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日本的介護(hù)保險(xiǎn)制度始于2000年，其政策的主要目的是減輕家庭對(duì)需要護(hù)理老人的護(hù)理負(fù)擔(dān)，探索老人護(hù)理社會(huì)化、專業(yè)的路徑。介護(hù)保險(xiǎn)對(duì)象分為兩種，65歲以上為第一號(hào)被保險(xiǎn)者，40～64歲為第二號(hào)被保險(xiǎn)者，作為公民的一項(xiàng)義務(wù)，進(jìn)入40歲以后，必須要加入介護(hù)保險(xiǎn)。護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政由被保險(xiǎn)者繳納的保險(xiǎn)費(fèi)以及國家和地方政府三者共同承擔(dān)，遵循共濟(jì)互助原則，實(shí)行全國統(tǒng)籌。介護(hù)保險(xiǎn)制度推入以后，減輕了家庭對(duì)老人護(hù)理的負(fù)擔(dān)，極大地改善了有護(hù)理需求老人的生活質(zhì)量。但問題的另一面是參保人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)以及政府財(cái)政負(fù)擔(dān)越來越重。進(jìn)入2010年以后，護(hù)理財(cái)源入不敷出問題日益凸顯，政府為了維持制度的持續(xù)性，在2018對(duì)介護(hù)保險(xiǎn)進(jìn)行了大幅改革。

同時(shí)對(duì)未來30年護(hù)理保險(xiǎn)制度面臨的問題和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)研究預(yù)測，并及時(shí)將研究結(jié)果告知國民，呼吁國民與國家一起來應(yīng)對(duì)未來老齡社會(huì)的挑戰(zhàn)。

長期護(hù)理制度已經(jīng)成為后現(xiàn)代化社會(huì)體系的重要組成部分，政策的不斷深化將直接影響著每個(gè)人的生活，價(jià)值觀取向。有學(xué)者稱其是全方位的社會(huì)改革。由于篇幅限制，本文重點(diǎn)分析日本介護(hù)保險(xiǎn)制度面臨的各種挑戰(zhàn)，并提出我們在建構(gòu)護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)需喲啊引以為鑒的問題。

日本介護(hù)保險(xiǎn)制度面臨的四大挑戰(zhàn)

挑戰(zhàn)一：深度老齡化形勢日益嚴(yán)峻。日本的少子老齡化問題，雖然是老生常談，但它始終困擾著日本。研究顯示，到2040年，日本人口結(jié)構(gòu)將變化為類似不規(guī)則橄欖球形狀的畸形結(jié)構(gòu)，即75歲以上人口預(yù)計(jì)將從2015年的1632萬人增長至2239萬人，60至70歲占人口比例最多，而59歲以下人口均呈現(xiàn)逐年縮小趨勢。

近年來，日本為解決深度老齡化問題，進(jìn)行了以下的政策調(diào)整。一是重塑人生百年時(shí)代的老年形象。目前正處在醞釀將65歲法定退休年齡逐步提高到70歲的延長退休年齡政策，這項(xiàng)舉措實(shí)際上也是重新塑造老年人和老齡化概念的政治輿論過程。二是提高健康壽命。日本在護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政分配上通過不斷增加對(duì)介護(hù)預(yù)防護(hù)理的支出，盡量延長老人健康壽命，增加健康老年人口。最近，有學(xué)者建議將65歲以上健康老年人放到撫養(yǎng)者群體計(jì)算撫養(yǎng)比例。三是提高生育率。少年人口增長也意味著繳納保費(fèi)人口增長，從根本上解決護(hù)理保險(xiǎn)制度的持續(xù)性問題。

