張 莉 李晶華 馬天嬌 張瑞潔 張 倩

吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,長春,130021

患者參與是指患者積極主動地參與到疾病的診療過程中，主要包括信息共享、人際互動以及參與決策過程等行為[1]。患者積極主動的參與就診過程，深刻地闡釋了“以患者為中心”的理念，對實現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的和諧具有重要意義[2]。國內(nèi)外學(xué)者對綜合醫(yī)院的患者參與進行了大量的研究，但對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)患者參與就診過程的研究并不多見。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的大多是慢性病患者，需要為他們提供個性化的服務(wù)，也需要他們更多的參與和支持。本文分析患者參與就診過程的作用，探討參與的途徑，為我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展患者參與，促進醫(yī)患共同決策提供參考。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中患者參與就診過程的意義

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提倡為患者提供個性化的診療方案。因此，調(diào)動患者的積極性讓其參與和本人有關(guān)的健康決策，與醫(yī)生共同制定合適的個體化診療方案，對于營造良好的社區(qū)醫(yī)療環(huán)境中具有重要的意義。

1.1 保障患者的自主權(quán)

患者在接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程中應(yīng)擁有自主決定的權(quán)利。隨著患者主動性的提高，了解和選擇治療的愿望增強，自主權(quán)在臨床中日益受到重視和尊重。在醫(yī)患共同決策模式中，醫(yī)務(wù)人員會清楚地告知各種診療方案，患者根據(jù)自己的實際情況選擇，保障在醫(yī)療服務(wù)過程中的自主權(quán)?；颊邊⑴c就診過程，促進了醫(yī)患關(guān)系的和諧，打破了醫(yī)務(wù)人員對治療決策的絕對權(quán)威，使患者的權(quán)利獲得認(rèn)可[3]。

1.2 增強患者的就診體驗

患者是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中最直接的利益相關(guān)者，參與就診可以增強對服務(wù)過程和結(jié)果的控制感，降低風(fēng)險，提高對服務(wù)質(zhì)量和價值的感知。通過與醫(yī)務(wù)人員的交流互動，可以獲得自我的滿足，提高對服務(wù)的滿意度[4]。積極主動地參與就診過程還可以讓患者的自我價值和情感獲得滿足，增強就診體驗。

1.3 有助于形成個性化的診療方案

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對象大多是慢性病患者，常會面臨多種治療方案，需要制定有針對性的個性化診療方案?；颊叩姆e極參與，可以向醫(yī)生提供詳盡的病史，及時反饋病情，有助于醫(yī)生做出正確診斷，通過醫(yī)患共同討論，選擇最佳個性化的診療方案，提高療效。

1.4 降低醫(yī)療費用

患者由于缺乏醫(yī)療知識，常不能正確地理解治療方案，不能正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)患之間的溝通不暢，患者隨意減藥、停藥，容易使疾病治療不徹底或惡化，延長治療時間，增加醫(yī)療費用的支出?；颊叻e極主動地參與，醫(yī)患充分溝通，共同探討如何應(yīng)對疾病治療中出現(xiàn)的問題，提高遵醫(yī)率和增強療效，也可大大降低醫(yī)療費用。

1.5 促進醫(yī)患關(guān)系的和諧

醫(yī)患關(guān)系緊張和醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生與醫(yī)患之間在知情決策權(quán)的認(rèn)知差異有很大的關(guān)系。現(xiàn)代社會信息技術(shù)發(fā)達(dá)，患者的主動意識增強，常會質(zhì)疑社區(qū)醫(yī)生的技術(shù)水平。如果患者能夠充分地參與，醫(yī)患之間及時交流，醫(yī)生根據(jù)專業(yè)知識引導(dǎo)患者做出理性的選擇，對治療效果的期望回歸理性，可降低患者因信息不對稱所引起的不滿，在一定程度上緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。

1.6 有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展

政府為了促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，頒布了許多惠民政策，但大多數(shù)居民并不認(rèn)可衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展緩慢?；颊邊⑴c醫(yī)療服務(wù)的體會常會影響向他人推薦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和繼續(xù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診[5]?；颊哂行У膮⑴c，還可使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)留得住患者和增強口碑效應(yīng)，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

