1例笑氣中毒致神經(jīng)系統(tǒng)損害患者的康復(fù)介入體會(huì)

付秀云, 王軍紅, 韓 艷, 孫倩聰

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 山東 青島, 266000)

笑氣，即一氧化二氮(N2O)，是無(wú)色有甜味的氣體，具有麻醉功用[1]。笑氣早期被用于牙科手術(shù)的麻醉，現(xiàn)在外科手術(shù)中也較為常見，其在助燃劑及食品行業(yè)發(fā)泡劑中應(yīng)用廣泛。近年來(lái)，笑氣已經(jīng)成為年輕人追求刺激，排解不良情緒的娛樂方式之一，少量吸食可引起神志錯(cuò)亂，大量吸食可引發(fā)貧血、神經(jīng)損害，長(zhǎng)期大量接觸則可能導(dǎo)致癱瘓、窒息等[2-3]。笑氣不良反應(yīng)的研究多局限在臨床，而關(guān)于非醫(yī)學(xué)用途的不良反應(yīng)報(bào)道相對(duì)較少[4]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[5-7]報(bào)道，長(zhǎng)期大量使用笑氣會(huì)干擾血液中維生素B12的生物利用度，快速抑制甲基轉(zhuǎn)移酶活性，阻礙蛋氨酸合成，從而產(chǎn)生神經(jīng)毒性導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害，主要包括脊髓亞急性聯(lián)合變性和以周圍神經(jīng)進(jìn)行性脫髓鞘及神經(jīng)軸索損傷為特點(diǎn)的多發(fā)性神經(jīng)病，典型臨床表現(xiàn)為手足感覺異常、早期振動(dòng)覺和位置覺喪失、進(jìn)行性痙攣性和共濟(jì)失調(diào)性截癱。青島大學(xué)附屬醫(yī)院于2019年1月收治笑氣中毒導(dǎo)致的脊髓亞急性聯(lián)合變性1例，經(jīng)過(guò)積極治療和早期康復(fù)介入，好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將治療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，19歲，在校大學(xué)生，因“四肢麻木無(wú)力半月余”于2019年1月2號(hào)入院?；颊甙朐虑拔胄?具體量不詳)后出現(xiàn)四肢麻木無(wú)力，行走不穩(wěn)，后癥狀進(jìn)行性加重，遂來(lái)本院就診，查體：神志清，精神差，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢近端肌力4級(jí)，遠(yuǎn)端跖屈、背伸肌力0級(jí)，腱反射未引出，四肢淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺減退，軀干T4平面下感覺障礙，雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。護(hù)理評(píng)估患者自理能力評(píng)分45分，跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分45分(為高風(fēng)險(xiǎn)人群)，NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)分0分。輔助檢查：血紅蛋白96 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45.00 U/L，白蛋白39.80 g/L，血同型半胱氨酸測(cè)定50.60 umol/L，維生素B12180.91 pmol/L。影像學(xué)檢查：胸椎MR平掃示胸髓上段脫髓鞘改變，患者拒絕行肌電圖檢查。入院后給予甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，復(fù)合維生素B補(bǔ)充維生素B12，保肝等對(duì)癥支持治療，早期康復(fù)介入治療后，于2019年1月16號(hào)好轉(zhuǎn)出院，出院前患者雙下肢近端肌力5級(jí)，左下肢遠(yuǎn)端肢體跖屈肌力3級(jí)，背伸肌力1級(jí)，右下肢遠(yuǎn)端肢體跖屈肌力2級(jí)，背伸肌力0級(jí)，肌張力稍降低，左上肢肱二頭肌腱反射(+)，其余腱反射未引出，自理能力評(píng)分70分，跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分45分，帶藥出院。出院2個(gè)月后隨訪患者四肢麻木明顯減輕，可獨(dú)自行走，不能跑跳，基本恢復(fù)正常學(xué)習(xí)生活，未再?gòu)?fù)吸笑氣。

2 康復(fù)介入

2.1 早期心理疏導(dǎo)

