明穎

膿毒癥主要是指由細(xì)菌、真菌、病毒感染引發(fā)的一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，屬于重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中最為常見(jiàn)的危急重癥之一，病因多見(jiàn)細(xì)菌感染[1]。該病病人具有較高的多器官功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)，病死率較高，嚴(yán)重影響了病人的生命健康安全。因此，尋找一種有效的手段早期診斷膿毒癥，從而予以針對(duì)性抗菌治療，對(duì)提高臨床治療成功率以及降低病死率具有至關(guān)重要的意義[2]。迄今為止，膿毒癥的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但國(guó)內(nèi)外不少研究報(bào)道認(rèn)為，免疫功能紊亂、炎性機(jī)制分泌以及內(nèi)毒素移位等因素可能參與了膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程[3]。鑒于此，筆者通過(guò)研究聯(lián)合監(jiān)測(cè)多項(xiàng)炎癥因子對(duì)細(xì)菌性膿毒癥的輔助診斷作用并進(jìn)行分析，指導(dǎo)臨床早期、正確診斷細(xì)菌性膿毒癥，從而指導(dǎo)抗菌藥的合理應(yīng)用，以達(dá)到改善病人預(yù)后的目的。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2014年1月至2016年12月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受治療的細(xì)菌性膿毒癥病人80例，男性46例，女性34例，年齡(52.23±10.24)歲，年齡范圍為22～73歲。根據(jù)病人感染情況不同80例病人分為革蘭陽(yáng)性菌膿毒癥組48例、革蘭陰性菌膿毒癥組32例。另取同期接受體檢的健康人30例為健康對(duì)照組，男性16例，女性14例，年齡(52.24±10.15)歲，年齡范圍為22～73歲。三組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。膿毒癥組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2001年華盛頓國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議[4]制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均經(jīng)臨床檢查、細(xì)菌學(xué)檢查以及影像學(xué)檢查等確診為細(xì)菌性膿毒癥；(3)年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或肺結(jié)核病人；(2)白細(xì)胞數(shù)低于1×109/L或中性粒細(xì)胞數(shù)低于0.5×109/L者；(3)入院前接受過(guò)免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療者；(4)入ICU后24 h內(nèi)死亡者；(5)合并血液系統(tǒng)惡性腫瘤者；(6)伴有心、肝、肺等臟器功能嚴(yán)重障礙者。三組均簽署了知情同意書(shū)，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)。

1.2研究方法三組入院后均采集清晨空腹靜脈血5 mL，在3 000 r/min條件下離心10 min，收集血清放置于-80 ℃冰箱中保存待檢。分別采用免疫發(fā)光分析法、免疫速率散射比濁法以及酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組人員的血清降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-27(IL-27)水平。其中免疫發(fā)光分析法所用儀器為德國(guó)Roche e601免疫分析儀；免疫速率散射比濁法所用儀器為MMAGE免疫分析儀；酶聯(lián)免疫吸附法具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。此外，根據(jù)病人24 h內(nèi)臨床指標(biāo)最差值進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)與序貫器官衰竭估計(jì)(SOFA)評(píng)分的計(jì)算。另外，膿毒癥組病人早期予以廣譜抗生素抗感染，臟器支持治療，控制血糖水平，液體復(fù)蘇以及預(yù)防應(yīng)激性潰瘍治療等集束化措施干預(yù)。治療時(shí)間為28 d。

1.3觀察指標(biāo)比較三組血清PCT、CRP、IL-27水平以及APACHEⅡ、SOFA評(píng)分，并作相關(guān)性分析。此外，將細(xì)菌感染組病人根據(jù)臨床治療結(jié)局分為死亡組21例與存活組59例。判定標(biāo)準(zhǔn)如下：經(jīng)ICU治療后好轉(zhuǎn)出院或轉(zhuǎn)至其他科室持續(xù)治療者即為存活；經(jīng)ICU治療無(wú)效或在醫(yī)院內(nèi)死亡者即為死亡。對(duì)比死亡組與存活組病人血清PCT、CRP、IL-27水平以及APACHEⅡ、SOFA評(píng)分，并作多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1三組血清PCT、CRP、IL-27水平以及APACHEⅡ、SOFA評(píng)分對(duì)比革蘭陰性菌膿毒癥組血清PCT、CRP、IL-27水平以及APACHEⅡ、SOFA評(píng)分明顯高于革蘭陽(yáng)性菌膿毒癥組，而革蘭陽(yáng)性菌膿毒癥組均明顯高于健康對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組血清PCT、CRP、IL-27水平以及APACHEⅡ、SOFA評(píng)分對(duì)比

2.2膿毒癥病人血清PCT、CRP、IL-27水平與APACHEⅡ、SOFA評(píng)分相關(guān)性分析經(jīng)Preason相關(guān)性分析可得：膿毒癥病人血清PCT、CRP、IL-27水平與APACHEⅡ、SOFA評(píng)分均呈正相關(guān)(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 膿毒癥病人血清PCT、IL-27、CRP水平與APACHEⅡ、SOFA評(píng)分相關(guān)性分析

2.3死亡組與存活組血清PCT、IL-27、CRP水平與APACHEⅡ、SOFA評(píng)分對(duì)比死亡組病人血清PCT、IL-27、CRP水平與APACHEⅡ、SOFA評(píng)分均分別明顯高于存活組(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4影響細(xì)菌性膿毒癥病人預(yù)后的多因素logistic回歸分析經(jīng)多因素logistic回歸分析可得：PCT、CRP、IL-27以及APACHEⅡ評(píng)分均為影響細(xì)菌性膿毒癥病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討論