挑戰(zhàn)二：獨(dú)居家庭將成為主流家庭形式。與2015年的調(diào)查數(shù)據(jù)相比，近年來，日本社會(huì)獨(dú)居家庭增加和核心家庭明顯減少，個(gè)體化的獨(dú)居家庭模式逐漸成為主流家庭形式。據(jù)日本人口社會(huì)保障研究所的研究數(shù)據(jù)顯示，到2040年，獨(dú)居家庭將占全部家庭中的39.3%，除65歲以上獨(dú)居老人外，非婚、離婚等也成為獨(dú)居家庭的重要原因。夫婦同居家庭占21.1%，其中大多為空巢老人家庭。面對(duì)越來越凸顯的家庭個(gè)體化特點(diǎn)，日本不得不強(qiáng)化家庭社會(huì)政策的力度。家庭社會(huì)政策的主要表現(xiàn)出兩個(gè)取向。一是用多元價(jià)值觀重新定義“家庭”概念，不再強(qiáng)調(diào)血緣維系，采用“親密生活圈”的概念，營造家庭生活共同體的新空間。另外，通過介護(hù)保險(xiǎn)制度的推行，對(duì)個(gè)體化的獨(dú)居家庭提供全面的介護(hù)服務(wù)，將家庭育兒養(yǎng)老功能逐漸外部化、公共服務(wù)化，解決獨(dú)居家庭以及家庭小型化面臨的問題。二是通過政策引導(dǎo)維護(hù)傳統(tǒng)家庭結(jié)構(gòu)和家庭功能，比如在稅收和住宅政策方面，對(duì)三代同居的家庭有優(yōu)惠措施。這兩種政策取向?qū)嶋H存在很大矛盾，但為兼顧不同利益集團(tuán)需求，日本社會(huì)政策采取了兼容并蓄的方針。

挑戰(zhàn)三：“臨界社區(qū)”的出現(xiàn)。調(diào)查表明，到2040年，在896個(gè)地方政府和社區(qū)人口中，20至30歲的育齡女性人口將減少至50%以下，這意味著新生代的出生率將大幅度減少，進(jìn)而導(dǎo)致部分社區(qū)出現(xiàn)逐漸荒蕪以及消失的危機(jī)。被列入臨界社區(qū)的大多在偏遠(yuǎn)或經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后地區(qū)，也就是說，有近50%的社區(qū)都或輕或重地面臨這個(gè)問題。這項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的公開，給各地方政府帶來了巨大沖擊。目前，各地方政府都在想辦法吸引年輕人，尤其是年輕女性。與以往大家不太注意女性的社會(huì)地位變化和人口減少之間的相互關(guān)系不同，現(xiàn)在公眾已經(jīng)開始注意從提高女性社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)地位等層面，解讀人口結(jié)構(gòu)變化的關(guān)系。臨界社區(qū)的出現(xiàn)對(duì)介護(hù)保險(xiǎn)制度也帶來了社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老能否持續(xù)發(fā)展的難題，目前積極推行的社區(qū)綜合養(yǎng)老計(jì)劃面臨著20年后可能難以為繼的局面。

挑戰(zhàn)四：保持經(jīng)濟(jì)增長和社會(huì)保障支出之間的平衡。據(jù)預(yù)測，到2040年，社會(huì)保障費(fèi)用總支出的增長率為1.6%，而經(jīng)濟(jì)成長率只有1.4%，將會(huì)出現(xiàn)社會(huì)保障總支出增長率高于經(jīng)濟(jì)成長率的情況。如何達(dá)到經(jīng)濟(jì)增長和社會(huì)保障總支出增長之間的平衡，是日本將要面臨的一個(gè)最大的挑戰(zhàn)。鑒于介護(hù)保險(xiǎn)支出增長比例太快，日本加大了抑制財(cái)政支出快速增長的改革措施。改革集中在兩個(gè)方面，一是壓縮介護(hù)財(cái)政支出，具體操作是嚴(yán)格護(hù)理服務(wù)使用評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，將使用護(hù)理服務(wù)人數(shù)控制在一定的范圍，同時(shí)，降低介護(hù)服務(wù)行業(yè)服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，已達(dá)到量入為出的目的。二是提高介護(hù)保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和使用介護(hù)服務(wù)的個(gè)人負(fù)擔(dān)率，由此增加介護(hù)財(cái)政收入。這項(xiàng)改革實(shí)際已背離了護(hù)理保險(xiǎn)制度確立之初所達(dá)成的國民共識(shí)。介護(hù)保險(xiǎn)制度在推出的時(shí)候，為了獲得主要納稅的中產(chǎn)階層的認(rèn)同，政府提出的基本原則是介護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)率和使用介護(hù)服務(wù)的個(gè)人負(fù)擔(dān)率，不以經(jīng)濟(jì)收入為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而是以個(gè)人身體狀況和介護(hù)需求為評(píng)估的基本原則。而現(xiàn)在的改革觸動(dòng)了高納稅人的經(jīng)濟(jì)利益，引起了中產(chǎn)階層和高收入階層老年人的不滿。

