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      復發(fā)難治性彌漫性大B細胞淋巴瘤患者行CAR-T細胞免疫治療的護理

      2019-03-04 19:12:52濮益琴
      關鍵詞:回輸難治性醫(yī)囑

      胡 雁, 濮益琴

      (南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院 血液科, 江蘇 南京, 210002)

      彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)是臨床上常見的非霍奇金淋巴瘤(NHL),DLBCL占NHL的30%~35%[1-2]。DLBCL在臨床上的治愈率約50%,但也有1/3可能轉化為難治性DLBCL,常規(guī)治療效果極差,只能采取特殊治療方案[3],目前臨床上采用嵌合型抗原受體T細胞(CAR-T細胞)免疫治療的方法進行治療,治療期間配合針對性護理干預對提高治療安全性具有積極意義。本研究總結了12例復發(fā)難治性DLBCL患者CAR-T細胞免疫治療的護理措施,現(xiàn)報告如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      12例患者為血液科2017年1月—2018年12月收治的復發(fā)難治性DLBCL患者?;颊叩墓撬枇魇郊毎g檢測或腫瘤病理涂片免疫組化分析均證實存在CD19抗原表達。12例均為復發(fā)病例,經正規(guī)化療及靶向藥物治療未完全緩解,且用高強度誘導化療也不能緩解,患者均自愿參與CD19嵌合抗原受體T細胞注射液(C-CAR011)治療復發(fā)難治性DLBCL的安全性和有效性Ⅰ期臨床試驗(NCT02976857,Cellular Biomedicine Group),簽署治療知情同意書后,采集和輸注了CD19 CAR-T細胞。入組時患者病情呈持續(xù)進展中。

      1.2 方法

      1.2.1 治療方法

      1.2.1.1 CAR-T細胞的制備: ①患者T細胞的采集:采集淋巴細胞時,由于血管管徑的限制,需要預先經鎖骨下靜脈或股靜脈置管,一般置管的管徑為5 F或7 F,手臂上置入18 G的安全型留置針,雙通道。應用血細胞分離機淋巴細胞采集程序,采集80~100 mL血細胞,經過體外分離、純化T細胞[4]。②體外制備:采集后的淋巴細胞在實驗室進行CAR-T細胞制備,細胞制備方法、過程及最終細胞數(shù)量、質量控制均由實驗室掌握。

      1.2.1.2 輸注CD19 CAR-T細胞: 用慢病毒載體導入針對CD 19的自體CAR-T細胞輸注給患者,均分3次輸注,總輸注劑量為5×108~11×108cell[5]。在評估療效的同時對患者進行生命體征、出入量、生化等指標及心理變化的監(jiān)測。

      1.2.2 護理

      1.2.2.1 預處理化的護理: 遵醫(yī)囑予以環(huán)磷酰胺+氟達拉濱(FC方案)化療來控制腫瘤負荷,清除內源性淋巴細胞,使CAR-T細胞更好地在體內發(fā)揮抗腫瘤效應,但會引起骨髓抑制和免疫功能抑制的不良反應,感染率急劇上升[4,6]。因此要注意患者的無菌意識以及周圍環(huán)境物品的消毒處理。讓患者入住層流病床,戴口罩,防止呼吸道感染;保持口腔的清潔,預防性使用銀離子漱口液漱口,飯后及時刷牙處理;強調飲食清潔衛(wèi)生,建議食用前用微波爐消毒;指導患者及家屬早晚2次擦拭患者皮膚,采用0.05%的醋酸洗必泰液按1∶10的比例配置,活性銀離子抗菌凝膠(銀爾舒)肛周涂抹;保持個人衛(wèi)生;每日清晨對病床進行清理、消毒;護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作,和患者接觸前后都采用嚴格手消毒;限制探視人員,要求患者臥床休息,保證營養(yǎng),密切監(jiān)護患者生命體征。

      1.2.2.2 CAR-T細胞回輸?shù)淖o理: 對患者進行堿化處理,遵醫(yī)囑口服碳酸氫鈉片或靜脈輸注碳酸氫鈉預防溶血,予以鹽酸異丙嗪注射液(非那根)25 mg肌肉注射抗過敏等不良反應的發(fā)生;提前準備好搶救物品;對于肝功能正常的患者使用對乙酰氨基酚控制系統(tǒng)性發(fā)熱。采用輸血器回輸細胞前,先用100 mL生理鹽水濕潤輸液管路,后更換CAR-T細胞封裝袋回輸細胞,前期采用30滴/min的速度輸注5 min,若無不良反應發(fā)生,適當增加速度,15 min內輸注完畢。最后再用生理鹽水沖洗輸液袋,保證全部細胞輸入患者體內,全程仍密切監(jiān)視患者的生命體征。

