閆鼎鼎 周建松 樓寒梅

宮頸癌位居全球女性常見惡性腫瘤第4位，每年大約有52.8萬新發(fā)病例，26.6萬死亡病例。宮頸癌的預后與淋巴結轉移密切相關，腹主動脈旁淋巴結轉移被認為是宮頸癌的遠處轉移，一旦發(fā)生腹主動脈旁淋巴結轉移，宮頸癌患者5年生存率下降至20%～40%[1，2]。早期宮頸癌的腹主動脈旁淋巴結轉移率不高，臨床常用的影像學技術在診斷腹主動脈旁淋巴結轉移時準確性仍有限。對于早期宮頸癌患者，術前及術中評估相關臨床病理因素，篩選出腹主動脈旁淋巴結轉移的高危因素，對判斷疾病預后及制定個性化治療方案有著極重要的臨床價值。本研究回顧性分析334例ⅠB～ⅡA期行宮頸癌根治術并行腹主動脈旁淋巴結切除術的患者的臨床病理資料，探討宮頸癌腹主動脈旁淋巴結轉移的高危因素，為臨床治療提供依據(jù)。

對象與方法

1.對象：2009年7月30日～2012年11月4日在浙江省腫瘤醫(yī)院婦瘤科接受宮頸癌根治術的患者共1642例，其中334例患者接受了廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結切除+腹主動脈旁淋巴結切除術，占總手術患者的20.34%。本研究將回顧性分析該334例患者的臨床及病理學特點。所有患者符合以下標準：(1)按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2009年分期標準分期為ⅠB～ⅡA期。(2)術前經(jīng)宮頸活檢病理確診為宮頸浸潤癌。(3)所有患者均為初次手術，術前未接受過任何輔助治療且有完整的臨床資料?；颊吣挲g20～76歲，平均年齡為46.16±8.59歲，其中ⅠB1期159例，ⅠB2期39例，ⅡA1期99例，IIA2期37例。鱗癌278例，腺癌22例，腺鱗癌21例，其他類型13例(包括神經(jīng)內分泌癌5例，小細胞癌2例，透明細胞癌3例，黏液腺癌2例，惡性黑色素瘤1例)。

2.方法：所有患者排除手術禁忌后均行廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結切除+腹主動脈旁淋巴結切除術。腹主動脈旁淋巴結切除術范圍為腹主動脈分叉至上3～4cm，相當于腸系膜下動脈水平，術中若觸及該水平以上有腫大淋巴結，則手術切除范圍上界擴大至左腎靜脈水平。手術標本均送常規(guī)石蠟切片HE染色檢查。選取15個臨床病理因素與腹主動脈旁淋巴結轉移進行分析，包括患者年齡、分期、血型、病理類型、腫塊類型、腫瘤直徑、分化程度、術前SCC值、肌層浸潤深度、頸管受侵、脈管瘤栓、神經(jīng)侵犯、宮體受侵、髂總淋巴結、盆腔淋巴結轉移個數(shù)。

3.統(tǒng)計學方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.淋巴結轉移情況：334例患者中，盆腔淋巴結轉移率為36.53%(122/334)，其中髂內閉孔淋巴結轉移率為29.04%(97/334)，髂外淋巴結轉移率18.86%(63/334)，腹股溝深淋巴結轉移率為6.89%(23/334)，髂總淋巴結轉移率14.37%(48/334)，腹主動脈旁淋巴結轉移率8.08%(27/334)。ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1、ⅡA2期患者盆腔淋巴結轉移率分別為31.45%(50/159)、28.21%(11/39)、42.42%(42/99)、51.35(19/37)，腹主動脈旁淋巴結轉移率分別為7.55%(12/159)、0%(0/39)、8.08%(8/99)，18.92%(7/37)。27例腹主動脈旁淋巴結轉移的患者，病理證實均存在盆腔淋巴結轉移。髂總淋巴結陽性時，腹主動脈旁淋巴結轉移率為39.5%(19/48)，而髂總淋巴結陰性時，腹主動脈旁淋巴結轉移率僅為2.80%(8/286)。