借鑒與啟示

日本介護(hù)保險(xiǎn)制度推行過程中的經(jīng)驗(yàn)與啟示，問題與困擾，在我國進(jìn)行養(yǎng)老制度頂層設(shè)計(jì)時(shí)有哪些借鑒意義，筆者以為可以有三個(gè)方面。

（一）關(guān)于操作層面的借鑒。對(duì)日本介護(hù)保險(xiǎn)制度三大要素的借鑒，即籌資方式、供給方式、人才培養(yǎng)。

從籌資方式來看，日本采取的是社會(huì)保險(xiǎn)50%、政府財(cái)政負(fù)擔(dān)50%的形式?？梢悦鞔_，財(cái)政負(fù)擔(dān)太重，對(duì)于我們國家并沒有實(shí)際的借鑒意義。就我國而言，應(yīng)該將多年來在個(gè)人賬戶、年金和醫(yī)療保險(xiǎn)方面的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)梳理，重新激活，在個(gè)人賬戶方面把年金、醫(yī)療和介護(hù)有機(jī)協(xié)調(diào)起來。個(gè)人賬戶應(yīng)該成為中國的一項(xiàng)特色，值得進(jìn)一步探討。

從供給方式來看，我國所采取的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式具有前瞻性。日本的介護(hù)保險(xiǎn)制度從一開始就沒有脫離醫(yī)療保險(xiǎn)。實(shí)際上，它是將醫(yī)療供給服務(wù)中的老年人護(hù)理功能劃分出來，確立護(hù)理服務(wù)的獨(dú)立體系，同時(shí)又在治療領(lǐng)域和護(hù)理領(lǐng)域開辟一個(gè)互相配合、互相流動(dòng)的通道。從最新的改革成果看，不僅在保險(xiǎn)制度上體現(xiàn)介護(hù)與醫(yī)療的分離與結(jié)合，在服務(wù)供給方面進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)多方位的合作。2018年改革涌現(xiàn)的新型“醫(yī)療介護(hù)院”就是將醫(yī)療、介護(hù)和臨終關(guān)懷三項(xiàng)服務(wù)功能結(jié)合起來，提供綜合服務(wù)。在服務(wù)計(jì)費(fèi)方法上，一部分的服務(wù)項(xiàng)目也實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療和介護(hù)費(fèi)用可以合二為一。這項(xiàng)改革一方面可以減少管理成本和社會(huì)成本，另一方面，也可以借助穩(wěn)定的醫(yī)療財(cái)源對(duì)負(fù)擔(dān)沉重的介護(hù)服務(wù)提供一定的支持。我國在實(shí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的過程中，首先要把供給搞好，要有扎實(shí)的醫(yī)療供給體系，然后在此基礎(chǔ)上才能一步步的培育、發(fā)展介護(hù)服務(wù)。

從人才培養(yǎng)來看，日本目前也面臨著醫(yī)療和護(hù)理行業(yè)就業(yè)人員不足的嚴(yán)重問題。下一步改革，就是把介護(hù)和社工、保育三個(gè)資格統(tǒng)一起來，培養(yǎng)全能人才，以便可以在不同崗位上自由流通。這一點(diǎn)對(duì)于我國來說，極具借鑒意義。中國的教育資源、社工資源都存在資源浪費(fèi)、得不到充分利用的問題，要把門檻降低，考慮把兒童的相關(guān)資源從“教育”轉(zhuǎn)移一部分到“福利”中，將保育、社工和未來的介護(hù)整合起來，以統(tǒng)籌設(shè)定專業(yè)規(guī)范。