      1.2.2.3 密切監(jiān)測生命體征變化: CAR-T細胞治療有一個很大的臨床風險,即細胞因子風暴,也叫細胞因子釋放綜合征(CRS),臨床表現(xiàn)為持續(xù)高熱、惡心、頭痛、心動過速、呼吸急促等[7],如果控制不佳,患者很有可能有生命危險。本研究中,12例患者接受CAR-T細胞治療過程中72 h均行持續(xù)床旁心電監(jiān)護,之后每4 h監(jiān)測體溫變化,每天查血常規(guī)、C-反應蛋白(CRP)、鐵蛋白、細胞因子。結果發(fā)現(xiàn),12例患者每次回輸CAR-T細胞過程中病情尚平穩(wěn),但回輸結束后6 h內10例患者均出現(xiàn)不同程度發(fā)熱,最低為37.8 ℃,最高可達40.2 ℃,一般持續(xù)24~48 h,高熱時可伴畏寒、寒戰(zhàn)、心慌及煩躁等不適,心電監(jiān)護示血壓升高、呼吸和心率增快。遵醫(yī)囑予物理降溫、非甾體藥(西樂葆),所有發(fā)熱體溫≥38.3 ℃和中性粒細胞減少的患者都需行血液培養(yǎng)和經驗性使用廣譜抗生素以及充分補液和協(xié)助更換潮濕衣物等對癥處理,患者體溫一般能較前下降1~2 ℃,并多于48 h后降至正常,其余生命體征亦能逐漸恢復正常。

      1.2.2.4 嚴密觀察出入量和生化、凝血功能等指標變化: 當患者腫瘤負荷高時行CAR-T細胞治療可發(fā)生腫瘤溶解綜合征(TLS),其一般表現(xiàn)為高尿酸血癥、高磷血癥、高鉀血癥和低鈣血癥,少數(shù)嚴重者還可發(fā)生急性腎衰竭、嚴重心律失常以及彌散性血管內凝血(DIC)。本組中,12例患者行CAR-T治療過程中均每日密切監(jiān)測24 h出入量及體質量變化,并及時向臨床醫(yī)生反饋,執(zhí)行相應的醫(yī)囑變動,既保障了患者治療過程中充分水化,又保持了出入量基本平衡。同時,12例患者行CAR-T治療過程中還堅持做到每天復查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血酶原時間(PT)系列指標以及心電圖等指標變化,結果顯示,3例患者均出現(xiàn)了血尿酸升高,3例患者還出現(xiàn)了血鉀升高,但均未出現(xiàn)急性腎衰竭、心律失常以及DIC 等嚴重并發(fā)癥。針對3例血尿酸升高患者,通過遵醫(yī)囑采用水化或堿化尿液的方法處理,指導患者按時口服非布司他片 40 mg(2次/d),治療過程中適當多進食新鮮蔬菜、水果,少食肉類食物,多飲水,使患者每日尿量達2 000~2 500 mL,于1周左右,3例患者血尿酸水平恢復正常。針對3例血鉀升高患者,遵醫(yī)囑予以20 U胰島素加入10%葡萄糖液250 mL中進行降鉀治療,同時指導患者禁食含鉀高的食物如橘子、橙子、香蕉、堅果等,3例患者血鉀于48 h后降至正常。此外,據(jù)報道,部分患者在輸注CAR-T細胞后可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、幻視或胡言亂語等癥狀,經臨床密切觀察,每隔8 h進行1次認知功能檢測評估,本研究中 12例患者在整個CAR-T細胞治療過程中均未出現(xiàn)任何神經系統(tǒng)和精神異常的癥狀和體征。

      1.2.2.5 心理治療: 盡管CAR-T細胞作為新型的細胞免疫療法,已取得確切的近期療效,并被認為具有廣闊的臨床應用前景[8]。但是目前國內能夠順利開展CAR-T細胞治療的醫(yī)院和科室甚少,所以廣大DLBCL患者(尤其是復發(fā)難治性DLBCL患者)既對這項新興技術抱有很高的治療期望,又對其有所畏懼和擔心[9-10]。因此,本研究中12 例患者及其家屬在治療前后均存在不同程度的緊張、焦慮等不良情緒,尤其是當患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱時,患者甚至一度表現(xiàn)為情緒極度低落。經反復耐心地對患者進行病情溝通和心理輔導后,緩解了患者情緒。

      2 結果

      經單療程CAR-T細胞治療后,12例患者中3例完全緩解(CR),2例部分緩解(PR),3例疾病穩(wěn)定(SD),4例患者治療后持續(xù)疾病進展,最終死亡。

      3 討論

      CAR-T細胞治療可以針對性地殺滅腫瘤細胞,對難治性DLBCL患者有良好的治療效果。通過對12例復發(fā)難治性DLBCL患者在CAR-T細胞治療中實施護理,筆者體會到 CAR-T細胞治療安全性好,副作用輕,并可以顯著控制腫瘤進展,具有確切的近期療效,但同時也認識到殺傷腫瘤細胞后釋放細胞因子風暴所引起的持續(xù)高熱是CAR-T細胞治療過程中最突出的臨床問題,還會對神經系統(tǒng)產生影響,導致譫妄,還可能導致低血壓等。因此,密切監(jiān)測患者生命體征的變化,及時采取臨床防治措施,以及進行充分的病情溝通和心理輔導,是該類患者治療中護理的關鍵。護理人員對相關知識越了解、掌握,則越容易對發(fā)生的狀況做及時的處理,從而保護患者的生命安全。

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