吸食笑氣患者的心理疏導(dǎo)尤為重要，大部分吸食笑氣的年輕人都具有缺乏關(guān)愛、內(nèi)心孤獨(dú)封閉或?qū)で蟠碳さ男睦硖攸c(diǎn)[8]。患者既往體健，由于自己的不恰當(dāng)行為導(dǎo)致身體突然出現(xiàn)狀況，一直難以接受，神志淡漠，郁郁寡歡，不愿與周圍人交談，飲食作息不規(guī)律，經(jīng)常與陪床家屬吵鬧，甚至大喊大叫，床單位混亂且拒絕護(hù)士為其整理，處于自我封閉的狀態(tài)。針上述情況，責(zé)任護(hù)士為其進(jìn)行SDS抑郁評(píng)分，得分0.6分，屬于中度抑郁范疇，立即通知主管醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)，同時(shí)成立由具有國(guó)家二級(jí)心理咨詢師資質(zhì)的主管護(hù)師為核心的科室心理咨詢小組，制定詳細(xì)的心理干預(yù)方案：①詳細(xì)評(píng)估患者的家庭史和社會(huì)支持系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，患者家庭關(guān)系復(fù)雜，情感溝通存在障礙，母親常年出差，繼父與患者關(guān)系相對(duì)較緩和，但因?yàn)楣ぷ鞯脑蛱揭曒^少。陪床家屬為非血緣關(guān)系的哥哥，兩人年齡相當(dāng)，但關(guān)系并不融洽，哥哥經(jīng)常抱怨患者。經(jīng)常過(guò)來(lái)探望的同學(xué)是關(guān)系親密的好朋友，社會(huì)支持系統(tǒng)較弱。②根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)體化的干預(yù)方案，首先與患者主動(dòng)溝通，通過(guò)相關(guān)新聞、圖片和文獻(xiàn)等向患者詳細(xì)講解吸食笑氣的危害，以及笑氣中毒引起神經(jīng)系統(tǒng)損害的機(jī)制，提高患者對(duì)笑氣的正確認(rèn)知，鼓勵(lì)患者遠(yuǎn)離笑氣，遵醫(yī)囑按時(shí)服用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物。③運(yùn)用ABC情緒療法[9]，幫助患者解決因不合理信念產(chǎn)生的情緒困擾。ABC情緒療法中A表示誘發(fā)性事件或外在的環(huán)境，B表示個(gè)體對(duì)誘發(fā)性事件或外在的環(huán)境產(chǎn)生的一些信念，C是指?jìng)€(gè)體產(chǎn)生的情緒和行為的結(jié)果[10]。護(hù)理人員通過(guò)吸食笑氣這個(gè)誘發(fā)性事件來(lái)了解患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者正確表達(dá)內(nèi)心感受，只要停止接觸笑氣，遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，加強(qiáng)功能鍛煉，神經(jīng)損害的癥狀早期是可逆的，多數(shù)患者能達(dá)到很好的預(yù)后。指導(dǎo)患者家屬給予患者多些理解和關(guān)愛，從心理上鼓勵(lì)和支持患者。母親通過(guò)視頻聊天表達(dá)對(duì)患者的關(guān)心和惦念，繼父通過(guò)調(diào)整工作時(shí)間，增加陪床機(jī)會(huì)，哥哥對(duì)患者多些生活上的照護(hù)，少些言語(yǔ)上的指責(zé)和為難。多動(dòng)員患者周邊生活作風(fēng)優(yōu)良，沒有吸食笑氣史，積極樂觀，且與患者關(guān)系較好的同學(xué)朋友前來(lái)探望，激發(fā)患者配合治療的積極性，提高自我認(rèn)同感?；颊吲P床治療期間，播放喜歡的輕音樂。④病房?jī)?nèi)、醫(yī)生辦公室等公共場(chǎng)所，避免大聲談?wù)摶颊叩牟∏?，注意保護(hù)患者的隱私，防止產(chǎn)生自卑心理。通過(guò)系統(tǒng)的心理干預(yù)，患者與陪床家屬正面溝通增多，按時(shí)服藥，主動(dòng)增加鍛煉，積極配合治療。在進(jìn)行日?？祻?fù)鍛煉的過(guò)程中，護(hù)士及時(shí)給予正面回應(yīng)，鼓勵(lì)患者的進(jìn)步，并對(duì)陪床家屬的照顧行為給予肯定，為患者爭(zhēng)取最大化的家庭支持力量，提高患者的自我認(rèn)同感。出院后隨訪患者與家屬相處較融洽，未復(fù)吸笑氣。