2 患者參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)就診過程的現(xiàn)狀研究

2.1 慢病患者參與的積極性不高

國內(nèi)對患者參與的研究大多集中在綜合性醫(yī)院，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢性病患者參與的研究不多，如上海市某社區(qū)高血壓防治的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，僅有3.91%的高血壓患者參與了社區(qū)開展的高血壓防治活動[6]。對糖尿病患者參與社區(qū)自我管理小組活動的依從性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有46.4%的患者未完成全部6次的社區(qū)自我管理小組活動[7]。深圳寶安區(qū)高血壓和糖尿病患者參加社康中心隨訪管理的比例分別只有31.5%和39.0%[8]。可見，大部分的慢性病患者都沒有主動地參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的就診過程。如何提高患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的參與程度是需認(rèn)真考慮的問題。

2.2 患者參與就診過程缺乏支持環(huán)境

許多發(fā)達(dá)國家為了保障患者積極主動地參與就診過程，頒布了許多相關(guān)的政策。如加拿大為了促進糖尿病患者充分地參與就診過程，體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念，制定了患者參與策略。服務(wù)機構(gòu)、患者及研究學(xué)者組成團隊，從最初的危險因素識別，疾病診斷到最終的診療決策，他們互相尊重對方的知識及偏好。這個策略為加拿大患者充分參與就診過程提供了極大的支持。我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)倡導(dǎo)“以患者為中心”的理念，為患者制定個性化服務(wù)，但目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中仍以告知型決策模式為主，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)患共同決策的服務(wù)理念，患者不能充分地參與就診過程。此外，我國大部分地區(qū)缺乏患者參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策及制度，患者的參與缺乏政策支持。

3 患者參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建議

3.1 提高患者參與意識

患者積極參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)就診過程，是患者從傳統(tǒng)“接受者”向“合作者”角色的轉(zhuǎn)變，患者的態(tài)度及認(rèn)知對其參與意愿和參與行為都有重要的影響[9]。社區(qū)醫(yī)生在提供服務(wù)的過程中要向患者傳遞信息，不僅需要配合醫(yī)生的工作，還要積極主動地參與就診過程，醫(yī)方只有全面了解病情，才能為其制定針對性的診療方案。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也要創(chuàng)造患者積極參與就診過程的條件，通過健康教育、醫(yī)生告知、引導(dǎo)等方式，幫助患者掌握相關(guān)的知識和技能，提高患者參與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)就診過程的意識。

3.2 為患者參與創(chuàng)造條件

為了提高患者參與的積極性和創(chuàng)造良好的條件，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可以通過提高社會化程度，擴大患者信息搜索的渠道，增加信息提供，提高患者就診過程的參與度。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)可以通過微信等新媒體進行疾病知識、個性化服務(wù)等相關(guān)信息的推送，使患者便捷、有效地搜集到自己感興趣的信息，及時了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的新動態(tài)，為患者參與就診過程提供方便。

3.3 滿足不同患者參與的需求

不同的慢性病患者存在年齡及文化程度等方面的差異。年輕、學(xué)歷較高的患者在就診過程中容易與醫(yī)護人員互動和向醫(yī)護人員提出質(zhì)疑、尋求解釋。而學(xué)歷較低或年老患者，傾向于被動就診，很少主動參與就診過程。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在進行患者參與管理時，應(yīng)根據(jù)不同對象的實際情況采取不同的參與方式。對不同病情、不同文化教育程度的患者應(yīng)有所差異，以滿足不同患者的參與需求。

3.4 為患者參與提供政策支持

要實現(xiàn)提高患者積極主動參與就診過程的目的，僅僅提高患者和醫(yī)務(wù)人員的意識還不夠，需要相關(guān)規(guī)章制度的保障，讓患者參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有章可循。我國雖然頒布了家庭醫(yī)生簽約等政策，但要實現(xiàn)患者的主動參與，需要制定相關(guān)的規(guī)章制度，明確規(guī)定參與渠道、參與內(nèi)容以及參與方式。建立患者參與的反饋評價體系，重視患者意見的表達(dá)，增強患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的理解，為患者參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)就診提供政策支持。