有氧運動對陣發(fā)性房顫患者射頻消融術后復發(fā)、運動功能和生活質(zhì)量的影響

陳曉杰，陳英偉，董建增，邱春光，桑海強，陶海龍，程棟

心房顫動(atrial fibrillation，AF)是較為常見的心律失常疾病之一，其發(fā)病率隨著年齡逐漸升高，并可以通過心房重構、心肌纖維化等引起冠心病、心肌梗死、心力衰竭等多種心臟病，嚴重危害人類健康[1-2]。AF按照持續(xù)時間可以分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫，其中陣發(fā)性房顫最為常見。目前針對陣發(fā)性房顫的治療方案主要以射頻消融術為主，其療效和復發(fā)受多種因素的影響[3]，其中術后的康復方案也是影響患者心臟結構功能以及生活質(zhì)量的重要因素之一。有氧運動一般指運動強度較低、有節(jié)奏的、持續(xù)時間較長的體育鍛煉，已有多項研究表明有氧運動在多種疾病的療后康復以及心臟疾病的改善中發(fā)揮重要作用[4-5]。對于射頻消融術后的AF患者而言，適度鍛煉是增強心肌功能有助其康復的重要手段，但目前尚無系統(tǒng)性的研究證實有氧運動對于其術后恢復的助益，因此，本研究擬通過觀察有氧步行運動對于陣發(fā)性房顫患者射頻消融術后的改善情況，對該類患者的臨床術后康復方案的制定提供一定的研究基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年10月～2016年7月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科就診并行射頻消融術的122例陣發(fā)性房顫患者，分為觀察組60例和對照組62例。病例入選標準：符合歐洲心臟協(xié)會發(fā)布的房顫診治指南中的陣發(fā)性房顫診斷標準[2]；年齡35～70歲；無骨骼、關節(jié)系統(tǒng)疾病，可以正?；顒?。排除標準：持續(xù)性房顫；左心房舒張末期內(nèi)徑>60mm；甲狀腺功能亢進；風濕性心臟瓣膜??；3級以上的心功能不全；患有其它嚴重疾病，預期壽命不足一年。2組患者均對本研究知情同意，且本研究經(jīng)鄭州大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

1.2 方法 2組患者術后均服用華法林抗凝，并監(jiān)測凝血酶原時間的國際標準化比值以達到2～3。有基礎疾病的繼續(xù)服用基礎用藥。從術后3d開始對觀察組進行有氧運動干預：以步行運動為主，佩戴計步器進行計步，運動地點以平地為主，運動時間不限，但需選在餐后1h以后。具體運動方案：緩慢步行5min以熱身，而后進行快步走30min，步速以患者耐受為度，結束后再進行5min緩慢步行，運動結束，全程步數(shù)≥10000步。運動過程中同時采用計步器記錄和監(jiān)測心率，且囑患者保持心率低于160次/min，自評呼吸困難指數(shù)為中等(Borg≤4分)，若心率及呼吸困難指數(shù)超出范圍則立即減緩步行速度或停止運動。運動頻率為每周3～4次隔天進行，共持續(xù)1年。對對照組進行有氧運動康復宣教，但不限制其運動方式、頻率和強度。

1.3 觀察指標 分別于干預前(術后3d)、干預6個月和1年后對2組患者進行復查：動態(tài)心電圖檢查患者的心率狀態(tài)和房顫發(fā)作次數(shù)；對患者進行6min步行試驗(6 minute walking test，6MWT)，根據(jù)行走距離及行走完成后的Borg呼吸困難量表評估患者的運動功能；采用心臟彩超評估患者的左心結構及舒張功能：統(tǒng)計左心房內(nèi)徑(Left atrial diameter，LAD)和左心室射血分數(shù)(Left ventri cular ejection fraction，LVEF)，并根據(jù)舒張末期室間隔厚度(Interventricular septal thickness，IVST)、左心室后壁厚度(Left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)、左心室舒張末期內(nèi)徑(Left ventriclediameter，LVD)、患者體表面積(Body surface area，BSA)以及Devereux公式計算左心室重量指數(shù)(Left ventricular mass index，LVMI)={1.04[(LVD+IVST+LVPWT)3-LVD3]-13.6}/BSA；分別于干預前和干預后1年采用健康生活質(zhì)量量表(the MOS 36-item Short Form Health Survey，SF-36)對患者進行生活質(zhì)量評價：從生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會功能、情感職能、精神健康8個方面進行綜合評分，每項得分均為0～100分，分值越高表明健康狀況越好。

