唐慕菲

自2006年衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作以來(lái)，我國(guó)臨床藥師培訓(xùn)架構(gòu)的建設(shè)速度與質(zhì)量不斷取得新成績(jī)。但我國(guó)開(kāi)展大規(guī)模規(guī)范化的臨床藥師培訓(xùn)工作仍然處于初期階段，還面臨相當(dāng)長(zhǎng)的發(fā)展時(shí)期，需要持續(xù)的摸索和努力[1]。惡性腫瘤是對(duì)人類(lèi)健康構(gòu)成極大威脅的病癥之一，有數(shù)據(jù)表明，我國(guó)惡性腫瘤的發(fā)病與死亡狀況呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。2016年我國(guó)惡性腫瘤死亡率已達(dá)到164.73/10萬(wàn)[2]。多項(xiàng)研究表明，臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)對(duì)于腫瘤病人疾病治療的規(guī)范性、合理性以及安全性均有明顯提高作用。腫瘤專(zhuān)業(yè)臨床藥師培訓(xùn)工作尤為重要。由于腫瘤學(xué)科病種多，國(guó)內(nèi)外指南更新速度快，且腫瘤病人并發(fā)癥繁雜，因此建立一個(gè)實(shí)用性強(qiáng)、針對(duì)性好、效率高的多元化腫瘤專(zhuān)業(yè)臨床藥師培訓(xùn)教學(xué)模式是迫切需要解決的任務(wù)。

如今在醫(yī)藥教學(xué)方面比較成熟的教學(xué)方法有三種：基于講授的教學(xué)模式(LBL)、基于問(wèn)題的教學(xué)模式(PBL)和基于案例的教學(xué)模式(CBL)[3]。LBL是一種傳統(tǒng)的教學(xué)方法，以教師授課為基礎(chǔ)，能全面系統(tǒng)地傳授理論知識(shí)，具有高效的特點(diǎn)[4]。LBL能使學(xué)生快速建立學(xué)科知識(shí)架構(gòu)，但卻容易在教學(xué)過(guò)程中忽視學(xué)生的主觀能動(dòng)性，導(dǎo)致學(xué)生積極性和創(chuàng)新能力的缺失。PBL為目前國(guó)際上比較流行的教學(xué)模式，其以提出的問(wèn)題為導(dǎo)引，能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主觀能動(dòng)性來(lái)解決問(wèn)題，從而達(dá)到學(xué)生自主學(xué)習(xí)知識(shí)的目的[5]。CBL則以實(shí)際案例為基礎(chǔ)，具有很強(qiáng)的真實(shí)性和實(shí)踐性，讓學(xué)生能更加直觀地了解理論知識(shí)在現(xiàn)實(shí)案例中的應(yīng)用，將書(shū)本上的內(nèi)容與實(shí)際相結(jié)合，促進(jìn)理論知識(shí)的融會(huì)貫通[6]。LBL、PBL和CBL這三種教學(xué)方法各有其特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。帶教藥師與帶教醫(yī)師應(yīng)該將三者有效結(jié)合，利用各自的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，發(fā)揮所長(zhǎng)，帶教藥師主要側(cè)重藥物治療學(xué)及藥學(xué)服務(wù)知識(shí)的教學(xué)，帶教醫(yī)師主要側(cè)重臨床理論知識(shí)的教學(xué)。從而在理論教學(xué)和臨床實(shí)踐帶教的過(guò)程中，形成多元化腫瘤專(zhuān)業(yè)臨床藥師培訓(xùn)教學(xué)模式，為腫瘤專(zhuān)業(yè)臨床藥師的培養(yǎng)建立更完善的教學(xué)體系。

1 理論教學(xué)

