楊煥丹，張銳鋒，彭倩倩，袁婷婷，朱冰冰

過(guò)敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)是兒童時(shí)期常見(jiàn)的一種自身免疫性小血管炎。臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為非血小板減少性紫癜，常伴有腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、血尿和(或)蛋白尿等。HSP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，近十幾年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為HSP患兒發(fā)病主要與感染特別是鏈球菌感染[1]及機(jī)體免疫功能紊亂有關(guān)[2]，目前關(guān)于HSP與免疫紊亂及HSP與鏈球菌感染兩兩之間的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道甚多[3-4]。但對(duì)于HSP、鏈球菌感染及免疫這三者是否有一定的聯(lián)系則報(bào)道甚少。因此本研究通過(guò)分析HSP合并鏈球菌感染和HSP未合并鏈球菌感染患兒的臨床特點(diǎn)及血清免疫球蛋白和補(bǔ)體的變化，為HSP防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1臨床資料收集2015年1月至2016年12月徐州市兒童醫(yī)院住院初發(fā)HSP患兒435例為研究對(duì)象，HSP診斷采用2006年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)和歐洲兒科風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(PReS)制定的兒童血管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:可觸性皮疹(必要條件)伴如下任何一條：(1) 彌漫性腹痛；(2)任何部位活檢示IgA沉積；(3)關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；(4)腎臟受損表現(xiàn)[血尿和(或)蛋白尿]。病例中紫癜性腎炎采用2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制訂的兒童《紫癜性腎炎的診治循證指南(試行)》[6]：在過(guò)敏性紫癜病程6個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿。其中血尿和蛋白尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)本別為：(1)血尿：鏡下血尿或肉眼血尿；(2)蛋白尿：滿足以下任一項(xiàng)者：①1周內(nèi)3次尿常規(guī)蛋白陽(yáng)性；②24 h尿蛋白定量>150 mg；③1周內(nèi)3次尿微量白蛋白高于正常值。本研究得到了徐州市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1．2方法

1．2.1分組 以抗鏈球菌溶血素O(ASO)檢測(cè)作為鏈球菌感染的依據(jù) ASO大于250 IU/mL為升高， 0～250 IU/mL為正常。HSP合并ASO升高患兒為HSP+ASO組，78例，HSP患兒ASO正常者為HSP-ASO組，357例，所有患兒及其近親屬均知情同意。同時(shí)選用兒?？崎T(mén)診體檢的30例健康兒童作為對(duì)照組。

1．2．2免疫球蛋白及補(bǔ)體檢測(cè) 所有受試者均于清晨空腹抽取外周靜脈血2 mL，置普通試管中，離心后收集血清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM及補(bǔ)體C3、C4的水平。

2 結(jié)果

2．1HSP患兒一般資料及臨床特點(diǎn)435例HSP患兒中，男241例，女194例，男∶女=1.24∶1。四季均可發(fā)病，其中春季發(fā)病100例，占22.98%，夏季發(fā)病37例，占8.50%，秋季發(fā)病174例，占40.00%，冬季發(fā)病124例，占28.51%。其中合并鏈球菌感染者有78例，占17.93%。HSP+ASO組患兒年齡為(8.03±2.39)歲，而HSP-ASO組患兒年齡為(6.46±2.41)歲，兩組年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.843，P<0.001)。HSP+ASO組男童52例，占66.67%，HSP-ASO組男童189例，占52.94%，與HSP-ASO組相比，HSP+ASO組男童所占的比例更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.035，P<0.05)。兩組HSP患兒均伴有皮膚出血性皮疹出現(xiàn)。紫癜伴關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)腫痛，HSP+ASO組42例，占53.85%，HSP-ASO組141例，占39.49%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.132，P<0.005)。紫癜伴腹痛，HSP+ASO組33例，占42.31%，HSP-ASO組156例，占43.69%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.256，P>0.05)；紫癜伴腎臟損害者，HSP+ASO組16例，占20.51%，HSP-ASO組77例，占21.57%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.268，P>0.05)，見(jiàn)表1。