2.2 制定個(gè)體化康復(fù)鍛煉計(jì)劃

早期制定個(gè)體化康復(fù)鍛煉計(jì)劃對(duì)患者的預(yù)后非常重要。經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)科給予系統(tǒng)評(píng)估后，患者由早期的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過(guò)渡到助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，其中包括肢體的被動(dòng)按摩和針灸，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍等。臥床期間指導(dǎo)患者經(jīng)常進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)聯(lián)合雙腿屈伸和外展運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈回流，改善肌力。穩(wěn)定期協(xié)助患者床與輪椅的轉(zhuǎn)移作業(yè)和日常生活能力的鍛煉，如洗漱、如廁等，下肢做踏自行車、踢球等動(dòng)作，20 min/次，2次/d。同時(shí)給予平衡功能訓(xùn)練，促進(jìn)平衡功能恢復(fù)。病情穩(wěn)定后，每日?qǐng)?jiān)持走路0.5～l h，以不感覺疲乏為宜。

2.3 安全風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)

患者雙下肢麻木無(wú)力伴有感覺障礙，做好安全風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)，指導(dǎo)留陪家屬，夜間保證足量的燈光，下床活動(dòng)穿舒適合腳的防滑鞋，禁用熱水袋或用熱水泡腳，防止?fàn)C傷。此外，患者情緒不穩(wěn)定，避免接觸水果刀、暖瓶等危險(xiǎn)品，防止患者自傷或他傷。

2.4 日常生活指導(dǎo)

患者入院時(shí)血紅蛋白93 g/L，考慮與笑氣破壞維生素B12有關(guān)，同時(shí)患者存在飲食不規(guī)律和肝功能異常現(xiàn)象。護(hù)士一方面鼓勵(lì)患者進(jìn)食清淡易消化并富含維生素B12、高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)食物，如瘦肉、豬肝、牛奶、蛋黃、豆類、不去殼的小麥和新鮮蔬菜、水果，忌食辛辣刺激食品；同時(shí)指導(dǎo)家屬調(diào)整烹飪技術(shù)，溫度不可過(guò)高，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，避免破壞維生素B12。足量長(zhǎng)期的維生素B12是治療脊髓亞急性聯(lián)合變性和周圍性神經(jīng)脫髓鞘病變的主要手段[11]，遵醫(yī)囑按時(shí)服用維生素類藥物，飯后服用，增強(qiáng)其吸收，注意觀察維生素 B12的不良反應(yīng)(食欲減退、惡心、腹瀉、皮疹)?；颊叱鲈呵皬?fù)查血紅蛋白112 g/L。

3 小結(jié)

笑氣中毒的治療關(guān)鍵是及早停止接觸笑氣，補(bǔ)充高劑量維生素B12(口服或靜脈注射)，做好對(duì)癥護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)[12]。相關(guān)研究[13]顯示，笑氣中毒導(dǎo)致的脊髓亞急性聯(lián)合變性接受治療后 14 d～21個(gè)月內(nèi)可有顯著改善，約 1/4患者可完全恢復(fù)，預(yù)后與受累范圍和治療開始時(shí)間相關(guān)。本研究中患者恢復(fù)較好，可能與接觸時(shí)間短，年齡較小，神經(jīng)損傷較輕有關(guān)。笑氣中毒除了進(jìn)行針對(duì)性的治療外，護(hù)士應(yīng)向患者提供有關(guān)疾病知識(shí)、治療及預(yù)后的相關(guān)預(yù)見信息與自我護(hù)理的方法，積極防止跌倒、墜床、外傷、燙傷和肢體痙攣萎縮，指導(dǎo)患者堅(jiān)持適度的運(yùn)動(dòng)和肢體功能鍛煉，定期門診復(fù)查，幫助樹立康復(fù)的信心。

大多數(shù)吸食笑氣的年輕人存在家庭關(guān)系復(fù)雜或是自身性格缺陷等問(wèn)題，如何引導(dǎo)患者家屬參與到患者的整體康復(fù)過(guò)程顯得尤為重要[14]。本例患者由具有心理咨詢師資質(zhì)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)給予系統(tǒng)的心理干預(yù)，效果明顯。此外，家屬的關(guān)愛和理解有助于緩解患者消極情緒，護(hù)士應(yīng)著重指導(dǎo)家屬出院后多關(guān)愛體貼患者，多陪伴理解患者，督促患者按時(shí)服藥，注意休息，避免熬夜和勞累，嚴(yán)禁復(fù)吸笑氣，同時(shí)做好門診復(fù)診。

近年來(lái)，青少年吸食笑氣現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，據(jù)2014年全球毒品調(diào)查報(bào)告顯示，英國(guó)和美國(guó)娛樂性笑氣消費(fèi)的流行率分別達(dá)到了38.6%和29.6%[15]。筆者認(rèn)為，除了通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳媒提高青少年對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉率，更應(yīng)注重于糾正其錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)和不良行為，樹立正確的人生觀，遠(yuǎn)離毒品，珍愛健康。