陳 甜 程 楊 程 菱

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院皮膚科，武漢，430014

濕疹也稱特應(yīng)性皮炎，是多發(fā)于兒童和成人的常見(jiàn)慢性復(fù)發(fā)性皮膚疾病[1]，成人濕疹患病率超過(guò)10%，且全球患病率呈逐年上升趨勢(shì)[2]。隨著“生理—心理—社會(huì)”新的醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，醫(yī)學(xué)也需更加關(guān)注疾病給患者心理和生活質(zhì)量帶來(lái)的影響[3-4]。目前臨床中缺少評(píng)估合適量表應(yīng)用于臨床患者的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，嚴(yán)重限制了關(guān)于臨床濕疹評(píng)估方法的循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。本研究旨在根據(jù)HOME評(píng)價(jià)體系對(duì)所有濕疹患者生活質(zhì)量相關(guān)評(píng)估工具進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析，以期為評(píng)估濕疹患者生活質(zhì)量推薦合適的評(píng)估工具[6-7]。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)Pubmed、Embase，時(shí)間設(shè)定從建庫(kù)時(shí)起至2017年12月31日。檢索策略：檢索式為“eczema AND (quality of life OR questionnaire OR scale OR survey tools)”。納入標(biāo)準(zhǔn)：①濕疹患者生活質(zhì)量評(píng)估測(cè)量工具的研究；②對(duì)工具進(jìn)行性能評(píng)價(jià)的研究；③研究對(duì)象為濕疹患者；④能夠獲得全文；⑤樣本量大于10例。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭冄芯繚裾疃蛔龌颊呱钯|(zhì)量評(píng)估；量表研制前期的橫斷面研究；專家經(jīng)驗(yàn)報(bào)道或個(gè)案報(bào)道；試驗(yàn)設(shè)計(jì)或量表質(zhì)量不嚴(yán)謹(jǐn)。

1.2 質(zhì)量控制及文獻(xiàn)篩選

由2名獨(dú)立的研究者分別通過(guò)題目和摘要內(nèi)容剔除不相關(guān)文獻(xiàn)，檢索保留符合要求的文獻(xiàn)并提取全文數(shù)據(jù)，不一致的地方由雙方協(xié)商決定或經(jīng)由第三方仲裁決定。

1.3 量表方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估

采用“基于共識(shí)選擇健康測(cè)量工具的標(biāo)準(zhǔn)” COSMIN清單評(píng)估納入的不同濕疹生活質(zhì)量評(píng)估量表的方法學(xué)質(zhì)量[8]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)的納入

共檢索到6415篇文章，經(jīng)過(guò)去除重要記錄、篩選、查重以及補(bǔ)充納入，最后收錄15篇濕疹患者生活質(zhì)量量表相關(guān)文獻(xiàn)。

2.2 量表特點(diǎn)的分析

如表1所示列出了不同量表的特點(diǎn)，其中有6項(xiàng)量表涵蓋了對(duì)于患者癥狀和情緒的評(píng)估，DIELH，DLQI，F(xiàn)LQA-c和FLQA-d四種量表之間的交叉內(nèi)容最多[9-11]。幾乎所有的量表均采用4點(diǎn)或5點(diǎn)式的李克特量表形式，僅有ISDL量表補(bǔ)充應(yīng)用了視覺(jué)模擬量表(VAS量表)[12]，而QoLIAD量表采用了是或否的二分法形式。

2.3 量表的質(zhì)量評(píng)估和推薦

15項(xiàng)納入的研究中，評(píng)估了量表的67項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)。依據(jù)COSMIN的標(biāo)準(zhǔn)，只有1項(xiàng)為極好(+++)，18項(xiàng)(27%)為好，31項(xiàng)(46%)為一般，17項(xiàng)(25%)為差。見(jiàn)表2-4。

表1 現(xiàn)有患者生活質(zhì)量量表的特點(diǎn)歸納

注：/為沒(méi)有相關(guān)研究進(jìn)行評(píng)估。

表2 15篇研究論文的內(nèi)容分析

表3 COSMIN標(biāo)準(zhǔn)

不同語(yǔ)言版本的QoLIAD量表大多內(nèi)部一致性較好，其Cronbach α為0.88-0.94。在一項(xiàng)146名濕疹患者的研究中，DLQI量表的人群分離指數(shù)為0.63，導(dǎo)致其內(nèi)部一致性不佳[13]。僅僅只有兩個(gè)研究對(duì)西班牙語(yǔ)版本的DLQI量表的可靠性進(jìn)行了評(píng)估，其組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)為0.77，顯示其具有較高的可靠性。其他量表工具的相關(guān)研究，缺少量表內(nèi)部一致性的評(píng)估或是研究的方法學(xué)存在明顯缺陷。

較強(qiáng)級(jí)別的證據(jù)表明，大多數(shù)版本的QoLIAD具有良好的內(nèi)容效度，尤其是意大利版的QoLIAD。在一項(xiàng)56位濕疹患者的研究中發(fā)現(xiàn)英版DLQI內(nèi)容效度并不佳，患者普遍反饋DLQI量表的項(xiàng)目?jī)?nèi)容并不全面，并且包含一些與疾病不相關(guān)的項(xiàng)目，并且在性別和年齡方面的項(xiàng)目功能差異不均衡，導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)效度也較差。在比較濕疹和銀屑病患者時(shí)，DLQI量表項(xiàng)目中2/10項(xiàng)與性別相關(guān)，3/10項(xiàng)與年齡相關(guān)，僅5/10項(xiàng)體現(xiàn)出疾病特異性。項(xiàng)目殘差統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示DLQI與Rasch模型不匹配，但項(xiàng)目-特性交互分析顯示DLQI用于濕疹患者時(shí)符合Rasch模型。DIELH和大多數(shù)版本的QoLIAD的結(jié)構(gòu)效度較好。QoLIAD與DLQI的相關(guān)性較高(r=0.58-0.77)，多在0.70以上。

