1例食管癌化療后頑固性呃逆的護理體會

楊洛浠

(四川省德陽市人民醫(yī)院 腫瘤科, 四川 德陽, 618000)

呃逆是膈神經(jīng)受到刺激而引起的膈肌痙攣，俗稱“打嗝”，中醫(yī)認為是由情志不暢、飲食不當(dāng)，致胃氣上逆、正氣虧虛所致[1]，連續(xù)超過72 h未止者為頑固性呃逆[2]。本文總結(jié)1例肺癌化療后頑固性呃逆患者的臨床治療與護理，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男，76歲，食管下段鱗狀細胞癌伴肺、骨轉(zhuǎn)移(IV期)，因“進行性吞咽困難3個月余”門診入院?；颊咝馗共緾T示管胸中段管壁不均勻增厚，伴上縱膈食管旁、賁門及小彎旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；雙肺散在磨玻璃密度結(jié)節(jié)及實性結(jié)節(jié)影，腰3椎體骨質(zhì)破壞，多系轉(zhuǎn)移灶。左旋支近段局部非鈣化性斑塊，管腔中度狹窄，右冠狀動脈及左前降支鈣化斑塊處管腔未見明顯狹窄，冠脈鈣化積分為801.7。胃鏡病檢提示食管鱗狀細胞癌?；颊叻裾J家族遺傳病史，無過敏史?；颊咝腥砘?周期(紫杉醇聯(lián)合氟尿嘧啶)，加用地塞米松、托烷司瓊、西咪替丁等保胃止吐藥物，化療結(jié)束后給予患者食管腫瘤及引流區(qū)淋巴結(jié)病灶調(diào)強放療?；熀蟮?天患者出現(xiàn)持續(xù)性呃逆，伴惡心嘔吐不適，咳嗽，咳白色泡沫痰，最高體溫38.4 ℃，遵醫(yī)囑予以抗感染、抑酸護胃等對癥治療。針對呃逆，遵醫(yī)囑予鹽酸異丙嗪注液25 mg肌肉注射，1次/d，連續(xù)3 d注射后，患者呃逆癥狀無緩解，加用鹽酸多塞平25 mg，2次/d，中醫(yī)科會診后給予中醫(yī)治療：針刺、灸法、中藥塌漬內(nèi)關(guān)、合谷和足三里穴。通過積極治療與護理，4 d后感染癥狀好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，5 d后呃逆停止，至出院未再發(fā)生呃逆。

2 護理

2.1 病情觀察

觀察患者生命體征及呃逆情況，定時測量體溫，4次/d，待體溫恢復(fù)正常3 d后改為2次/d。了解呃逆發(fā)作的特點、癥狀，如發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、呼吸微弱、脈搏細弱、四肢濕冷等，及時配合搶救[3]。

2.2 對癥治療的護理

2.2.1 生命體征護理： 患者住院期間以臥床休息為主，入院后肺部感染加重，自述咳白色泡沫痰，最高體溫38.4 ℃。①協(xié)助叩擊患者背部排痰，并使用機械輔助排痰儀，1次/d，10 min/次；②遵醫(yī)囑給予霧化吸入稀釋痰液；③給予持續(xù)低流量吸氧，并保持吸氧通暢；④遵醫(yī)囑抽取血培養(yǎng)，根據(jù)患者血培養(yǎng)的藥敏結(jié)果適當(dāng)調(diào)整患者的抗生素劑量及類別；⑤每4 h監(jiān)測患者體溫1次，體溫過高時遵醫(yī)囑物理降溫或者應(yīng)用退熱藥物，30 min后復(fù)測體溫；⑥患者降溫后大量出汗，及時更換汗?jié)褚挛?，增加患者的舒適度；⑦指導(dǎo)患者多飲水，以每日3 000 mL為宜，積極配合抗感染治療。

2.2.2 中醫(yī)護理： ①穴位按壓：取穴：少商。操作方法：患者取舒適臥位，術(shù)者的左、右拇指指甲尖垂直按壓患者左、右少商穴，以患者感酸痛為度，按壓頻率為16～20 次/min，持續(xù)1 min，使之得氣。氣至而有效，呃逆立止[4]。②針灸治療：針刺內(nèi)關(guān)、合谷和足三里穴，患者出現(xiàn)酸、麻、脹、痛等“得氣”感覺后，使用攆、轉(zhuǎn)、提、插等手法，操作2 min后休息3 min，共治療30 min，1次/d。注意觀察患者面部表情，對針刺的耐受程度，囑其放松身體，保持愉快的心情，從而減輕痛苦。