1.1LBL結(jié)合PBL用于掌握腫瘤治療相關(guān)藥物知識(shí)的理論教學(xué)腫瘤治療相關(guān)藥物種類(lèi)較多，除了化療相關(guān)藥物外，還包括鎮(zhèn)痛藥物、防治惡心嘔吐藥物、放化療相關(guān)骨髓抑制治療藥物等。參加臨床藥師培訓(xùn)的學(xué)員雖均為藥學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)本科畢業(yè)，具備一定的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和學(xué)習(xí)能力。但對(duì)于腫瘤治療相關(guān)藥物的種類(lèi)、特點(diǎn)、用法用量及不良反應(yīng)可能缺少整體全面的掌握。若學(xué)員在培訓(xùn)初期便熟悉相關(guān)藥物，便能為之后病種與指南的學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。以化療相關(guān)藥物為例，帶教藥師先運(yùn)用LBL，向?qū)W員講授細(xì)胞周期的基本概念和分期，化療與細(xì)胞周期的關(guān)系，以及以藥理作用為基準(zhǔn)的抗腫瘤藥物的分類(lèi)。再運(yùn)用PBL，提出問(wèn)題。以直接影響DNA結(jié)構(gòu)和功能的抗腫瘤藥為例：(1)這些藥物的抗腫瘤機(jī)制是什么？(2)這些藥物一般用于哪些類(lèi)型的腫瘤？(3)相關(guān)藥品的用法用量是什么，使用時(shí)是否需要避光？(4)藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)有哪些？(5)同種類(lèi)型的藥物之間有什么區(qū)別(如鉑類(lèi)藥物，卡鉑、順鉑、奈達(dá)鉑及奧沙利鉑溶媒的區(qū)別等)？在提出問(wèn)題后，學(xué)員可以分工合作，每名學(xué)員可針對(duì)某一類(lèi)藥物查閱相關(guān)說(shuō)明書(shū)、工具書(shū)及文獻(xiàn)資料，以PPT的形式呈現(xiàn)相關(guān)內(nèi)容并進(jìn)行講解，其余學(xué)員一起學(xué)習(xí)。講解完畢后，帶教藥師與各名學(xué)員可對(duì)其報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行修正或補(bǔ)充。

1.2CBL、LBL結(jié)合PBL用于掌握常見(jiàn)腫瘤病種治療原則和藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)的理論教學(xué)在學(xué)員對(duì)腫瘤治療相關(guān)藥物的種類(lèi)、特點(diǎn)、用法用量及不良反應(yīng)熟悉后，應(yīng)掌握常見(jiàn)腫瘤病種(如肺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、淋巴瘤、胃癌等)的治療原則與常用治療方案，這樣才能在此后面對(duì)臨床實(shí)際案例時(shí)，對(duì)整個(gè)治療流程有清晰的思路和認(rèn)識(shí)，為臨床藥師的實(shí)踐工作打下扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。

每個(gè)病種由帶教醫(yī)師講授其定義、臨床表現(xiàn)、組織學(xué)分類(lèi)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，帶教藥師講授該病種指南推薦藥物治療方案、藥物治療評(píng)估、相關(guān)藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案等。另外在教學(xué)初期，帶教藥師和帶教醫(yī)師可以借助挑選的案例，對(duì)一些腫瘤治療相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行講授，如帶教醫(yī)師可以講授一些腫瘤治療方面的通用標(biāo)準(zhǔn)，如腫瘤病人體力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、化療藥物NCI常見(jiàn)毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)等，帶教藥師可以講授各種化療藥物致吐級(jí)別和預(yù)防化療相關(guān)惡心嘔吐(Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting，CINV)常用方案等。之后，帶教藥師和帶教醫(yī)師可進(jìn)行交流，共同挑選診療過(guò)程簡(jiǎn)單且清晰的相關(guān)教學(xué)案例，并基于此案例提出相關(guān)問(wèn)題，供學(xué)員回答與討論。學(xué)員通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料，以小組討論的方式得出答案。帶教藥師和帶教醫(yī)師再根據(jù)學(xué)生的回答進(jìn)行正確的指引，使學(xué)員在回答問(wèn)題的同時(shí)熟悉常見(jiàn)腫瘤病種的最新指南，掌握其治療原則和藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)。以非小細(xì)胞肺癌(Non-Small Cell Lung，NSCLC)這個(gè)病種為例，具體教學(xué)提綱如表1。

表1 CBL、LBL結(jié)合PBL的NSCLC教學(xué)提綱

2 CBL、LBL結(jié)合PBL的臨床實(shí)踐教學(xué)

通過(guò)第一階段與第二階段的多元化教學(xué)，學(xué)員已經(jīng)對(duì)腫瘤治療常用的藥物及常見(jiàn)腫瘤的治療原則有了深刻的理解，臨床思維已經(jīng)基本建立。第三階段應(yīng)著重培養(yǎng)學(xué)員解決臨床中遇到問(wèn)題的能力、溝通交流能力以及文字表達(dá)能力，更深程度激發(fā)學(xué)員的主觀能動(dòng)性。在臨床實(shí)踐教學(xué)中，帶教醫(yī)師和帶教藥師可帶領(lǐng)學(xué)員進(jìn)行醫(yī)學(xué)查房和藥學(xué)查房。在醫(yī)學(xué)查房和藥學(xué)查房過(guò)程中，帶教醫(yī)師和帶教藥師在傳授溝通交流技能的同時(shí)，向?qū)W員提出相關(guān)醫(yī)學(xué)和藥學(xué)相關(guān)問(wèn)題。

