朱春瑜 林春藝 葉子聰 鄭桂安 林珊嬰 翁蘭

順向型房室折返性心動過速(atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT)和房室結折返性心動過速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)是陣發(fā)性室上性心動過速(室上速)中最常見的兩種類型。在陣發(fā)性室上速腔內電生理檢查及射頻消融術中經常需要鑒別AVRT和AVNRT，以明確陣發(fā)性室上速的機制，為制定射頻消融策略提供依據。目前，二者的鑒別診斷有多種方法和指標，如室房間期[1]、心室起搏與心動過速希氏束(His)-心房間期差值(δHA)[2]、心室拖帶所需的起搏次數[3]、心室是否融合拖帶[4-7]、心室不同部位起搏[8-9]、心室拖帶His束旁電極室房電圖關系[10]、校正回歸間期[11-12]等。盡管上述方法大多能夠鑒別AVRT和AVNRT，但有些受手術室條件、手術材料欠缺(如His束電極)等因素的限制；有些操作煩瑣，需要His束電極的穩(wěn)定記錄、高右房電極記錄，術中更換不同的起搏部位，或拖帶后房室結延遲的校正[11-12]。而心室拖帶后刺激-心房間期(SA間期)與心動過速心室-心房間期(VA間期)差值(SA-VA間期)是一種簡便有效的鑒別方法[13]，不需要His束電極的穩(wěn)定記錄。考慮到我國患者就醫(yī)負擔重的國情，近年來醫(yī)改要求降低手術耗材費用(尤其在基層醫(yī)院)，并要求減少手術時間和對患者的有創(chuàng)操作，本研究設計中減少高右房、His束電極放置，探討右心室基底部拖帶中應用SA-VA間期鑒別隱匿性房室旁道介導的AVRT和AVNRT的有效性，并將該方法與回歸間期及校正回歸間期方法進行比較。

1 資料與方法

1.1 患者臨床特征

2016年4月至2017年8月，本研究共入選76例室上速且參加電生理檢查研究且行射頻消融術的患者。入選標準：① 反復發(fā)作的窄QRS波心動過速(QRS間期<120 ms)，而竇性心律時沒有預激表現；② 穩(wěn)定誘發(fā)持續(xù)的窄QRS波心動過速，且RR間期規(guī)則，波動幅度≤30 ms。排除標準：① 房性心動過速患者；② 曾做過射頻消融術者。對入選患者進行右室基底段心室拖帶，其中，9例拖帶失??；其余67例納入本研究，其中，男26例、女41例，年齡16～72歲，均無明顯的結構性心臟病。

1.2 電生理研究

取得患者的知情同意后，在患者局部麻醉情況下進行電生理檢查。術前停用抗心律失常藥物至少5個半衰期以上。將一根冠狀竇標測十級電極導管(美國強生)通過左鎖骨下靜脈(除了有1例患者右位心，通過右鎖骨下靜脈)或頸內靜脈送入冠狀竇靜脈，另將一根右室標測四級電極導管(美國強生)通過右股靜脈送入右室心尖部，初步完成心室S1S1和S1S2刺激，之后逐漸后撤至右室四級近端出現小A大V(多數可記錄到His束電位)，即右室基底段位置。記錄體表心電圖以及冠狀竇和右室心腔內電圖，保存于多導電生理儀(西門子AXIOM Sensis)的記錄系統(tǒng)中，雙極腔內電圖過濾頻率在30～500 kHz，走速100 mm/s或200 mm/s。雙級起搏從右室四級導管遠端,以2倍起搏閾值的電壓輸出起搏。除3例為典型的雙徑路并誘發(fā)出臨床上未曾記錄到的房性心動過速外，其他心動過速均僅有一種機制，并被成功消融。

不典型AVNRT的診斷標準： ① 竇性心律時心房期外刺激AH或AV間期存在一次或多次跳躍性傳導，誘發(fā)或靜滴異丙腎上腺素情況下誘發(fā)出現窄QRS波心動過速，或是心房起搏刺激時PR間期長于起搏周長；② 心動過速時冠狀竇電極VA間期>70 ms，同時冠狀竇電極竇口逆?zhèn)鰽波最為提前；③ 慢徑改良消融成功后，反復以術前條件無法再誘發(fā)出心動過速。AVRT是按傳統(tǒng)的AVRT診斷標準進行診斷及定位[14]，同時按其標準標測后成功消融。