2.2.3 用藥護理： 皮質(zhì)類固醇通常是用于預(yù)防和治療化療所致惡心嘔吐，地塞米松是最廣泛用于此目的藥物[5]，本例患者在2 d化療期間每天應(yīng)用地塞米松15 mg靜脈注射。但是，國內(nèi)外有研究報道地塞米松給藥可導(dǎo)致頑固性呃逆，其中張玲[6]報道收治36例患者在使用地塞米松治療過程中發(fā)生呃逆；Kim等[7]研究表明，在美國每年約有4 000名患者住院治療頑固性呃逆，并且接受地塞米松治療的癌癥患者呃逆的發(fā)生率達到了42%。臨床上對地塞米松能夠?qū)е逻滥嫔踔令B固性呃逆缺乏重視。因此，在患者使用地塞米松前，要詳細詢問病史、既往有無不良反應(yīng)、是否產(chǎn)生過呃逆癥狀。使用過程中要嚴密觀察，及時調(diào)整治療方案。Go等[8]研究認為，既往有呃逆癥狀的患者，可以將地塞米松換成甲潑尼龍琥珀酸鈉，使下一個化療周期中止吐效果不受影響，但在更換使用其他激素的過程中仍需嚴密觀察。因此，護士在患者的用藥過程中應(yīng)嚴密觀察，對于有呃逆病史的患者提醒醫(yī)生避免使用地塞米松。

2.3 情志護理

《靈樞·口問》強調(diào)“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”，而本病又屬胃氣上逆動膈而成，若情志不暢則會加重本病。惡性腫瘤患者因病情反復(fù)、療程長，容易出現(xiàn)抑郁、焦慮、恐懼的情緒，要設(shè)法消除患者的負性情緒。因此，護理人員需主動與患者溝通，耐心解答患者及家屬的各種問題，告知頑固性呃逆的治療方法和效果，以緩解患者的負性情緒，保持良好的心態(tài)，積極配合治療。指導(dǎo)患者營造良好的睡眠環(huán)境，聆聽舒緩、悠揚的催眠曲，促進入睡[9]。孫艷等[10]認為，出現(xiàn)呃逆時要利用移情護理，護士對患者表示感同身受，鼓勵患者說出不適感，支持和鼓勵患者，消除患者焦慮、恐懼情緒，有利于緩解呃逆。

2.4 飲食護理

指導(dǎo)患者要飲食有節(jié)，呃逆嚴重伴有嘔吐時暫停進食，緩解后再行少量多次進餐。飲食生冷寒涼會加劇對膈肌和迷走神經(jīng)的刺激，患者為食道癌患者且體溫異常，最高溫度為38.4 ℃，指導(dǎo)患者進食溫?zé)?、易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食。避免生冷或寒涼食物、辛熱煎炒之品及溫補之劑，以免加重刺激膈肌。進食時協(xié)助患者坐起或?qū)⒋差^抬高30°，進食勿過多、過快，防止胃潴留或食管反流。注意保暖，室溫不宜過低，防受涼，胃脘部及臍部可裹毛巾或用熱水袋熱敷。

3 討論

頑固性呃逆不僅嚴重影響患者的生存質(zhì)量，還可能導(dǎo)致患者放棄治療[11]。查閱文獻資料，關(guān)于頑固性呃逆的護理措施，可供參考文獻相對較少。通過本例護理經(jīng)驗總結(jié)：在化療過程中，護理人員應(yīng)該密切關(guān)注患者用藥情況，對于應(yīng)用地塞米松等藥物出現(xiàn)呃逆的患者，應(yīng)勤觀察，早發(fā)現(xiàn)；呃逆發(fā)生時，提醒醫(yī)生及時減藥；呃逆加重時，應(yīng)通知醫(yī)生酌情停藥；發(fā)生呃逆之后，應(yīng)該對患者進行情志護理，減輕患者的焦慮；實施正確的飲食指導(dǎo)，使癌癥患者減輕痛苦。必要的中醫(yī)護理有助于提高用藥的療效。