2．2三組血清免疫球蛋白及補(bǔ)體C3、C4比較HSP+ASO組患兒中，其中單純C3降低3例，單純C4降低7例，C3、C4均降低12例；而HSO-ASO組患兒中單純C3降低1例，單純C4降低2例，C3、C4均降低1例。HSO-ASO組患兒血清IgG、IgA含量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.85，t=2.47，P<0.05)。HSO-ASO組患兒血清IgM、C3、C4、ASO含量與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.68，t=1.26，t=1.31，t=1.52 ，P>0.05)。與HSO-ASO組相比，HSP+ASO組患兒血清IgG、IgA、ASO含量明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.68,t=3.20,t=8.61,P<0.05)，補(bǔ)體C3、C4含量則明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.49,t=2.43,P<0.05),而血清IgM含量三組比較無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.56，P>0.05),見(jiàn)表2。

3 討論

HSP多發(fā)生于3～10歲的兒童，男童發(fā)病率高于女童，臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為血小板不減少性紫癜，常伴關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、血尿和(或)蛋白尿。HSP發(fā)病具有明顯的季節(jié)性，通過(guò)對(duì)近兩年來(lái)435例HSP患兒統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，本組患兒男女發(fā)病率比為1.24∶1，發(fā)病季節(jié)以秋冬季為主，占68.51%，與既往報(bào)道相一致[7]。

HSP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其中鏈球菌感染與HSP發(fā)病之間的關(guān)系受到了越來(lái)越多的重視。對(duì)本組病例分析發(fā)現(xiàn)，所有HSP患兒中，有78例合并鏈球菌感染，其陽(yáng)性率為17.93%。對(duì)78例HSP+ASO組患兒進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，該組患兒年齡偏大，且男童占66.67%，提示鏈球菌感染在較大年齡段男童中的發(fā)病率更高。對(duì)兩組HSP患兒臨床特點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)，HSP+ASO組患兒關(guān)節(jié)癥狀發(fā)生率較HSP-ASO組患兒有所升高；在腹痛發(fā)生率方面，兩組患兒差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在腎臟損害方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們知道，鏈球菌感染后可引起急性鏈球菌感染后腎小球腎炎的發(fā)生，但從本組病例分析，HSP合并鏈球菌感染后，患兒紫癜性腎炎的發(fā)生率并無(wú)明顯升高，這可能與兩種疾病感染的鏈球菌菌株不同有關(guān)。鏈球菌根據(jù)表面M蛋白抗原性差異可分為150多個(gè)血清型[8]，流行病學(xué)研究證實(shí)不同M型菌株能引起不同類(lèi)型的疾病，如風(fēng)濕熱主要由M1、3、5、6、14、18、19、24型引起，而急性腎小球腎炎主要由M2、4、12、25、49、57、59、60、61型引起[9]。鏈球菌感染后腎小球腎炎典型表現(xiàn)為：①病理表現(xiàn)主要為腎小球毛細(xì)血管內(nèi)增生性；②免疫熒光主要表現(xiàn)為以C3及IgG沉積于腎小球；③電鏡下可見(jiàn)“駝峰樣”電子致密物沉積。而HSP典型表現(xiàn)為組織活檢免疫熒光以IgA沉積為主。

表1 兩組HSP患兒臨床資料比較

表2 三組血清IgG、IgA、IgM、C3、C4水平的比較

注：P1為HSP-ASO組與對(duì)照組比較所得的P值；P2為HSP+ASO組與HSP-ASO組比較所得的P值；HSP-ASO組與對(duì)照組比較，aP<0．05；HSP+ASO組與HSP-ASO組比較，bP<0．05。

