馬東陽，周金平，邢曉萍，蔡軍，董永海

精神分裂癥(Schizophrenia)是一般多呈遷延狀態(tài)，反復發(fā)作或加重，嚴重的會出現(xiàn)精神殘疾[1-2]，早期干預對精神分裂癥病人的預后極其重要。精神分裂癥可對家庭、社會造成沉重的經(jīng)濟負擔[3-4]。為減輕精神分裂癥的負擔，各國、各地區(qū)曾采取了形式多樣的干預策略[5-7]。研究表明，積極的社區(qū)干預指導對精神分裂癥病人的治療和康復有著良好作用。2006年，上海市開始實施無業(yè)貧困精神疾病病人免費服藥項目，免費為病人提供21種基本抗精神病藥和3種常規(guī)檢查，朱益等[8]對此項目的總體情況進行分析，指出在對精神疾病病人干預時，要對保障水平和藥品種類進行調整。臨床研究表明利培酮治療首發(fā)精神分裂癥效果較好，然而關于利培酮在社區(qū)管理中的成本-效果研究卻鮮有報道。因此，本研究擬以上海浦東新區(qū)2014年10月至2015年5月納入重型精神病規(guī)范化管理的首發(fā)精神分裂癥病人為研究對象，首次探討免費服用利培酮的社區(qū)隨訪指導對首發(fā)精神分裂癥病人的成本和效果，以期為今后尋求更有效、更經(jīng)濟的干預方案提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象以2014年10月至2015年5月納入上海市浦東某社區(qū)重性精神病規(guī)范化管理的精神分裂癥病人為調查對象，抽取100例首發(fā)精神分裂癥病人，并用隨機數(shù)字表法均分為干預組和對照組各50例。研究對象入組標準(1)登記在冊的精神分裂癥病人且首次發(fā)??；(2)年齡范圍為18～70歲；(3)精神分裂癥診斷標準依據(jù)ICD-10。排除標準(1)伴發(fā)嚴重器質性疾??；(2)酒精依賴或藥物依賴。本研究經(jīng)浦東新區(qū)南匯精神衛(wèi)生中心倫理委員會批準，并與所有受試者均簽署了知情同意。

1.2研究方法

1.2.1干預方法 對照組接受常規(guī)門診(包括體檢化驗、健康咨詢等服務)、自費購買利培酮(即思利舒)；干預組除接受常規(guī)門診外，還接受免費利培酮(由醫(yī)生每月定期送藥上門)和每月的社區(qū)隨訪等服務。干預周期為一年，所有評價內(nèi)容在干預前和干預后各評價一次。

1.2.2研究工具 (1)自制病人基本信息調查表，內(nèi)容包括姓名、性別、婚姻、疾病復發(fā)次數(shù)、住院的次數(shù)、服藥依從性、滿意度等。

(2)自制支出成本調查問卷，內(nèi)容包括求醫(yī)費用、醫(yī)療費用、藥費、社區(qū)投入、額外消耗的交通費用。

(3)大體評定量表(Global Assessment Scale，GAS)：適用于各類精神疾病的成年病人，在國內(nèi)外應用廣泛[9-10]。GAS可反映疾病總的變化，主要用于療效評估，綜合考慮病人的精神癥狀嚴重程度以及社會功能水平。該量表可分為1～100個等級。1～10分最重，一般指最危險、最嚴重、需要晝夜監(jiān)護或者一切生活均需他人照顧的病人； 91～100分最輕，指精神狀態(tài)完全正常，社會適應能力極為良好，能成功應付各種困難處境。分數(shù)越低，病情愈重。

1.2.3評價指標 (1)成本評價：總成本(C)=直接成本(求醫(yī)費+醫(yī)療費+藥費+社區(qū)投入費)+間接成本(交通費+照顧服務費)。

(2)效果評價：E1為兩組干預措施實施1年后 GAS評分的增分量；E2為精神分裂癥病人控制率(控制率指病情得到有效控制或治愈，沒有出現(xiàn)復發(fā)或加重)。

(3)成本-效果評價：平均成本-效果比(C/E)=總成本/治療前后GAS評分差值(或控制率)；增量成本-效果比(△C/△E)=(干預組成本-對照組成本)/(干預組效果-對照組效果)。

1.3質量控制項目實施前，對參與此項工作的團隊成員進行統(tǒng)一培訓，提高團隊成員的技術服務能力、組織協(xié)調能力、康復訓練能力等。設立兩名監(jiān)督員，負責課題研究進程和質量評價，同時負責調查表的發(fā)放和收集工作。采用EpiData 3.1進行數(shù)據(jù)資料的雙錄入，保證錄入的準確性。

為促使研究對象具有良好的依從性，避免出現(xiàn)中途退出現(xiàn)象，研究采取如下措施，一是納入自愿服用利培酮且希望順利完成干預試驗的研究對象，二是對干預組不定期電話隨訪確保按時服藥，三是所有研究對象試驗開始前均簽署知情同意。