評(píng)估15項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)估工具的結(jié)構(gòu)效度發(fā)現(xiàn)：DIELH和大多數(shù)版本的QoLIAD都具有良好的結(jié)構(gòu)效度。QoLIAD與DLQI之間的相關(guān)性較強(qiáng)(r=0.77)。QoLIAD與心理健康狀況表(PGWB)之間的相關(guān)性一般(r=0.55)。英版的DLQI具有較強(qiáng)的聚合效度。除荷蘭版和西班牙版的QoLIAD外，使用QoLIAD量表可以根據(jù)患者的自我感知嚴(yán)重程度、癥狀和總體健康狀況將不同的患者人群區(qū)分。

表4 各量表性能評(píng)估結(jié)果

注：+++，++，+表示積極的評(píng)價(jià)，即極好、好、較好；？表示中等/有爭(zhēng)議的評(píng)價(jià)；-，--表示負(fù)面評(píng)級(jí)。推薦等級(jí)A：量表符合所有要求并推薦使用；B：量表滿足兩個(gè)或更多的量表質(zhì)量評(píng)估項(xiàng)目，其他測(cè)量項(xiàng)目的結(jié)果不確定，需要進(jìn)一步證據(jù)驗(yàn)證；C：量表僅能滿足一項(xiàng)必要性標(biāo)準(zhǔn)，不推薦再使用；D：量表幾乎沒(méi)有進(jìn)行驗(yàn)證過(guò)，對(duì)各個(gè)必要性標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估結(jié)果未知，在進(jìn)一步的確證性證據(jù)之前不建議使用。

3 討論

本研究系統(tǒng)地評(píng)估了7種不同濕疹生活質(zhì)量評(píng)估量表的測(cè)量屬性及其相關(guān)研究的方法學(xué)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)并無(wú)濕疹患者生活質(zhì)量量表能夠兼顧可靠性、抗偏性和可行性的全面要求，因此需要進(jìn)一步的研究對(duì)量表的質(zhì)量進(jìn)行驗(yàn)證。

3.1 QoLIAD可作為評(píng)估濕疹患者的最優(yōu)量表

從研究結(jié)果來(lái)看，尚無(wú)評(píng)估量表能夠獲得最優(yōu)推薦級(jí)別。但總體而言，QoLIAD量表可作為最優(yōu)推薦量表評(píng)估濕疹患者的生活質(zhì)量。而剩余量表由于缺少足夠的實(shí)驗(yàn)證據(jù)對(duì)量表的性能進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，或缺少一項(xiàng)或以上的充分性標(biāo)準(zhǔn)，因此均不推薦使用。

QoLIAD是基于需求模型的QoL評(píng)估工具，具有較好的內(nèi)部一致性和效果。根據(jù)該模型，QoL由個(gè)體的需求和滿足其需求的能力共同決定，當(dāng)生活需求能得到較好滿足時(shí)QoL較高。因此，基于該模型的量表可全面評(píng)估疾病作用及其產(chǎn)生的總體影響。但值得注意的是，本研究顯示QoLIAD量表與其他量表不存在重復(fù)內(nèi)容。因此，QoLIAD量表可能并不包括一些臨床醫(yī)生認(rèn)為在臨床實(shí)踐中比較重要的評(píng)估內(nèi)容。其可靠性、結(jié)構(gòu)效度和跨文化效度尚不完全清楚，需要進(jìn)一步研究加以確證。此外，有關(guān)QoLIAD的測(cè)量誤差和響應(yīng)性尚未有研究報(bào)道。

3.2 其他量表不宜用于濕疹患者生活質(zhì)量的評(píng)估

西班牙版DLQI量表是一種包括10個(gè)項(xiàng)目QoL量表，在濕疹患者的應(yīng)用中也顯示出一定的可靠性和響應(yīng)性[14]。但目前尚無(wú)該版本量表有效性的研究報(bào)道。此外，英版DLQI在濕疹患者中應(yīng)用時(shí)的內(nèi)部一致性、內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度較差，因此，不建議使用英版DLQI評(píng)估濕疹患者的生活質(zhì)量。同樣，由于結(jié)構(gòu)信度較差，ISDL和荷蘭版QoLIAD也不建議在濕疹患者中使用。

由于皮膚病相關(guān)生活質(zhì)量量表是針對(duì)皮膚疾病患者進(jìn)行開(kāi)發(fā)和制定的，因此可能會(huì)遺漏一些對(duì)濕疹患者重要的項(xiàng)目[15]。對(duì)于納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的7種量表的分析發(fā)現(xiàn)，除了QoLIAD量表顯示出良好的內(nèi)容效度，其他皮膚病相關(guān)生活質(zhì)量量表并未針對(duì)濕疹患者進(jìn)行內(nèi)容效度的驗(yàn)證。既往的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)英版DLQI在濕疹患者中的內(nèi)容效度非常有限[16]。

3.3 本研究的不足

本研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)存在一定的局限性：僅僅檢索了PubMed和Embase等外文數(shù)據(jù)庫(kù)中的相關(guān)文獻(xiàn)和研究，并未涵蓋中文數(shù)據(jù)庫(kù)中的相關(guān)研究和文獻(xiàn)，因此在文獻(xiàn)選擇方面有所偏倚。