葉良桂

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科, 安徽 合肥, 230022)

腦卒中是一組以突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦功能缺損為共同臨床特征并引起器質(zhì)性腦損傷的腦血管疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中[1]。腦卒中屬于神經(jīng)內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，具有起病急、病程較長(zhǎng)、并發(fā)癥多、并發(fā)癥重且預(yù)后差的特點(diǎn)。目前，腦卒中是導(dǎo)致人類死亡的第二大殺手[2]，Portegies等[3]進(jìn)行了一項(xiàng)6年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)首次腦卒中病死率為74.30%。腦卒中患者易出現(xiàn)進(jìn)食困難、肢體癱瘓、言語(yǔ)障礙等[4]。Han等[5]發(fā)現(xiàn)約51.00%～73.00%的腦卒中患者會(huì)發(fā)生吞咽困難。此外，腦卒中后由于生理病理反應(yīng)而消耗大量能量，長(zhǎng)期單純靠腸外營(yíng)養(yǎng)遠(yuǎn)不能滿足患者的需要，不利于患者感染的控制，還會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，胃管置入對(duì)腦卒中患者的治療和預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。Dennis等[6]發(fā)現(xiàn)腦卒中發(fā)作后1周內(nèi)置入胃管可以減少患者的不良轉(zhuǎn)歸和死亡風(fēng)險(xiǎn)。但腦卒中患者多伴有昏迷、吞咽功能障礙等癥狀，病情危重，出血性腦卒中尤甚，導(dǎo)致胃管置入的困難較大，一次性置管成功率低，而反復(fù)多次置管可能會(huì)加重病情。因此，尋找實(shí)用、安全、簡(jiǎn)便可靠的置管技術(shù)對(duì)臨床醫(yī)護(hù)工作者是至關(guān)重要的。本文現(xiàn)對(duì)近20年的腦卒中胃管置管的時(shí)機(jī)、胃管長(zhǎng)度、置管方法、拔管時(shí)機(jī)及院外延續(xù)護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，期望有更加完備的胃管置管技術(shù)出現(xiàn)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

1 胃管置管時(shí)機(jī)

腦卒中患者多伴有吞咽功能障礙，機(jī)體由于應(yīng)激性而消耗大量能量，早期置胃管可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少應(yīng)激性潰瘍、肺部感染等并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，減少患者住院時(shí)間。若無(wú)消化道出血、腦出血且生命體征穩(wěn)定者，應(yīng)盡早置入胃管。韓靜等[7]認(rèn)為，患者入院時(shí)即刻留置胃管可以減少誤吸及上消化道出血發(fā)生率。腦卒中患者在使用阿替普酶(rt-PA)溶栓后8 h留置胃管并不會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[8]。陳秀芳等[9]將50例急性腦卒中靜脈溶栓患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各25例，靜脈溶栓后8 h給予觀察組患者留置胃管，對(duì)照組患者于靜脈溶栓后24 h留置胃管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者均未出現(xiàn)出血相關(guān)并發(fā)癥，觀察組吸入性肺炎發(fā)生率(4.00%)低于對(duì)照組(16.00%)，對(duì)照組的住院時(shí)間長(zhǎng)于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明腦卒中患者rt-PA溶栓后8 h置管不僅降低了吸入性肺炎的發(fā)病率、縮短了住院時(shí)間，且不會(huì)增加相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)。許利華[10]將120例腦卒中昏迷患者隨機(jī)分為2組，觀察組60例于發(fā)病48 h內(nèi)置入胃管，對(duì)照組于發(fā)病48 h后置入，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明早期留置胃管可減少患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率。江善芬[11]將234例腦卒中合并吞咽困難患者隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組1和觀察組2，各78例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，在此基礎(chǔ)上，觀察組1于入院后7～10 d進(jìn)行留置胃管，觀察組2于入院后1～3 d進(jìn)行留置胃管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組1、2的肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，而觀察組2明顯低于觀察組1，說(shuō)明留置胃管時(shí)間越早，預(yù)防腦卒中肺部感染發(fā)生的效果越好。

若腦卒中患者合并腦出血、消化道出血、生命體征不平穩(wěn)，此時(shí)置入胃管可能加重患者病情，甚至導(dǎo)致再度卒中的可能。應(yīng)避免胃管的置入，可對(duì)癥處理后待生命體征穩(wěn)定后再置入胃管。韓笑[12]將64例重癥腦卒中患者隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組在患者體征指標(biāo)穩(wěn)定后48 h置入胃管，觀察組在血壓穩(wěn)定4 h后置入胃管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組腰臀比差及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明重癥腦卒中患者超早期胃管置入，可以縮短其住院時(shí)間，提高患者治療期間的免疫功能，且并發(fā)癥少。

