張曉華，房婧

隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，腎病病人的生存率得到了明顯的提高，但維持性血液透析者也存在著各種并發(fā)癥，其中營(yíng)養(yǎng)不良和貧血是最為常見的并發(fā)癥[1-2]。維持性血液透析者只能進(jìn)食少量的水和食物，且每周需要透析2～3次，營(yíng)養(yǎng)不良和貧血的發(fā)病率較高；而長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良和貧血會(huì)導(dǎo)致病人免疫力下降，進(jìn)一步加重心、腦血管疾病和營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征等疾病，病人的病死率明顯提高[3]。研究表明[4-5]，維持性血液透析者中維生素D缺乏者可高達(dá)75%，而血清25-羥維生素D是維生素D在人體內(nèi)的活性形式，其不但可以維持鈣磷代謝和調(diào)節(jié)骨代謝，還具有改善糖代謝、調(diào)節(jié)免疫功能、抑制局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)以及抑制炎癥反應(yīng)等作用。本研究旨在分析維持性血液透析者不同25-羥維生素D水平與其營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、血脂水平及炎性因子水平的相關(guān)性，為臨床工作提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015年3月至2016年8月在山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液透析科接受維持性血液透析病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)存在腎病，且接受維持性血液透析者；(3)無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；(4)維持性血液透析時(shí)間>3個(gè)月；(5) 均每周進(jìn)行2～3次，每次4 h規(guī)律血液透析，血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，低分子肝素抗凝，透析液流量500 mL/min，透析液鈣濃度為1.50 mmol/L；(6)經(jīng)腎臟?？漆t(yī)師評(píng)估近期狀態(tài)穩(wěn)定；(7)病人或其近親屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不全者；(2)存在結(jié)核、腫瘤等其他消耗性疾病者；(3)服用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共納入病例數(shù)110例，KDOQI《慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實(shí)踐指南》定義25-羥維生素D≤15 ng/mL為維生素D缺乏，根據(jù)25-羥維生素D水平參考文獻(xiàn)[6-7]將110例病人分為三組：A組(重度缺乏組，25-羥維生素D<5 ng/mL)、B組(輕度缺乏組，25-羥維生素D 5～15 ng/mL)和C組(非缺乏組，25-羥維生素D 16～30 ng/mL)。其中A組32例，男18例，女14例，年齡范圍為45～72歲，年齡(60.12±3.56)歲；B組45例，男26例，女19例，年齡范圍為43～74歲，年齡(60.15±3.48)歲；C組33例，男18例，女15例，年齡范圍為44～75歲，年齡(60.17±3.26)歲。三組病人在年齡、性別、透析齡以及近3個(gè)月應(yīng)用鈣劑、骨化三醇或磷結(jié)合劑等影響鈣磷代謝藥物者比例等一般基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。本研究得到了山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法所有病人均于清晨抽取空腹靜脈血約10 mL，利用全自動(dòng)生化分析儀(Olympus640型，日本奧林巴斯公司)檢測(cè)血白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)以及高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油(TC)、膽固醇(TG)等血脂水平，并利用酶標(biāo)儀(880型，德國(guó)拜發(fā)儀器公司)采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)、25-羥維生素D以及白介素-6(IL-6)水平，各檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)觀察三組血實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、血脂水平和炎性因子水平的差別，分析25-羥維生素D水平與血實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、血脂水平和炎性因子水平的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1三組血實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較三組Alb、PA和Hb水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較，C組Alb、PA和Hb水平明顯高于B組和A組(P<0.05)，B組Alb、PA和Hb水平明顯高于A組(P<0.05)。見表1。

表2 三組維持性血液透析病人脂代謝水平的比較

注 ：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05

表1 三組維持性血液透析病人血實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

注：與A組比較,aP<0.05；與B組比較,bP<0.05

2.2三組血脂水平比較三組病人TC、TG、LDL和HDL水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較，C組病人TC、TG和LDL水平明顯低于B組和A組(P<0.05)，HDL水平明顯高于B組和A組(P<0.05)；B組病人TC、TG和LDL水平明顯低于A組(P<0.05)，HDL水平明顯高于A組(P<0.05)。見表2。

2.3三組血炎性因子水平比較三組CRP和IL-6水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較，C組CRP和IL-6水平明顯低于B組和A組(P<0.05)，B組CRP和IL-6水平明顯低于A組(P<0.05)。見表3。

表3 三組維持性血液透析病人血炎性因子水平比較

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05

2.4維持性血液透析病人25-羥維生素D水平與血實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、血脂水平及炎性因子水平的相關(guān)性Pearson相關(guān)分析顯示維持性血液透析病人25-羥維生素D水平與Alb、PA、Hb、HDL水平呈正相關(guān)，與TC、TG、LDL、CRP和IL-6水平呈負(fù)相關(guān)。見表4。

表4 維持性血液透析病人25-羥維生素D與血實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、血脂及炎性因子水平的相關(guān)性

