)院管理制度的改進(jìn)和完善。

2.運(yùn)用RBRVS考核的必要性

基于對(duì)醫(yī)院當(dāng)前考核情況的總體分析可知，其績(jī)效考核工作的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)程度不足。而運(yùn)用RBRVS理論實(shí)現(xiàn)醫(yī)院績(jī)效考核，能夠以服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量為核心，并在考慮各科室工作性質(zhì)、工作強(qiáng)度不同的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)全面均衡的綜合評(píng)價(jià)。在傳統(tǒng)的考核模式下，醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員的考核，其工作量很難實(shí)現(xiàn)勞動(dòng)強(qiáng)度、勞動(dòng)時(shí)間的綜合考量。而運(yùn)用RBRVS則可以全方位、多角度實(shí)現(xiàn)工作量的立體考評(píng)。并且在實(shí)際操作過(guò)程中，具有更加便捷的特點(diǎn)。對(duì)于目前大多數(shù)醫(yī)院績(jī)效考核過(guò)程中，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)量大、處理過(guò)程相對(duì)繁瑣的難點(diǎn)，可以得到良好的解決。并且這種績(jī)效考核模式，能夠?qū)崿F(xiàn)基層醫(yī)師參與到考核工作中，提升考核工作的專(zhuān)業(yè)化程度。避免了傳統(tǒng)的考核模式下，由財(cái)務(wù)部門(mén)總體負(fù)責(zé)，其缺乏必要的醫(yī)學(xué)知識(shí)，導(dǎo)致考核結(jié)果與實(shí)際工作脫節(jié)的問(wèn)題發(fā)生。

3.RBRVS理論基本原理

RBRVS是在20世紀(jì)80年代，由哈佛大學(xué)研究團(tuán)隊(duì)所提出。該理論認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)資源的成本構(gòu)成主要包括三個(gè)方面：醫(yī)生的總工作量，包括工作時(shí)長(zhǎng)和工作強(qiáng)度；開(kāi)業(yè)成本，包括處理醫(yī)療事故的責(zé)任等方面；償還醫(yī)師參加專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)成本。RBRVS理論形成了以?xún)r(jià)值作為尺度，來(lái)綜合評(píng)價(jià)對(duì)于醫(yī)師的勞務(wù)費(fèi)用支出。通過(guò)RBRVS理論，扭轉(zhuǎn)了美國(guó)當(dāng)時(shí)對(duì)于醫(yī)師勞務(wù)支出計(jì)算混亂的局面，有效促進(jìn)了各類(lèi)醫(yī)療資源的合理利用。在之后的研究過(guò)程中，研究團(tuán)隊(duì)把RBRVS系統(tǒng)劃分成為四個(gè)部分，包括：相對(duì)價(jià)值、區(qū)域性調(diào)整、換算因子、支付限額等內(nèi)容。系統(tǒng)的核心內(nèi)容為相對(duì)價(jià)值，又細(xì)分成為執(zhí)業(yè)成本、醫(yī)師工作、責(zé)任保險(xiǎn)等內(nèi)容。

4.RBRVS評(píng)估

運(yùn)用RBRVS理論實(shí)現(xiàn)醫(yī)院績(jī)效考核，需要結(jié)合各醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)實(shí)際情況，在規(guī)范化的理論基礎(chǔ)上，構(gòu)建符合本醫(yī)院經(jīng)營(yíng)實(shí)際需求的評(píng)估體系。其主要包括如下幾個(gè)步驟。

創(chuàng)建醫(yī)療評(píng)估項(xiàng)目。按照國(guó)際上通用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目劃分標(biāo)準(zhǔn)，可以把醫(yī)療服務(wù)劃分成7000多種項(xiàng)目。在實(shí)際的評(píng)估過(guò)程中，各醫(yī)院可以根據(jù)自身的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，有重點(diǎn)的選擇評(píng)估項(xiàng)目，忽略掉一些次要的服務(wù)項(xiàng)目。形成符合本醫(yī)院總體評(píng)估目標(biāo)的項(xiàng)目遴選結(jié)果。

同類(lèi)科室內(nèi)部評(píng)估。醫(yī)院的績(jī)效評(píng)估過(guò)程需要醫(yī)師的充分參與，采用同類(lèi)科室的內(nèi)部評(píng)估，調(diào)動(dòng)醫(yī)師的積極性。由專(zhuān)業(yè)人士設(shè)計(jì)對(duì)應(yīng)的評(píng)估調(diào)查表，調(diào)查表的設(shè)計(jì)要滿(mǎn)足全面性的要求。同類(lèi)科室內(nèi)部，需要評(píng)估各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。每一個(gè)項(xiàng)目的評(píng)估，要充分考慮工作強(qiáng)度、工作難度等因素。