2 胃管置管長(zhǎng)度

傳統(tǒng)胃管置入長(zhǎng)度一般為45～55 cm，即鼻尖-耳-劍突的距離(NEX)。由于患者病情和身高的差異及置管目的的不同，以傳統(tǒng)的置入長(zhǎng)度為標(biāo)準(zhǔn)則很難達(dá)到滿意的效果。因此，許多學(xué)者進(jìn)行了不同程度的改良，取得了較為滿意的效果。陳傳娟等[13]將210例腦卒中合并吞咽障礙患者隨機(jī)均分為2組，觀察組采用NEX+10 cm，對(duì)照組采用NEX，30 d后發(fā)現(xiàn)觀察組患者可以精準(zhǔn)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，且吞咽障礙和減少不良反應(yīng)得以改善。左金梅等[14]將182例腦卒中患者隨機(jī)分為3組，觀察組A采用NEX+15 cm，觀察組B采用眉心至臍的距離(55～65 cm)，對(duì)照組采用NEX，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組B患者誤吸、嗆咳、反流的發(fā)生率較低，且操作簡(jiǎn)便。

3 胃管置管方法

腦卒中患者常伴有意識(shí)障礙、吞咽困難、球麻痹、咽喉肌群失調(diào)等癥狀，且配合度差，傳統(tǒng)置管法容易引起鼻黏膜出血、惡心、嘔吐、顱內(nèi)壓增高、心率增快等不良反應(yīng)，反復(fù)置管可造成患者病情加重，置管失敗。許多臨床工作者通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)置管方法的改良，大大提高置管成功率，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。

3.1 輔助藥物置管

黃芳[15]將86例腦卒中患者隨機(jī)等分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)置管法，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上將胃管前端20～40 cm均勻涂抹丁卡因膠漿，放置3～5 min后進(jìn)行置管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組一次成功率顯著高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明置管時(shí)采用丁卡因膠漿可提高一次置管成功率，并減少患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，減輕患者的痛苦。盧鉆娣[16]將80例腦卒中患者隨機(jī)等分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)置管法，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上靜脈注射安定10 mg，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，置管時(shí)采用靜脈注射安定可顯著提高一次置管成功率，并減少患者不良反應(yīng)發(fā)生率。也有學(xué)者鼻腔滴呋麻滴鼻液，之后再滴利多卡因并取得了顯著的效果[17]。

3.2 側(cè)位、半坐位置管

范雪影[18]對(duì)30例腦卒中假性球麻痹患者采用左側(cè)位置管，當(dāng)胃管達(dá)到食管下部，稍感阻力時(shí)緩慢旋轉(zhuǎn)胃管至需要長(zhǎng)度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者一次置管成功率高，并發(fā)癥少，適用于任何患者。王曉霞[19]對(duì)觀察組56例腦卒中伴吞咽困難患者采用右側(cè)位置管，頭墊軟枕，使患者頭部向胸部屈曲約15°，深度為發(fā)際至劍突下55～70 cm，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者一次置管成功率及并發(fā)癥明顯優(yōu)于實(shí)施傳統(tǒng)方法置管的對(duì)照組。方萍等[20]為37例腦卒中癱瘓患者行側(cè)斜臥位健側(cè)鼻孔置管，患側(cè)臥位，去枕，肩部墊高15°～30°，頭下傾40°～60°，健側(cè)鼻位于上方，插入胃管，注意肢體擺放防止患側(cè)肢體壓傷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，此法可縮短置入時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高置管成功率，是腦卒中癱瘓患者置管的優(yōu)選方法。劉巖等[21]為30例急性重癥腦卒中昏迷伴舌后墜、顱內(nèi)壓增高的患者行側(cè)臥位徒手氣道開放置管，鼻孔插入胃管至咽喉處時(shí)，由助手或術(shù)者本人托起兩側(cè)下頜角，不需依賴患者吞咽動(dòng)作繼續(xù)將胃管插入至預(yù)定長(zhǎng)度，對(duì)照組1采用側(cè)臥位拉舌法，對(duì)照組2采用側(cè)臥位置管法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥位徒手氣道開放置管法損傷輕、刺激性、成功率高，適合重癥腦卒中昏迷伴舌后墜、顱內(nèi)壓增高患者。羅鳳琴等[22]發(fā)現(xiàn)半坐臥位法留置胃管(床頭抬高45°)結(jié)合垂直握筆式快速插管法具有安全、方便的優(yōu)點(diǎn)，比較適合昏迷患者的搶救。

3.3 速凍胃管置管

與常規(guī)軟質(zhì)硅膠胃管比較，速凍胃管硬度大、體積小、插入阻力小、速度快，可降低咽喉敏感性，減少胃管對(duì)咽喉的刺激及損傷，從而降低患者惡心、嘔吐、嗆咳等不良反應(yīng)，改善患者的吞咽功能。孟慶美[23]將46例腦卒中致球麻痹患者隨機(jī)均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組使用速凍胃管，對(duì)照組采用常規(guī)軟管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者一次置管成功率、不良反應(yīng)率明顯優(yōu)于對(duì)照組。蔣雅蘭等[24]為36例腦卒中致球麻痹患者行冷刺激聯(lián)合間歇速凍胃管法置管，冰冷棉簽輕柔觸碰腭弓、軟腭、咽喉壁及舌后部，令患者行吞咽動(dòng)作，插入-20°冰箱冷凍30 min的硅膠胃管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者一次置管成功率明顯提高，并改善患者的吞咽功能。