3 討論

目前慢性腎臟病是指各種原發(fā)的、繼發(fā)的腎小球腎炎、腎小管損傷和腎血管的病變等引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，其發(fā)病率較高，且近些年有持續(xù)增高的趨勢(shì)[8-9]。目前臨床上針對(duì)慢性腎臟病5期病人的主要治療手段為腎臟代替治療，如血液透析、腹膜透析、腎移植等，其中血液透析的療效較好，各種并發(fā)癥也較少，現(xiàn)已成為最主要的治療手段[10-11]。但臨床研究也表明[12]，長(zhǎng)期維持性血液透析病人會(huì)不可避免的出現(xiàn)一些并發(fā)癥，最為常見的為營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等，而這可能會(huì)增加病人心血管疾病的發(fā)生率，甚至導(dǎo)致死亡。25-羥維生素D是維生素D在肝內(nèi)的儲(chǔ)存及血液中運(yùn)輸?shù)男问?，其具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)，不但可以參與鈣磷代謝的過程，還可調(diào)節(jié)各種免疫代謝，并能對(duì)抗細(xì)胞增殖，介導(dǎo)免疫反應(yīng)[13-14]。為此，本研究根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，參照25-羥維生素D水平將病人分為重度缺乏組、輕度缺乏組和非缺乏組，三組病人在年齡、性別、透析齡以及近3個(gè)月應(yīng)用鈣劑、骨化三醇或磷結(jié)合劑等影響鈣磷代謝藥物者比例等一般基線資料比較具有可比性，排除基線資料對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果可能的影響，分析比較了不同25-羥維生素D水平的維持性血液透析病人實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、血脂水平及炎性因子水平的差別，探討分析了維持性血液透析病人血清25-羥維生素D水平與其營(yíng)養(yǎng)狀況、血脂情況及炎性因子的相關(guān)性。

維生素D 缺乏可能會(huì)刺激骨髓微環(huán)境中的免疫細(xì)胞，促進(jìn)其分泌各種促炎因子，進(jìn)而抑制紅細(xì)胞生成，從而造成貧血。有研究表明[15]，25-羥維生素D可能會(huì)直接刺激紅系祖細(xì)胞，其與病人貧血的發(fā)生和發(fā)展有著直接的關(guān)系，這與本研究的結(jié)果基本一致。本研究發(fā)現(xiàn)，非缺乏組、輕度缺乏組和重度缺乏組病人的Alb、PA和Hb水平依次降低，提示維持性血液透析病人25-羥維生素D水平與其營(yíng)養(yǎng)狀況有著密切的關(guān)系。進(jìn)一步做相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析病人25-羥維生素D水平與其Alb、PA、Hb水平呈正相關(guān)，提示隨著機(jī)體25-羥維生素D水平的逐漸降低，病人的營(yíng)養(yǎng)不良、貧血狀況愈加嚴(yán)重。本研究認(rèn)為，在血液透析治療過程中可以定期監(jiān)測(cè)病人25-羥維生素D水平來反映病人的營(yíng)養(yǎng)及貧血狀態(tài)，進(jìn)一步制定相應(yīng)的治療方案。

人體脂代謝過程中大部分脂肪由小腸吸收入血液，少部分由淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)。喬國(guó)洪等[16]在研究中發(fā)現(xiàn)，25-羥維生素D與人體的脂代謝有一定的關(guān)系，其水平下降可能會(huì)導(dǎo)致病人脂代謝紊亂。本研究發(fā)現(xiàn)，非缺乏組、輕度缺乏組和重度缺乏組病人的TC、TG和LDL水平依次升高，而HDL水平依次降低，提示25-羥維生素D與維持性血液透析病人的脂代謝有著密切的關(guān)系。進(jìn)一步做相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析病人25-羥維生素D水平與其HDL水平正相關(guān)，與TC、TG、LDL水平呈負(fù)相關(guān)，提示隨著機(jī)體25-羥維生素D水平的逐漸降低，病人的血脂水平明顯升高，但能否將25-羥維生素D水平作為反映病人血脂水平的指標(biāo)仍需作進(jìn)一步的深入研究。

CRP是一種急性時(shí)相蛋白，可對(duì)感染、炎癥和組織損傷等發(fā)生非特異性反應(yīng)，可用于炎癥的診斷、細(xì)菌感染與病毒感染的鑒別。IL-6是一種細(xì)胞因子，屬于白細(xì)胞介素的一種，其在介導(dǎo)T、B細(xì)胞活化、增殖與分化及在炎癥反應(yīng)中起重要作用。有研究表明[17]，25-羥維生素D與維持性血液透析病人的炎癥反應(yīng)有關(guān)，其水平下降可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)炎性因子清除減少，微炎癥反應(yīng)較為普遍，這與本研究的結(jié)果基本一致。本研究發(fā)現(xiàn)，非缺乏組、輕度缺乏組和重度缺乏組病人的CRP和IL-6水平依次升高，且25-羥維生素D水平與CRP和IL-6水平呈明顯負(fù)相關(guān)，提示25-羥維生素D缺乏可能會(huì)導(dǎo)致維持性血液透析病人炎性因子水平明顯升高，而通過監(jiān)測(cè)病人血清25-羥維生素D可反映病人體內(nèi)炎癥反應(yīng)情況，但具體機(jī)制仍需作進(jìn)一步的深入研究。

綜上所述，維持性血液透析病人血清25-羥維生素D水平與營(yíng)養(yǎng)狀況、血脂水平和炎性因子水平密切相關(guān)，可作為維持性血液透析病人臨床監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)。