2.危險因素分析:(1)單因素分析：將334例宮頸癌患者的15個臨床病理因素進行單因素分析，結果提示分期、術前SCC水平、肌層浸潤深度、頸管受侵、脈管瘤栓、神經(jīng)侵犯、宮體受侵、髂總淋巴結轉移、盆腔淋巴結轉移個數(shù)與腹主動脈旁淋巴結轉移有關(P<0.05)，其他因素如年齡、血型、病理類型、腫塊類型、腫瘤直徑、分化程度，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(表1)。(2)多因素分析：采用Logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示宮體受侵、髂總淋巴結轉移、盆腔淋巴結轉移個數(shù)為腹主動脈旁淋巴結轉移的獨立危險因素(表2)。

討 論

宮頸癌擴散的主要途徑為直接蔓延和淋巴結轉移，其中淋巴結轉移多呈階梯式，淋巴轉移一級組包括宮旁、宮頸旁、閉孔、髂內、髂外、髂總、骶前淋巴結，二級組為腹股溝深淺淋巴結和腹主動脈旁淋巴結。本組研究中閉孔髂內淋巴結轉移率最高，為29.04%，其次為髂外淋巴結18.86%、髂總淋巴結14.37%、腹主動脈旁淋巴結8.08%，符合宮頸癌淋巴結轉移規(guī)律，且轉移率與國外文獻報道相一致[3～5]。盆腔淋巴結的轉移率與臨床分期有關，期別越晚，淋巴結轉率越高，本研究中各個期別的淋巴結轉移率也體現(xiàn)了這個規(guī)律。

宮頸癌淋巴結轉移和腫瘤復發(fā)及預后密切相關，文獻報道ⅠB～ⅡA期宮頸癌患者，盆腔淋巴結無轉移時，5年生存率為95%，而伴有盆腔淋巴結轉移時，5年生存率降至78%[6，7]。腹主動脈旁淋巴結轉移被認為是宮頸癌的遠處轉移，一旦發(fā)生，其生存率明顯下降。一項多中心研究發(fā)現(xiàn)，ⅠB2～ⅣA的宮頸癌患者中，無腹主動脈旁淋巴結轉移的3年生存率為89%，而存在腹主動脈旁淋巴結轉移的3年生存率下降至40%[1]。因此，對于早期宮頸癌患者，評估有無合并腹主動脈旁淋巴結轉移，對判斷疾病的預后有較大的臨床意義。在臨床上，宮頸癌治療前常利用CT、MRI等影像學技術評估腹主動脈旁淋巴結轉移情況，但CT及MRI的敏感度僅為50%和56%[8]。即使是PET-CT，雖然在評估淋巴結轉移方面具有相對較高的敏感度(75%)和特異性(90%)，但對于淋巴結微小浸潤的檢測敏感度不高，PET-CT陰性患者中仍有15%的患者可能存在腹主動脈旁淋巴結轉移[9，10]。Vandeperre等[11]的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在影像學檢查提示無腹主動脈旁淋巴結轉移的患者中，仍有8%的患者被手術后病理證實存在腹主動脈旁淋巴節(jié)轉移。因此，研究宮頸癌腹主動脈旁淋巴結轉移的高危因素，可與影像學檢查互補，從而更好地評估腹主動脈旁淋巴結轉移的可能性。