IgA 在HSP中的作用尤其受到重視。在炎癥反復(fù)的過(guò)程中，輔助性T淋巴細(xì)胞及B淋巴細(xì)胞活性增強(qiáng)，產(chǎn)生大量IgA免疫復(fù)合物，沉積于全身小血管壁而致血管炎。近期新研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致HSP患兒IgA免疫復(fù)合物沉積的因素并非單純由于其分泌水平增高，很大程度是因IgA的結(jié)構(gòu)異常， IgA包含一個(gè)由多個(gè)“O”鏈接的糖基化位點(diǎn)構(gòu)成的鉸鏈區(qū)，由于其在鉸鏈區(qū)終末端缺乏半乳糖殘基，致使異常的IgA無(wú)法被肝細(xì)胞去唾液酸糖蛋白受體清除，導(dǎo)致血清中IgA水平增高并形成IgA循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于組織、器官的小血管壁，從而通過(guò)激活補(bǔ)體和激發(fā)炎癥細(xì)胞活性導(dǎo)致相應(yīng)組織、器官的炎性損傷[10]。本組病例分析顯示HSP患兒血清IgA較對(duì)照組兒童明顯增加，提示IgA在HSP發(fā)病機(jī)制中起到了重要的作用。而HSP+ASO組與HSP-ASO組患兒相比，血清IgA升高更加明顯。同時(shí)對(duì)HSP患兒血清IgG變化分析發(fā)現(xiàn)，兩組HSP患兒血清IgG均有明顯的升高，且HSP+ASO組患兒升高明顯。由此可見(jiàn)，鏈球菌感染后更易導(dǎo)致HSP患兒體液免疫紊亂。

補(bǔ)體系統(tǒng)在HSP發(fā)病過(guò)程中亦起到了一定的作用[11]。補(bǔ)體的激活途徑主要有2種：經(jīng)典激活途徑和旁路激活途徑，此2條激活途徑的匯合點(diǎn)是C3，說(shuō)明補(bǔ)體C3是補(bǔ)體活化途徑的關(guān)鍵成分。Hisano等[12]認(rèn)為HSP患兒血清IgA或IgA免疫循環(huán)復(fù)合物通過(guò)激活補(bǔ)體引起組織的免疫病理?yè)p傷。Lin 等[13]亦認(rèn)為HSP病人常存在暫時(shí)性低補(bǔ)體血癥。本組病例研究發(fā)現(xiàn)，HSP-ASO組患兒僅4例出現(xiàn)血清C3、C4降低，占1.12%，與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而HSP+ASO組有22例患兒出現(xiàn)了明顯的低補(bǔ)體血癥表現(xiàn)，占28.21%，提示鏈球菌感染參與了低補(bǔ)體血癥的發(fā)生。為進(jìn)一步排除其他疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等所致的低補(bǔ)體血癥表現(xiàn)，我們進(jìn)一步完善了狼瘡自身抗體檢測(cè)如ANAs、ENAs等，結(jié)果均為陰性。但張碧麗等[14]對(duì)575例HSP患兒中9例早起出現(xiàn)血C3減低的患兒跟蹤隨訪，其中有3例分別于1～2年后出現(xiàn)了系統(tǒng)性紅斑狼瘡的典型表現(xiàn)，分析其原因可能與SLE 典型臨床表現(xiàn)與免疫學(xué)陽(yáng)性指標(biāo)表現(xiàn)較晚有關(guān)[15]。由于本組患兒隨訪時(shí)間短，后期病情有待進(jìn)一步評(píng)估。但對(duì)于臨床上HSP伴低補(bǔ)體血癥患兒，臨床治療效果不滿意者，建議進(jìn)一步完善相關(guān)檢查以協(xié)助疾病的早期診斷。

總之，HSP合并鏈球菌感染在較大年齡男童更常見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查以嚴(yán)重的體液免疫功能紊亂及低補(bǔ)體血癥為主，臨床能增加關(guān)節(jié)腫痛的發(fā)生率，對(duì)腹痛及腎臟損害的發(fā)生率無(wú)明顯影響。但其遠(yuǎn)期的損害有待進(jìn)一步研究。