2 結果

2.1研究對象基本信息本次研究共中100例精神分裂癥病人，干預組與對照組各50例。干預組和對照組兩組間的基本特征，如性別、婚姻狀況、學歷情況、精神病遺傳史、精神分裂癥的首次發(fā)病年齡等，分布均差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

2.2服藥依從性和滿意度評價在干預措施實施1年后，干預組和對象組隨訪表現(xiàn)良好，均無退出病例。分別對干預組和對照組的服藥依從性和措施滿意度進行評價，發(fā)現(xiàn)干預組的服藥依從性和滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(服藥依從性，χ2=4.882，P=0.027；滿意度，χ2=7.862，P=0.005)。見表2。

2.3成本分析對在干預措施實施1年的時間里所消耗的成本進行分析，發(fā)現(xiàn)無論是直接成本、間接成本還是總成本，干預組與對照組之間均差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表1 入組對象一般特征

表2 干預前后研究對象服藥依從性和滿意度評價/例

表3 干預組與對照組干預成本分析/(元，

2.4效果分析表4結果顯示，以GAS為評價指標時，干預前兩組得分差異無統(tǒng)計學意義，干預1年后，兩組的GAS増分量差異有統(tǒng)計學意義(t=33.733，P<0.001)。以病情的控制率為評價指標時，干預1年后發(fā)現(xiàn)干預組94%的對象病情好轉或治愈，而對照組病情好轉或治愈僅有80%，經(jīng)卡方檢驗，兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.332，P=0.037<0.05)。

表4 干預組與對照組干預效果分析

2.5成本-效果分析表5結果顯示，從成本-效果比(C/E)看，GAS得分每提高1分或者控制率每提高1%，干預組的費用均低于對照組；同時從增量成本-效果比(△C/△E)看，GAS得分每提高1分或病情控制率每提高1%，干預組僅需要比對照組多付出30.89元和8.58元，說明干預組只需要較對照組多付出少量的成本就可以獲得較高效益。

表5 干預組與對照組干預的成本-效果分析/元

3 討論

據(jù)WHO統(tǒng)計，目前全球約有210萬精神分裂癥病人[11]，精神分裂癥給病人、家庭、社會造成沉重的經(jīng)濟負擔。研究表明，有效的干預措施可以提高病人的藥物依從性、控制病情、降低復發(fā)或惡化的可能，從而提高生存質量[12-14]。我國約有800萬精神分裂癥病人，僅上海就有3萬精神分裂癥病人，其中2/3需要藥物治療。上海市推行的“無業(yè)貧困精神疾病病人免費服藥實施項目”， 為精神病病人免費提供21種基本抗精神病藥物和3種常規(guī)體檢，取得社會強烈反響，其中1萬余例精神病病人直接受益。然而由于多方面的限制，如保障水平有限(每人每年500元)、免費藥品有限且部分藥物副作用較大、服務流程繁瑣等原因[8]，亟需對當前的政策進行調整。

上海浦東南片社區(qū)積極采取措施，對精神分裂癥病人提供免費服用基本抗精神病藥物的基礎上，為部分首發(fā)病人免費提供非經(jīng)典抗精神病藥物(利培酮)，同時提供積極的社區(qū)指導(藥物監(jiān)測、康復指導、健康教育)等服務，然而此措施投入的成本及獲得的收益目前尚未進行調查。本研究通過設計合理的前瞻性的隨訪干預調查，干預1年后發(fā)現(xiàn)干預組的效果均高于對照組，提示此干預措施能更好的改善病人的健康狀況。通過對兩組1年的治療投入成本進行分析，發(fā)現(xiàn)無論直接成本、間接成本還是總成本，表面上干預組雖然高于對照組，但是經(jīng)統(tǒng)計分析后顯示兩組差異無統(tǒng)計學意義，提示兩組財力投入基本相當。初步結果表明，積極的干預策略，能夠在投入變化不大的情況下，較好的改善病人的就醫(yī)依從性，減少復發(fā)或惡化，提高病情控制率。此結果與既往類似研究基本一致[15-18]。

衛(wèi)生經(jīng)濟學理論要求在兩方案的療效有差異時，一般需行成本-效果評價做進一步的分析[19]。本研究分別以GAS評分和病情控制率為判定指標進行成本-效果評價，發(fā)現(xiàn)干預組和對照組GAS評分每提高1分，需分別付出290.93元和896.65元；病情控制率每提高一個百分點，需分別付出17.21元和18.72元。進一步通過增量成本-效果進行分析，發(fā)現(xiàn)每提高一個單位效果，干預組平均比對照組多付出30.89元(GAS)和8.58元(控制率)，說明新的干預方法只需要比傳統(tǒng)干預方法多平均每人多付出少量經(jīng)費就可以獲得較大收益效果，此結果與國內(nèi)其他研究結果基本一致[20-22]，提示這種干預措施是一種既經(jīng)濟又有效的干預模式，值得在有條件的社區(qū)對此干預模式進行推廣應用。

然而，本研究中有幾個不足之處，一是由于人力、物力、財力的約束，研究納入的樣本量及選取調查地點有所限制；二是本研究未考慮GDP的增長對結果的影響。因此后續(xù)仍需進一步對此干預模式進行全面研究。