馬志玲 邵虹 劉麗文

患者男，43歲，主訴間歇性氣短、胸悶一年。一年前勞累、情緒激動后感心悸、氣短、胸悶。無發(fā)熱、頭暈和暈厥。休息后緩解，未予特殊處理，其后癥狀逐漸加重。門診診斷以肥厚型心肌病收入我院。給予麗文術式(經皮穿刺心肌射頻消融術)治療，解除左室流出道梗阻，改善患者的生活質量。

通過本例患者術前、術后常規(guī)心電圖對比(圖1、表1)，發(fā)現(xiàn)心率由術前73次/min，降到術后70次/min，SV1和SV2振幅由術前3.0 mV、 3.7 mV減小到術后2.6 mV、 3.0 mV，SV3的振幅由術前2.2 mV增大到術后的2.6 mV，SV1+RV5振幅之和由術前5.6 mV減小到術后的5.0 mV，QRSV1～V3時限由術前94 ms、108 ms、96 ms減小到術后86 ms、78 ms、86 ms，ST段由術前Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V5、和V6導聯(lián)下移0.05～0.10 mV增加為術后下移≤0.05 mV，T波由術前Ⅰ、aVL、V6導聯(lián)倒置變?yōu)樾g后Ⅰ、aVL導聯(lián)低平、倒置。由此可見麗文術式在常規(guī)心電圖中可以明顯降低間隔部位S波的電壓及縮短QRS波時限。通過術前、術后負荷超聲心動圖(圖2～圖6、

表1 術前、術后常規(guī)心電圖對比

表2)對比發(fā)現(xiàn)，患者的左室流出道血流最大峰值(Vmax)靜止期由術前的574/131(cm/s)，降低到術后328/43(cm/s)，運動階段(1～4)及恢復期(1、 3、 6、 8 min)左室流出道血流最大峰值(Vmax)術后也相應地降低。收縮壓/舒張壓在靜止期術前、術后變化不大，但是運動階段(1～4)及恢復期(1、 3、 6、 8 min)術前較術后有明顯的降低。心率術前、術后靜止期、運動階段(1～4)及恢復期(1、 3、 6、 8 min)變化不大。運動負荷當量術前較術后明顯增加。阻力瓦數(shù)術前、術后沒有變化。踏車速度術前較術后有所增加。Ⅰ～Ⅲ、aVL、aVF、V4～V6導聯(lián)ST段下移情況，靜止期、運動階段(1～4)、恢復期(1、 3、 6、 8 min)術前較術后ST段明顯抬高。T波由術前多個導聯(lián)的低平、倒置變?yōu)橹绷?。由此可見，從負荷超聲心動圖上可以準確觀察到麗文術式能夠明顯減小患者運動過程中、運動后左室流出道壓差，降低患者的心率、血壓，增加患者的運動耐量及改善患者心電圖ST段下移幅度及T波倒置情況。

圖1術前、術后常規(guī)心電圖

圖2 術前靜止期、術后靜止期超聲負荷心動圖對比

圖3 術前恢復期1 min、術后恢復期1 min負荷超聲心動圖對比

圖4 術前恢復期3 min、術后恢復期3 min負荷超聲心動圖對比

圖5 術前恢復期6 min、術后恢復期6 min負荷超聲心動圖對比

圖6術前恢復期8min、術后恢復期8min負荷超聲心動圖對比

表2 術前負荷超聲心動圖參數(shù)

表2續(xù)

表3 術后負荷超聲心動圖參數(shù)

討論肥厚型心肌病目前通過體表心電圖和超聲心動圖等無創(chuàng)檢查手段明確診斷已經不難[1]。麗文術式治療肥厚型心肌病是2016年由西京醫(yī)院超聲醫(yī)學科劉麗文教授團隊在國際上首次提出的一種肥厚心肌射頻滅活減容新技術[2]。麗文術式治療肥厚型心肌病原理：在超聲引導下經皮、經心包穿刺進針，行至室間隔射頻消融治療的新技術。利用射頻的局部熱效應，在短時間內使針型輻射器周圍的組織溫度升高，致使組織細胞蛋白質發(fā)生凝固性壞死，同時可使心肌內冠脈間隔支發(fā)生凝固，形成壞死反應帶，阻斷肥大心肌組織血供。治療采用超聲影像實時引導，對肥厚室間隔進行精準靶向定位，將針型射頻輻射器經皮穿刺精準置入室間隔預定位置，在超聲影像實時360°全方位監(jiān)控下進行消融治療。該術式的優(yōu)點是避開了心臟正常的傳導通路(正常的左右束支在心腔的內側表面移行)，采用在體表超聲心動圖引導下，經右室心尖部進針(該區(qū)域心肌非常薄、血管分布稀疏)，到達心肌肥厚部位，連接射頻機，給予一定功率的能量，實現(xiàn)對肥厚心肌及支配心肌的血管進行熱消融，最終解除左室間隔肥厚，改善左室流出道壓差，達到治愈肥厚型心肌病的目的。

麗文術式治療肥厚型心肌病，對肥厚型心肌病肥厚部位有一定的選擇性。左室流出道梗阻的形態(tài)學測量、運動狀態(tài)下SAM征的出現(xiàn)和壓差大小的判斷對患者預后都至關重要。然而這一切都需要在運動負荷狀態(tài)下通過超聲進行測定。肥厚型梗阻性心肌病被明確列為平板運動試驗的絕對禁忌證[3]，因此，許多大型醫(yī)院都不敢輕易開展此試驗。負荷超聲心動圖試驗是在踏車運動試驗的基礎上加入超聲心動圖、動態(tài)血壓等，通過在運動狀態(tài)下，觀察患者心臟的室壁運動時間、心電圖的變化和血壓的變化，來對患者整個心臟的形態(tài)學、功能學、電學進行綜合評估。相對于平板運動試驗患者的被動過程，踏車運動試驗更依賴于患者的主觀能動性，運動的負荷量相對平板運動試驗運動量小，安全性相對較高。心電圖和超聲心動圖兩種評價方式的聯(lián)合大大增加了患者的安全性： 我們通過觀察患者運動過程中心電圖的變化可以及時發(fā)現(xiàn)患者在運動負荷狀態(tài)下的心律失常，并有效監(jiān)測運動后流出道梗阻對患者血壓、心率、心電圖的影響； 通過超聲心動圖可以評估患者室壁運動的協(xié)調性、SAM征、監(jiān)測流出道壓差的大小。

通過本例患者在術前、術后常規(guī)心電圖及負荷超聲心動圖的多參數(shù)評價，可以看出麗文術式可以明確改善肥厚型心肌病患者流出道梗阻，減小患者流出道壓差。通過術前、術后患者心電圖對比發(fā)現(xiàn)，麗文術式能明顯改善患者心肌供血，使患者心電圖ST段發(fā)生明顯變化。因此，負荷超聲心動圖是一種相對安全的肥厚型心肌病評價方法，值得臨床大力推廣。