匯總修正科室評(píng)估結(jié)果，形成綜合評(píng)估報(bào)告。將所得到的各科室評(píng)估報(bào)告匯總，并聘請(qǐng)RBRVS方面的專(zhuān)家討論評(píng)估報(bào)告。剔除掉各科室報(bào)告中的不合理成分，并根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行修正。最后綜合得到醫(yī)院的評(píng)估報(bào)告。

測(cè)算檢驗(yàn)。在得到綜合的評(píng)估報(bào)告后，根據(jù)評(píng)估結(jié)果的連續(xù)性原則，結(jié)合歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行報(bào)告總體分析。如果不通過(guò)測(cè)算，則需要重新評(píng)估各科室的報(bào)告。評(píng)估報(bào)告的調(diào)整，要以測(cè)算檢驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，實(shí)現(xiàn)有針對(duì)性的合理調(diào)整。通過(guò)多次調(diào)整，最終通過(guò)測(cè)算，形成評(píng)估報(bào)告終稿。

5.評(píng)估注意事項(xiàng)

運(yùn)用RBRVS實(shí)現(xiàn)績(jī)效評(píng)價(jià)，需要在醫(yī)院內(nèi)部構(gòu)建合理的評(píng)價(jià)環(huán)境。通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部的環(huán)境建設(shè)，形成績(jī)效評(píng)估的宏觀和微觀氛圍。其主要包括三個(gè)方面。

考核信息標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一化?？?jī)效考核是為了測(cè)評(píng)醫(yī)師的工作量，要帶到準(zhǔn)確、公正的目標(biāo)，就需要考核信息標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一化。雖然目前尚未實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)項(xiàng)目名稱(chēng)、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的統(tǒng)一，但是在醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)當(dāng)做到信息統(tǒng)一化。從而有效避免由于信息不統(tǒng)一，影響績(jī)效評(píng)價(jià)的公正性。在各個(gè)項(xiàng)目的實(shí)際測(cè)算方面，又分為可測(cè)算的項(xiàng)目（例：縫合、手術(shù)、注射），和不可測(cè)算的項(xiàng)目（例：解讀、判斷、評(píng)價(jià)）。需要根據(jù)不同項(xiàng)目的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)規(guī)范化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于不可測(cè)算的項(xiàng)目，可以由院內(nèi)或者聘請(qǐng)其他醫(yī)院的相關(guān)專(zhuān)家，制定對(duì)于項(xiàng)目的綜合考核標(biāo)準(zhǔn)。

合理確定科室基準(zhǔn)項(xiàng)目。RBRVS理論是以科室為單位進(jìn)行考核，合理確定合適的基準(zhǔn)項(xiàng)目，能夠提升考核的標(biāo)準(zhǔn)化程度。項(xiàng)目基準(zhǔn)需要具備穩(wěn)定性的特征，確定之后便不再輕易調(diào)整。只有被確定進(jìn)入基準(zhǔn)的項(xiàng)目，才能將其納入到考核范疇?？剖一鶞?zhǔn)項(xiàng)目確定過(guò)程中，要進(jìn)行橫向、縱向的多方面比較。在所有科室的項(xiàng)目都達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)化的要求之后，全院考核的項(xiàng)目才能夠形成完備的體系。

內(nèi)部環(huán)境的優(yōu)化。醫(yī)院的決策機(jī)構(gòu)需要全方位構(gòu)建符合考核工作要求的總體氛圍。確保各科室能夠認(rèn)識(shí)到績(jī)效考核工作的重要性，形成對(duì)于考核的全面配合。加強(qiáng)關(guān)于績(jī)效考核工作的多方面宣傳。將績(jī)效考核制度化，自上而下并且形成一種醫(yī)院文化。提升醫(yī)院工作人員對(duì)于考核工作的參與程度，調(diào)動(dòng)相關(guān)部門(mén)的積極性。

6.結(jié)論

文章綜合分析了國(guó)內(nèi)醫(yī)院在績(jī)效考核方面所存在的各種不足之處。介紹了RBRVS理論的基本原理，及其應(yīng)用的必要性。以RBRVS績(jī)效考核理論為依據(jù)，提出了各醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效考核的流程。流程總體分為四個(gè)步驟，各醫(yī)院在總體流程基礎(chǔ)上可以進(jìn)行對(duì)應(yīng)的流程細(xì)化與特色化設(shè)計(jì)。提出了運(yùn)用RBRVS考核過(guò)程中所應(yīng)當(dāng)注意的若干事項(xiàng)。其主要包括三個(gè)方面，通過(guò)外部環(huán)境和內(nèi)部機(jī)制的調(diào)整，確?？?jī)效考核的公正公平。