通過(guò)醫(yī)學(xué)查房，帶教藥師可選擇病情合適的病人，以藥物治療問(wèn)題為基礎(chǔ)來(lái)進(jìn)行藥學(xué)查房帶教。帶教藥師先進(jìn)行藥學(xué)問(wèn)診示范，然后指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行藥學(xué)問(wèn)診。離開(kāi)病房后對(duì)學(xué)員的問(wèn)診情況作出總結(jié)和評(píng)價(jià)，并針對(duì)該病人提出相應(yīng)藥學(xué)相關(guān)問(wèn)題。學(xué)員通過(guò)查閱資料及文獻(xiàn)，以病例討論或文獻(xiàn)閱讀報(bào)告形式對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行回答。若學(xué)員遇到困難，應(yīng)及時(shí)向帶教藥師和帶教醫(yī)師反映。在此過(guò)程中，學(xué)員也可通過(guò)與管床醫(yī)生和護(hù)士交流，藥學(xué)查房或進(jìn)一步的問(wèn)診跟蹤病人病情及用藥，從而獲得更多相關(guān)信息，發(fā)現(xiàn)更多用藥相關(guān)關(guān)注點(diǎn)，同時(shí)也在與醫(yī)護(hù)人員和病人的溝通交流能力方面得到提高。在整個(gè)CBL、LBL結(jié)合PBL的臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，學(xué)員能與醫(yī)生、護(hù)士及病人直接接觸，快速領(lǐng)悟溝通交流的要點(diǎn)，并且能將之前理論學(xué)習(xí)的知識(shí)合理有針對(duì)性地轉(zhuǎn)化，服務(wù)于臨床和病人。

以一例腫瘤骨轉(zhuǎn)移致高鈣血癥病例為例。帶教醫(yī)師和帶教藥師通過(guò)醫(yī)學(xué)查房和藥學(xué)查房，共同選取合適病例，并針對(duì)此病例提出問(wèn)題(PBL)：(1)該病人是否為高鈣血癥？高鈣血癥的定義是什么？(2)病人出現(xiàn)高鈣血癥相關(guān)的臨床表現(xiàn)有哪些？(3)高鈣血癥的分級(jí)，并判斷病人屬于哪一級(jí)別？(4)病人出現(xiàn)高鈣血癥的原因？(5)高鈣血癥的治療方法及治療常用藥物？(6)病人在治療過(guò)程中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)與用藥教育？在學(xué)員在解答和討論帶教藥師提出的問(wèn)題時(shí)，帶教藥師可以對(duì)學(xué)員所作的病例討論或文獻(xiàn)閱讀報(bào)告進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)員遺漏或不正確的地方以LBL的形式進(jìn)行補(bǔ)充或糾正，使學(xué)員的知識(shí)體系更加完善。

3 總結(jié)

自臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)以來(lái)，已經(jīng)有越來(lái)越多的專(zhuān)科藥師投身到臨床的藥學(xué)事業(yè)建設(shè)當(dāng)中[7]。隨著醫(yī)院對(duì)臨床藥師需求的增大，臨床藥師培訓(xùn)的意義有目共睹。但由于每個(gè)醫(yī)院的發(fā)展情況不同，學(xué)員自身的能力和知識(shí)架構(gòu)不同，單一的教學(xué)方法已經(jīng)不能滿足臨床藥師培訓(xùn)的教學(xué)目的，尤其是在病種多、治療相關(guān)藥物種類(lèi)繁雜以及指南更新速度快的腫瘤專(zhuān)業(yè)。因此，采用CBL、LBL聯(lián)合PBL的多元化教學(xué)模式，能讓帶教藥師與帶教醫(yī)師更好地相互配合，真正做到醫(yī)藥知識(shí)相輔相成，從而全面調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性，更好地培養(yǎng)他們的臨床思維，使他們能在短短一年內(nèi)快速熟悉腫瘤治療相關(guān)藥物，掌握相關(guān)指南及各個(gè)病種的治療原則，并敢于而且有一定能力去解決臨床遇到的藥學(xué)相關(guān)問(wèn)題，與醫(yī)護(hù)人員及病人進(jìn)行良好有效的溝通，為今后服務(wù)于臨床、服務(wù)于病人打下牢固的基礎(chǔ)，有效提高用藥合理性及病人依從性。