在右室基底段以短于心動過速周長10～40 ms的起搏周長進行拖帶，若失敗，予靜滴異丙腎上腺素(1 μg/min)至竇性心率上升至100～120次/min后再行誘發(fā)拖帶。拖帶成功的標志為心房周長加速至起搏周長的同時心房順序不變，并且拖帶停止后心動過速仍然持續(xù)。測量指標包括原心動過速周長(TCL)、心動過速時AH或AV間期、冠狀竇電極VA間期、SA間期、起搏后間期(PPI)、起搏后AH 或AV間期、回歸間期(PPI-TCL)以及校正回歸間期等。各指標的具體測量方法見表1和圖1。

表1 實驗指標的測量方法Tab.1 The measurement methods of ECG indexes

HISp： 心室四級導管近端電位；CS： 冠狀竇十級電位近端至遠端各組電極對； RV12：心室四級導管遠端電位圖1 不同機制陣發(fā)性室上性心動過速患者的心室拖帶及SA-VA間期測量Fig.1 The ventricular entrainment and measurement of SA-VA interval of the patients with paroxysmal supraventricular tachycardia caused by various mechanisms

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 臨床和電生理特征

2.1.1 患者臨床特征 在入選的67例患者中，男女分別占39%和61%。AVNRT患者中，女性占比顯著高于男性(70.8%vs.36.8%，P<0.01)，不典型AVNRT患者(54±21)歲，典型AVNRT患者(38±11)歲，AVRT患者(33±15)歲，且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經最終電生理檢查確認，隱匿性旁道介導的AVRT共19例(AVRT組)，其中3例為雙隱匿性旁道；13例游離壁旁道，包括1例右側前游離壁旁道；6例間隔旁道。此外，共有48例AVNRT患者(AVNRT組)，其中，典型的AVNRT 35例(典型AVNRT組)；不典型的AVNRT 13例(不典型AVNRT組)，包括慢慢雙徑7例和快慢雙徑6例，其中1例快慢雙徑存在兩種不同形式(快慢和典型雙徑)。

2.1.2AVNRT組與AVRT組電生理參數比較AVNRT組與AVRT組平均周長相近，且差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；AVNRT組起搏后間期比AVRT組長[(518±59) msvs.(435±63)ms，P<0.001]；典型AVNRT組的SA間期和VA間期短于不典型AVNRT組和游離壁旁道介導AVRT組；AVNRT組的回歸間期、校正回歸間期和SA-VA間期均顯著長于AVRT組，分別為(164±39)msvs.(88±30)ms、(143±40)msvs.(67±28)ms和(130±35)msvs.(51±24)ms(P均<0.001)。

2.1.3不典型AVNRT組與AVRT組電生理參數比較 不典型AVNRT組的SA間期明顯長于AVRT組[(295±73)msvs.(166±31)ms，P<0.001]，而VA間期比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)； 不典型AVNRT組的回歸間期、校正回歸間期和SA-VA間期均明顯長于AVRT組，分別為(184±41)msvs.(88±30)ms、(176±40)msvs.(67±28)ms和(162±35)msvs.(51±24)ms(P均<0.001)。其余各組的臨床特征和主要電生理參數值見表2。

表2AVNRT組和AVRT組患者的臨床特征和電生理參數比較Tab.2Comparison of clinical characteristics and electrophysiological parameter values between AVNRT and AVRT groups

