戚本玲

高脂血癥是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素之一。研究證實(shí)，LDL-C每降低1 mmol／L，糖尿病患者主要心血管事件降低21%。LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）目前仍然是抗動(dòng)脈粥樣硬化的靶標(biāo)。

經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，他汀及非他汀類降脂藥物應(yīng)用人群有了明顯的增加，但是，部分因?yàn)榧易逍愿咧Y或他汀不耐受性，使得血脂使用率、控制率和達(dá)標(biāo)率還有非常大的提升空間。

PCSK9是一種主要由肝臟分泌的絲氨酸前蛋白轉(zhuǎn)化酶［1］，具有調(diào)控肝臟 LDL受體（LDLR）的作用。主要在肝細(xì)胞、回腸和結(jié)腸上皮細(xì)胞、腎間質(zhì)細(xì)胞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中表達(dá)［2］。

正常情況下，LDL顆粒通過(guò)結(jié)合LDLR，并被肝細(xì)胞內(nèi)化從血漿中清除［1～3］。再循環(huán)的LDLR繼續(xù)清除血漿LDL，而PCSK9一旦與LDLR結(jié)合，LDLR就被降解［3～5］。2003年，在法國(guó)，發(fā)現(xiàn)家族性高膽固醇血癥中，兩個(gè)PCSK9功能獲得性基因突變，可以導(dǎo)致肝細(xì)胞表面的 LDLR減少，并伴隨著血漿 LDL升高［4，6］。同樣，PCSK9功能缺失性突變，導(dǎo)致終身性的低LDL-C水平，從而，降低了心血管事件風(fēng)險(xiǎn)［7～9］。

正因?yàn)镻CSK9的基因?qū)W發(fā)現(xiàn)，推動(dòng)了PCSK9抗體的研究進(jìn)展［4，10，11］。2007年報(bào)告了 PCSK9晶體的合成，2010年P(guān)CSK9抗體進(jìn)入人體試驗(yàn)，2015年第一個(gè)PCSK9抗體依洛尤單抗獲得批準(zhǔn)，2017年完成了依洛尤單抗心血管結(jié)局試驗(yàn)［12］。

依洛尤單抗與PCSK9結(jié)合，阻止PCSK9與LDLR結(jié)合，減少了對(duì)LDLR的降解，使得LDLR可循環(huán)到肝細(xì)胞表面以清除更多的血漿LDL。單劑量依洛尤單抗可快速抑制PCSK9和LDL-C水平。在健康受試者和患有肝損傷的受試者中，依洛尤單抗降低LDLC程度無(wú)顯著差異［13］。在健康受試者和患有腎損傷的受試者之間，依洛尤單抗抑制PCSK9的程度和時(shí)間是相似的［14］。依洛尤單抗在腎功能損傷患者中的安全性，報(bào)告的不良事件很少；大多數(shù)人的嚴(yán)重程度為輕度至中度。

依洛尤單抗起效快速，作用時(shí)間長(zhǎng)?；谄渌幋鷦?dòng)力學(xué)特點(diǎn)，依洛尤單抗140 mg，每2周1次或420 mg，每月1次給藥均為最佳劑量 。

在FOURIER研究中，評(píng)估了依洛尤單抗在高風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者中的療效和安全性。入選27名患者，年齡在40歲-85歲，有ASCVD病史（心肌梗死、卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化）。研究結(jié)果顯示：依洛尤單抗平均降低LDL-C至30mg／dl，同時(shí)，心血管死亡、心肌梗死、卒中、不穩(wěn)定心絞痛住院、冠脈血運(yùn)重建等主要終點(diǎn)事件顯著降低，并且，不良事件發(fā)生率，依洛尤單抗與安慰劑相當(dāng)［15］。

GLAGOV研究評(píng)價(jià)了依洛尤單抗對(duì)斑塊的逆轉(zhuǎn)作用。從研究結(jié)果來(lái)看：依洛尤單抗組LDL-C平均低至36.6 mg／dL，使更多患者發(fā)生斑塊逆轉(zhuǎn)。GLAGOV亞組分析：依洛尤單抗通過(guò)對(duì) Apo-A1、HDL、ABCA1／G1等的協(xié)同作用，使膽固醇從動(dòng)脈壁的流入減少和流出增加，實(shí)現(xiàn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化，從而有助于斑塊逆轉(zhuǎn)［16］。

人們擔(dān)心大幅降低LDL-C水平會(huì)對(duì)認(rèn)知功能有不良影響。為了回答這個(gè)問(wèn)題，在EBBINGHAUS研究中，通過(guò)使用FOURIER研究數(shù)據(jù)，評(píng)估依洛尤單抗對(duì)認(rèn)知功能的影響。FOURIER研究中，1204例基線無(wú)認(rèn)知功能障礙的患者，分別在基線、24周、1年和研究結(jié)束時(shí)，采用劍橋自動(dòng)化成套心理測(cè)試對(duì)認(rèn)知功能進(jìn)行了測(cè)試，中位隨訪了19個(gè)月。EBBINGHAUS研究結(jié)果提示：依洛尤單抗與安慰劑一樣，均未對(duì)患者的認(rèn)知功能造成影響［17］。

PCSK9抑制劑的安全性和耐受性同樣受到關(guān)注。因此，OSLER-1研究對(duì)PCSK9抑制劑，進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)5年的良好安全性和耐受性的研究，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：依洛尤單抗治療5年，LDL-C降幅維持56%，治療期間未產(chǎn)生中和性抗體。OLSER-1研究第1年的時(shí)候，4例患者檢測(cè)出結(jié)合抗藥物抗體，但在隨后的4年開放標(biāo)簽的試驗(yàn)中，沒有患者檢測(cè)出抗藥物抗體，在整個(gè)OSLER-1研究過(guò)程中沒有出現(xiàn)中和性抗體。

正是基于PCSK9抑制劑的作用機(jī)制、藥理特點(diǎn)及充分的循證證據(jù)，2018年AHA／ACC膽固醇管理指南推薦：對(duì)于嚴(yán)重原發(fā)性高膽固醇血癥患者的推薦：30～75歲雜合子家族性高膽固醇血癥患者，經(jīng)最大耐受劑量他汀與依折麥布治療后，LDL-C仍然≥100 mg／dL（2.6 mmol／L），可以考慮加用 PCSK9抑制劑；40～75歲、基線 LDL-C≥220 mg／dL，經(jīng)最大耐受劑量他汀與依折麥布治療后，LDL-C≥130 mg／dL可以考慮加用PCSK9抑制劑；同時(shí)推薦“極高風(fēng)險(xiǎn)的ASCVD患者可考慮加用PCSK9抑制劑［18］。

隨著PCSK9抑制劑循證證據(jù)的增加，PCSK9抑制劑在指南中的地位有明顯上升，多個(gè)指南均推薦PCSK9抑制劑用于家族性高膽固醇血癥及ASCVD的治療。PCSK9抑制劑將是一個(gè)會(huì)給患者帶來(lái)獲益，并有一定應(yīng)用前景的新型降脂藥。