（二）關(guān)于政策制定的借鑒。對(duì)于政策方面的借鑒，主要體現(xiàn)在政府如何培育良好社會(huì)市場的借鑒上。在日本的社會(huì)市場，價(jià)格和供給項(xiàng)目、供給體系都以三年為期調(diào)整。日本實(shí)行的是補(bǔ)供方，把錢給老人，老人拿這個(gè)錢買服務(wù)，市場根據(jù)價(jià)格提供服務(wù)，價(jià)格又由政府規(guī)定，因此，服務(wù)供給方相互之間的競爭只能落腳在對(duì)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)項(xiàng)目的競爭上，盡最大可能讓老人享受到最廉價(jià)、最合理的服務(wù)，而且把服務(wù)的價(jià)格成本降低到最合理的范圍內(nèi)，良好的社會(huì)市場就此形成。政府必須要控制價(jià)格，營造公平市場、抑制不合理價(jià)格也是政府不可逃避的重要責(zé)任。放任養(yǎng)老機(jī)構(gòu)隨意定價(jià)，只會(huì)造成不平衡、不公平的介護(hù)市場的產(chǎn)生，最后遭殃的都是老人。政府必須要通過制定政策來抑制價(jià)格，在抑制價(jià)格的前提下培育介護(hù)市場。

（三）關(guān)于理論分析的借鑒。關(guān)于理論分析的借鑒，其實(shí)就是關(guān)于理論模式方面研究的探討。介護(hù)政策或者護(hù)理保障究竟抱有什么樣的政策目的？說來說去，落到老人身上，最終的目標(biāo)，就是要讓老人的生活能夠自理，而我們所做的一切，都是圍繞著如何讓老人的生活能夠自理這個(gè)目的。

從醫(yī)學(xué)模式和社會(huì)保障模式到生活模式的過渡。在過去，日本采用的是醫(yī)學(xué)模式和社會(huì)保障模式，大量的資金投入介護(hù)救助和醫(yī)療救助，救助對(duì)象大部分是老年人，而且有相當(dāng)一部分是偏癱。護(hù)理保險(xiǎn)推行之后，關(guān)于將重心從醫(yī)學(xué)模式和社會(huì)保障模式逐漸轉(zhuǎn)移到生活模式的研究十分必要因?yàn)獒t(yī)療模式講究效果，社會(huì)保障模式講究效率，但都成本太高，而生活模式則是一種具有陪伴性、伸縮性包容力的范式。模式的變化，也意味著主體的改變。老人已經(jīng)從在醫(yī)學(xué)模式和社會(huì)保障模式中擔(dān)任的客體角色轉(zhuǎn)變成為了生活模式中的主體角色能夠發(fā)揮出很多主觀能動(dòng)性。這就需要我們從新的角度思考，研究出適應(yīng)的理念和政策。

在介護(hù)政策中，政府與市場之間的關(guān)系或許要重新定位。護(hù)理保險(xiǎn)介入前，政府和市場是分離的，護(hù)理保險(xiǎn)推行之后，市場和政府開始交叉，發(fā)展出越來越密切的關(guān)系。政府要控制介護(hù)市場，要通過政策來調(diào)整介護(hù)市場，政府和市場究竟是什么樣的關(guān)系？政府和市場之間如何定位？民間供給和政府采購，在新定位下，過去的政府采購或許難以為繼，那么，新的籌資方式供給方式又該如何？這也是需要進(jìn)行大量政策研究的一個(gè)領(lǐng)域。

通過市場，實(shí)現(xiàn)脫家庭化和再家庭化。從日本、韓國等地的研究可以看出，國家在控制家庭層面上的政策效應(yīng)非常低，通過政策實(shí)現(xiàn)再家庭化收效甚微?；仡櫲毡镜慕?jīng)驗(yàn)，日本設(shè)定的社會(huì)市場，完成了家庭功能中的護(hù)理任務(wù)。那么，這在我國應(yīng)該如何操作？通過市場來進(jìn)行脫家庭化、再家庭化當(dāng)然也是一個(gè)可以選擇的、可以考慮的一個(gè)途徑，但是，具體落實(shí)如何推進(jìn)？這需要大量的調(diào)查和深入的研究。