表2 腹主動脈旁淋巴結轉移的獨立危險因素

目前NCCN指南推薦早期宮頸癌的手術方式為廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結清掃術，必要時進行腹主動脈旁淋巴結切除術，而非常規(guī)切除。宮頸癌根治術本身就是創(chuàng)傷大、難度高的手術，而腹主動脈旁淋巴結由于位置高，臨近重要大血管及臟器，若常規(guī)實施腹主動脈旁淋巴結清掃必會增加手術相關并發(fā)癥，同時使患者的放療耐受性下降，這在一定程度上限制其應用。Barquet-Muoz等[12]的研究報道證實，行腹主動脈旁淋巴結切除術的患者比單純行盆腔淋巴結清掃的患者的手術并發(fā)癥明顯增加。但是，對于確實已經(jīng)存在腹主動脈旁淋巴結轉移的患者，如能將陽性淋巴結徹底切除，降低腫瘤負荷，必能減少腫瘤復發(fā)和改善預后。術前影像學檢查發(fā)現(xiàn)腫大的腹主動脈旁淋巴結、術中觸及腫大的腹主動脈旁淋巴結，是臨床醫(yī)生進行腹主動脈旁淋巴結清掃的有力依據(jù)。這樣的方法雖能篩查出不少腹主動脈旁淋巴結轉移的患者，但對于腹主動脈旁淋巴結微小轉移的患者，卻往往漏診。本組研究證實，宮體受侵、髂總淋巴結轉移、盆腔淋巴結轉移個數(shù)為腹主動脈旁淋巴結轉移的獨立危險因素。因此，術前綜合分析相關臨床因素，結合術中快速冰凍病理結果，篩選出存在上述危險因素的患者，在手術中針對性地實施腹主動脈旁淋巴結清掃，同時可以幫助確定術后輔助放療野的范圍，行術后個體化放化療，是對既往治療方案的極大優(yōu)化[13]。

近年來，關于腹主動脈旁淋巴結轉移相關危險因素的研究仍較少。國內有研究發(fā)現(xiàn)，髂總淋巴結轉移是腹主動脈旁淋巴結轉移的獨立高危因素[14]。另有研究發(fā)現(xiàn)，盆腔淋巴結轉移個數(shù)及髂總淋巴結轉移是腹主動脈旁淋巴結轉移的獨立高危因素[15]。本組研究也證實，髂總淋巴結轉移及盆腔淋巴結轉移個數(shù)是影響腹主動脈旁淋巴結轉移的獨立危險因素。本組共334例患者中，如髂總淋巴結陽性，則腹主動脈旁淋巴結轉移率可達39.5%(19/48)；而髂總淋巴結陰性時，腹主動脈旁淋巴結轉移率僅為2.8%(8/286)。從宮頸癌淋巴結轉移的規(guī)律上，不難理解髂總淋巴結轉移與腹主動脈旁淋巴結轉移的相關性。因此，對早期宮頸癌實施手術時，術中可對髂總淋巴結行快速冰凍以明確有無轉移，進而確定是否同時實施腹主動脈旁淋巴結切除術。

本研究通過對盆腔淋巴結轉移個數(shù)與腹主動脈旁淋巴結轉移的相關性研究，證實了盆腔淋巴結陽性的患者較陰性的患者更容易出現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結轉移，尤其是淋巴結轉移個數(shù)超過4例的患者，建議術中常規(guī)行腹主動脈旁淋巴結切除術。除髂總淋巴結轉移及盆腔淋巴結轉移個數(shù)外，本研究證實宮體受侵也是腹主動脈旁淋巴結轉移的獨立危險因素，這與Kim等[16]的研究結果相類似，其研究發(fā)現(xiàn)，宮體受侵的宮頸癌患者更容易發(fā)生淋巴結轉移，預后也更差。壽華鋒等[17]研究證實，宮體受侵后不但淋巴結轉移率高，且可單獨出現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結轉移。筆者認為這可能與子宮體的淋巴管引流途徑相關，宮體的腫瘤可通過宮底淋巴管引流至漏斗韌帶再回流至腹主動脈旁淋巴結，所以宮體受侵后出現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結轉移的概率相對增加。因此，宮頸癌患者治療前需要行影像學檢查評估宮體受侵情況，若術前影像學檢查證實腫瘤已浸潤宮體，行宮頸癌根治術時需同時行腹主動脈旁淋巴結切除術。

綜上所述，早期宮頸癌患者，如存在宮體受侵、髂總淋巴結轉移和盆腔淋巴結轉移個數(shù)多，則提示存在腹主動脈旁淋巴結轉移的高風險，建議在宮頸癌手術時行腹主動脈旁淋巴結切除，并根據(jù)術后病理行針對性的個體化放化療，將有助于減少疾病復發(fā)，改善預后。