2.2 不同機制室上速診斷的甄別值

2.2.1 鑒別AVNRT和AVRT的最佳甄別值ROC曲線分析表明，對于AVNRT和AVRT的鑒別，校正回歸間期>95 ms是最佳甄別值，其敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別達到90%、90%、96%和78%；SA-VA間期>70 ms是最佳甄別值，其敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為94%、84%、94%和85%；回歸間期>120 ms是最佳甄別值，其敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別達92%、79%、92%和80%(見表3和圖2)。SA-VA間期與回歸間期、校正回歸間期的ROC曲線下面積比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.2.2鑒別不典型AVNRT和AVRT的最佳甄別值鑒別不典型AVNRT和AVRT(包括間隔和游離壁旁道介導)時，將SA-VA間期>80 ms作為甄別值時，其敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別達100%、95%、93%和100%；校正回歸間期>100 ms是最佳甄別值，其敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別達99%、95%、91%和99%?；貧w間期>130 ms是最佳甄別值，其敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別達90%、97%、94%和95%。上述三種指標鑒別不典型AVNRT和AVRT(包括間隔和游離壁旁道介導)的敏感性、特異性均較高。如果僅鑒別間隔旁道介導的AVRT和不典型AVNRT，將SA-VA間期≤50 ms、校正回歸間期<70 ms和回歸周期≤80 ms作為最佳甄別值的敏感性及特異性更高，均可達到100%。見表3。

表3 不同機制陣發(fā)性室上性心動過速診斷甄別值的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值比較Tab.3 Comparison of the sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of the screening value in differentiating between paroxysmal supraventricular tachycardias for various mechanisms

*:P值均<0.0001

2.2.3 鑒別間隔和游離壁旁道介導AVRT的最佳甄別值 SA-VA間期≤45 ms、校正回歸間期≤55 ms 和回歸間期≤80 ms鑒別間隔和游離壁旁道介導AVRT的特異性分別為85%、87%和69%，敏感性分別為83%、83%和89%，陽性預測值分別為72%、75%和57%，陰性預測值分別為92%、92%和93%。三者的ROC曲線下面積比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3和圖2～圖4。

A：上實線為120 ms，是回歸間期(PPI-TCL)鑒別AVNRT和AVRT(由間隔或游離壁旁道介導)的最佳甄別值；下實線為80 ms，是PPI-TCL鑒別間隔和游離壁旁道介導AVRT的最佳甄別值。B：上實線為95 ms，是校正回歸間期鑒別AVNRT和AVRT(由間隔或游離壁旁道介導)的最佳甄別值；下實線為55 ms，是校正回歸間期鑒別間隔和游離壁旁道介導AVRT的最佳甄別值。C：上實線為70 ms，是SA-VA間期鑒別AVNRT和AVRT(由間隔或游離壁旁道介導)的最佳甄別值；下實線為45 ms，是SA-VA間期鑒別間隔和游離壁旁道介導AVRT的最佳甄別值

圖2AVNRT組、間隔及游離壁旁道AVRT組的回歸間期、校正回歸間期和SA-VA間期散點圖

Fig.2Thescatterplotofregressioncycle,correctedregressioncycleandSA-VAintervalintheAVNRTgroup,andseptalandfree-wallaccessorypathwaymediatedAVRTgroups

上實線為80 ms，是SA-VA間期鑒別不典型AVNRT和AVRT(由間隔或游離壁旁道介導)的最佳甄別值；下實線為45 ms，是SA-VA間期鑒別間隔和游離壁旁道介導AVRT的最佳甄別值

圖3不典型AVNRT組、間隔及游離壁旁道AVRT組SA-VA間期散點圖

Fig.3ThescatterplotofSA-VAintervalintheatypi-calAVNRTgroup,andseptalandfree-wallaccessorypathwaymediatedAVRTgroups

AUC：ROC曲線下面積；PPI-TCL: 回歸間期

45、55、80分別為SA-VA間期、校正回歸間期和回歸間期鑒別的最佳甄別值

圖4利用SA-VA間期、校正回歸間期和回歸間期鑒別間隔與游離壁旁道AVRT組的ROC曲線圖

Fig.4TheROCdiagramofdifferentiatingbetweenseptalandfree-wallaccessorypathwaymediatedAVRTgroupsusingSA-VAinterval,correctedregressioncycleandregressioncycle