3.4 氣管切開胃管置管

腦卒中氣管切開患者病情往往比較嚴(yán)重，配合度差，氣管導(dǎo)管對(duì)食管也有擠壓，置管難度大，且易進(jìn)入氣管。趙鈺等[25]為10例腦卒中氣管切開患者行半臥位胃管內(nèi)置導(dǎo)絲置管30次，對(duì)照組10例患者采用常規(guī)軟管置管28次，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組一次置管成功率、不良反應(yīng)率明顯優(yōu)于對(duì)照組，且安全、實(shí)用、操作簡(jiǎn)單。黃惠芬等[26]將氣管插管氣囊氣體抽盡后，再注入5～6 mL氣體，去枕仰臥位為氣管切開患者置管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一次置管成功率高、不良反應(yīng)率少。口咽通氣道常用于臨床中舌后墜、痰多、呼吸道不暢通且需行氣管插管或氣管切口的患者，可以牽拉后墜的舌根，快速解除口咽部阻塞，實(shí)用簡(jiǎn)便，適用于呼吸道不通暢、痰多、舌后墜且需要?dú)夤芮虚_或氣管插管的腦卒中患者。王瑞芳[27]利用口咽通氣道輔助置管一次成功率達(dá)到100.00%，同時(shí)也減少了不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.5 頸項(xiàng)強(qiáng)直置管

腦卒中合并頸項(xiàng)強(qiáng)直患者頭部不能前傾，且多合并吞咽困難，置管難度較大。程淑華[28]將68例腦卒中患者隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)置管法，實(shí)驗(yàn)組使用復(fù)爾凱鼻胃管(荷蘭)，增加頭部抬高角度(30°)，經(jīng)鼻緩慢插入，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，改進(jìn)法可以顯著提高患者一次置管成功率，減少患者痛苦，值得推廣。

4 拔管時(shí)機(jī)選擇

腦卒中患者胃管置入后應(yīng)適時(shí)拔管，若拔管過(guò)早，患者病情尚未穩(wěn)定，易出血誤吸等并發(fā)癥。若拔管過(guò)晚，會(huì)延遲患者胃管留置的時(shí)間，增加患者的痛苦。柏玉亭[29]將88例腦卒中胃管留置患者隨機(jī)均分2組，實(shí)驗(yàn)組在病情穩(wěn)定評(píng)分≥12分時(shí)進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，分級(jí)1～2級(jí)時(shí)拔管，對(duì)照組根據(jù)患者癥狀遵醫(yī)囑拔管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組拔管成功率明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明病情穩(wěn)定評(píng)分≥12分時(shí)進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)與分級(jí)1～2級(jí)及時(shí)拔管，拔管成功率高，且可減少置管時(shí)間。李圣鳳[30]對(duì)20例腦卒中胃管留置患者先進(jìn)行吞咽功能反復(fù)訓(xùn)練，再進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)判斷適時(shí)拔管，可增加患者拔管成功率，減少誤吸、肺炎等不良反應(yīng)發(fā)生率。

5 延續(xù)性護(hù)理

腦卒中患者患病具有病程長(zhǎng)、康復(fù)慢的特點(diǎn)。由于家庭、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等原因，不可能一直住院康復(fù)治療，病情穩(wěn)定后需回家休養(yǎng)。家庭護(hù)理遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員護(hù)理，患者胃管留置很容易出現(xiàn)并發(fā)癥，所以延續(xù)性護(hù)理是至關(guān)重要的。吳志勤等[31]將28例腦卒中留置胃管患者隨機(jī)等分為2組，實(shí)驗(yàn)組由延續(xù)性護(hù)理小組進(jìn)行患者看護(hù)者培訓(xùn)胃管護(hù)理、出院前1～3 d進(jìn)行患者評(píng)估制定護(hù)理方案、出院1周后進(jìn)行電話回訪并進(jìn)行指導(dǎo)等措施，對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理出院。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組鼻黏膜損傷、誤吸、意外拔管、堵管、反流等并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的必要性及重要性。

6 小結(jié)

腦卒中發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，且致死率、致殘率高，給患者家庭以及國(guó)家造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腦卒中后由于多伴吞咽困難等并發(fā)癥，胃管置管率高。本文通過(guò)對(duì)胃管的置入時(shí)機(jī)、置入深度、置入方法、拔管時(shí)機(jī)、延續(xù)性護(hù)理的概述，梳理了留置胃管的研究現(xiàn)狀，整理出行之有效的置管方法。同時(shí)，筆者也發(fā)現(xiàn)本研究領(lǐng)域缺乏大樣本的隨機(jī)雙盲研究，缺乏權(quán)威的胃管留置的指南來(lái)規(guī)范臨床工作者的操作。臨床一線護(hù)理工作者應(yīng)該進(jìn)一步完善胃管的護(hù)理工作，不斷進(jìn)行創(chuàng)新研究，提高護(hù)理質(zhì)量。相信未來(lái)會(huì)有更安全、方便、經(jīng)濟(jì)的胃管置入技術(shù)出現(xiàn)，并能最大限度的減少患者的痛苦。