膿毒癥屬于休克、感染以及外科手術(shù)病人最為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，該病可促使病人多器官功能發(fā)生衰竭，雖然近年來(lái)臨床上的抗感染治療以及器官功能支持治療取得一定的發(fā)展，但膿毒癥病人由于病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速，預(yù)后不良，病死率仍高達(dá)30%～70%[5-7]。國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)[8-10]：膿毒癥病死率目前已超過(guò)心肌梗死，屬于ICU非心臟病病人死亡的主要原因之一。如何及時(shí)有效地診斷膿毒癥，早期予以針對(duì)性干預(yù)治療，是提高臨床治療效果以及降低病人病死率的重要途徑。既往，臨床上主要采用細(xì)菌培養(yǎng)的方式對(duì)細(xì)菌性膿毒癥病人進(jìn)行診斷，然而該診斷方式具有耗時(shí)較長(zhǎng)的缺陷，無(wú)法為臨床早期診斷提供可靠信息[11-12]。因此，臨床有必要尋找出對(duì)細(xì)菌性膿毒癥敏感性以及特異性較高的檢測(cè)指標(biāo)，從而明確膿毒癥病人具體感染情況，進(jìn)一步為臨床合理使用抗生素提供指導(dǎo)作用。

本文結(jié)果顯示：革蘭陽(yáng)性菌膿毒癥組、革蘭陰性菌膿毒癥組血清PCT、CRP、IL-27水平以及APACHEⅡ、SOFA評(píng)分均明顯高于健康對(duì)照組。這符合李凡旺等的研究報(bào)道[13-14]，表明了膿毒癥病人存在明顯的血清PCT、CRP、IL-27水平高表達(dá)，且APACHEⅡ、SOFA評(píng)分也顯著升高。其中PCT屬于降鈣素前體之一，其在正常生理下經(jīng)由甲狀腺C細(xì)胞合成、分泌，且在健康人群的血清中表達(dá)水平較低，而在膿毒癥病人血液中存在明顯高表達(dá)。其中主要原因可能是炎癥細(xì)胞因子會(huì)作用于膿毒癥病人的肝、腎以及脂肪組織，從而刺激PCT的合成、分泌，并進(jìn)入到血液循環(huán)中，最終導(dǎo)致血清PCT水平迅速升高[15-16]。因此，血清PCT水平可作為膿毒癥的早期診斷指標(biāo)之一。而IL-27主要是通過(guò)肝、脾等器官產(chǎn)生、分泌，當(dāng)上述器官遭受損害或出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)，會(huì)促進(jìn)IL-27的大量分泌[17-18]。由此可知，IL-27可作為臨床上膿毒癥的診斷指標(biāo)，可準(zhǔn)確反映機(jī)體內(nèi)感染的嚴(yán)重程度。CRP在機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體前，可刺激中性粒細(xì)胞以及帶核-巨噬細(xì)胞釋放溶酶體酶以及吞噬細(xì)菌，進(jìn)一步起到抗炎的作用。目前，CRP已成為臨床上廣泛應(yīng)用于早期診斷感染性疾病的公認(rèn)敏感指標(biāo)之一。而本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌膿毒癥病人上述指標(biāo)水平又明顯高于革蘭陽(yáng)性菌膿毒癥病人。究其原因，作者認(rèn)為主要原因可能與革蘭陽(yáng)性菌膿毒癥與革蘭陰性菌膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制不同有關(guān)。臨床上可通過(guò)對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，從而有助于鑒別細(xì)菌性膿毒癥，對(duì)革蘭陰性菌膿毒癥的效果更佳。與此同時(shí)，經(jīng)Preason相關(guān)性分析可得：膿毒癥病人血清PCT、CRP、IL-27水平與APACHEⅡ、SOFA評(píng)分均呈正相關(guān)。這提示了血清PCT、CRP、IL-27表達(dá)水平的不斷提高，膿毒癥病人的病情逐漸加重。臨床工作中我們可通過(guò)對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，從而評(píng)估病人具體病情，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療。此外，死亡組病人血清PCT、IL-27、CRP水平與APACHEⅡ、SOFA評(píng)分均明顯高于存活組。且經(jīng)多因素logistic回歸分析可得：PCT、CRP、IL-27以及APACHEⅡ評(píng)分均為影響細(xì)菌性膿毒癥病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這也證實(shí)了PCT、CRP、IL-27以及APACHEⅡ評(píng)分可成為臨床上細(xì)菌性膿毒癥病人的預(yù)后指標(biāo)，而通過(guò)對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行有效干預(yù)，可能達(dá)到改善病人預(yù)后的目的，值得進(jìn)行更加深入的研究。

表3 死亡組與存活組病人血清PCT、IL-27、CRP水平與APACHEⅡ、SOFA評(píng)分對(duì)比

注：與存活組相比，aP<0.05

表4 影響細(xì)菌性膿毒癥病人預(yù)后的多因素logistic回歸分析

綜上所述，聯(lián)合檢測(cè)血清PCT、CRP、IL-27水平以及計(jì)算APACHEⅡ、SOFA評(píng)分可診斷細(xì)菌性膿毒癥，并可有效評(píng)估病人預(yù)后，對(duì)革蘭陰性菌膿毒癥效果更佳。值得臨床推廣應(yīng)用。然而，本文研究尚且存在樣本量較少的缺陷，從而可能使得研究結(jié)果發(fā)生一定程度的偏倚。在今后的研究中應(yīng)增加樣本量，以獲取更為準(zhǔn)確、可靠的數(shù)據(jù)。