3 討論

各種不同的電生理參數都可用于鑒別AVRT和AVNRT，如早年Benditt等[1]提出以心動過速VA間期70 ms作為分界線，簡單區(qū)分游離壁旁道介導的AVRT和典型AVNRT(這二者分別是AVRT和AVNRT中最常見的類型)，但該方法對隱匿性間隔旁道介導AVRT和不典型AVNRT的鑒別仍存在困難。當心室拖帶心動過速呈顯性融合拖帶時，可診斷旁道介導AVRT[7, 15]，但是顯性融合拖帶的窗口期較窄，使假陰性反應增多。利用心室拖帶校正回歸間期差值可以很好地鑒別AVNRT和AVRT，但是二者在邊界值上仍會有相當部分的重疊[11]，特別是在左側旁道介導的AVRT中更明顯，同時心動過速自發(fā)振蕩影響了鑒別的準確性，加之需要校正房室結的延長，測量較為煩瑣。其他方法則要求清楚、穩(wěn)定地標記出His束電位[1, 10, 16-17]，這要用到標準的His束標測電極，勢必增加手術費用。

在右室心尖部拖帶時，SA-VA間期也是一種能很好地鑒別不典型AVNRT和間隔旁道介導AVRT的電生理參數[18]。心室不是AVRNT折返環(huán)的一部分，從心室刺激到折返環(huán)有一定距離；而在旁道介導的AVRT中，心室是折返環(huán)重要的一部分，因此從心室刺激到出現逆?zhèn)鰽波(SA)的間期更短，拖帶AVRT較AVNRT更接近心動過速的VA間期；加之不典型AVNRT長的逆?zhèn)鲝铰窞槁龔剑苟叩腟A-VA間期差值更大。本研究結果顯示，不典型AVNRT與旁道介導AVRT的SA-VA間期分別為(162±35)ms和(51±24)ms。由于SA間期僅與逆向傳導路徑相關，而起搏后間期與起搏點到折返環(huán)前向、逆向傳導路徑均相關，因此，遠離間隔的游離壁旁道心室拖帶的起搏后間期延長，導致鑒別旁道介導AVRT與不典型AVNRT的準確性降低，如有研究統(tǒng)計少數左側游離壁旁道介導AVRT的校正回歸間期可>110 ms[11]。另外，右室心尖部離室間隔仍有一定距離，這部分病例可能造成SA-VA間期邊界值的重疊。由此可見，相對于心尖部心室拖帶，本研究在右室基底段心室拖帶進一步縮短了這一物理距離，盡量避免了游離壁旁道介導AVRT與不典型AVNRT的重疊，基底段心室拖帶SA-VA間期≤80 ms指標起到很好的鑒別作用，敏感性、特異性分別可達100%和95%。本方法中這二者邊界值仍有一小部分重疊，但是根據逆?zhèn)鰽波順序，容易對側游離壁與不典型AVNRT進行鑒別。臨床上需要仔細鑒別的多是旁道介導AVRT和不典型AVNRT，在基底段心室拖帶時，以SA-VA間期≤50 ms鑒別的敏感性、特異性均可達100%，還省去了校正回歸間期需測量δAH的煩瑣。這就是基底段心室拖帶時使用SA-VA間期鑒別二者的優(yōu)勢所在。見表3和圖3、圖4。

采用SA-VA間期鑒別方法僅需兩根標測導管——一根心室起搏導管、一根冠狀竇電極導管，而無須His束電極標測或校正房室結延長，可以簡便、快速、經濟地鑒別長RP間期的室上速。另外，由于心動過速周長可能自發(fā)振蕩或在心室進行拖帶后產生變化，因此利用回歸間期或校正后回歸間期方法測量會產生誤差；而SA-VA間期方法僅涉及逆向傳導，不受其影響，這也是后者的一大優(yōu)勢。

在間隔和游離壁旁道介導AVRT的鑒別中，基底段心室拖帶后SA-VA間期診斷的敏感性、特異性也較高(分別為83%和85%)。除了唯一一例右側前壁三尖瓣12點鐘位置隱匿性旁道需要消融電極再次精確確認，逆?zhèn)鰽波順序同樣有助于鑒別大多數病例。

本研究中未包括緩慢遞減傳導型旁道、房速的病例，SA-VA間期方法不能應用于對這類病例的鑒別。采用本方法時，需注意導管后撤至間隔基底部時，其貼靠較心尖部差，拖帶時需提高電壓，且該部位離瓣環(huán)較近，如同時房室起搏，切勿誤判為拖帶成功。由于本研究中病例數不多，且間隔旁道AVRT例數較少，因此研究結果可能存在統(tǒng)計誤差，這些是本研究存在的不足之處，有待今后加大樣本量，繼續(xù)深入研究。