2 結果

2.1 房顫復發(fā)率 2組干預前后組間竇性心率人數(shù)比較均差異無統(tǒng)計學意義，但在術后1年時，觀察組竇BMI(身體質(zhì)量指數(shù)，Body mass index)；AAD(抗心律失常藥物，antiarrhythmic drug)性心率人數(shù)比例高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組一般資料比較

表22組術后各時間點維持竇性心率人數(shù)比較 例(%)

組別n術后3d術后6個月術后1年觀察組6050(83.3)48(80.0)47(78.3)對照組6253(85.5)47(75.8)43(69.4)χ20.1070.3111.270P0.7430.5770.260

2.2 左心結構功能 2組患者左心結構及功能指標LAD、LVEF、LVMI均隨時間變化而變化(P<0.05)，且時間和組別交互作用有統(tǒng)計學意義，即不同時間點的指標2組間有差異(P<0.05)；6MWT運動功能評分顯示，2組間步行距離時間及時間與組別交互作用均無統(tǒng)計學差異，但試驗后的Borg評分隨時間變化有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后1年時，Borg評分低于術后3d，提示運動功能得到一定改善，但2組間差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

2.3 生活質(zhì)量評分 2組患者治療及干預后生活質(zhì)量評分變化，與術后3d相比，觀察組術后1年除軀體疼痛外各方面評分均顯著提高，而對照組僅在生命活力方面評分提高(P<0.05)；組間比較顯示，術后3d，2組間各方面均無統(tǒng)計學差異，術后1年后，觀察組除軀體疼痛外各方面評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

3 討論

房顫是一種發(fā)病機制復雜的慢性心律失常性心臟疾病，發(fā)病率約為0.5%，但其具有較高的致死率和致殘率，且隨著年齡的增長發(fā)病風險逐漸升高[6-7]。陣發(fā)性房顫是其最常見的類型，目前針對陣發(fā)性房顫的治療方案主要以藥物、除顫儀治療、射頻消融手術以及外科手術為主，其中射頻消融術以其高有效性、高適用性和低風險、低創(chuàng)傷性成為房顫患者的主流治療方案[8]。相對于其他疾病，房顫患者有較高的復發(fā)風險，且由于長期心悸眩暈、呼吸困難等病征導致其身體和生活質(zhì)量較低，因此，目前對于房顫的復發(fā)預防以及術后康復成為了該疾病的研究重點。

有氧運動對于提高人類健康尤其是增強心血管系統(tǒng)功能具有積極的促進作用，其特點在于低強度運動結合穩(wěn)定快速心率可以有效提高心肺耐力和血液循環(huán)。目前已有多種研究表明，有氧活動和鍛煉可以減輕高血壓、高血脂、糖尿病等心血管疾病的發(fā)病風險，同時還能增強血管內(nèi)皮功能，減少系統(tǒng)性炎癥反應強度[9-10]。但目前關于運動與房顫發(fā)病風險的相關性研究尚未獲取一致結論。Aizer等[11]研究認為，對于年齡低于50歲的人群而言，有氧運動和慢跑者會提高F1：時間變量比較；F2：時間與組間交互變量比較

組別n項目術后3d術后6個月術后1年F值P值觀察組60對照組62LAD(mm)36.9±7.233.7±6.031.5±6.2F=528.30.00038.5±6.635.7±7.234.2±6.5F=7.1510.002觀察組60對照組62LVEF0.5±0.10.6±0.10.6±0.1F=42.530.0000.6±0.10.6±0.10.6±0.1F=98.780.000觀察組60對照組62LVMI(g/m2)120.3±11.1112.5±10.2104.4±10.6F=26600.000120.5±9.2109.1±10.7108.5±9.0F=189.10.000觀察組60對照組626MWT(m)389.2±118.1409.2±114.0415.4±121.8F=2.0310.255396.0±124.6401.5±122.3408.5±116.0F=2.4420.087觀察組60對照組62Borg評分分2.1±1.01.9±0.91.5±0.7F=11.250.0002.2±1.02.0±1.01.9±0.7F=2.3710.096

項目術后3d觀察組(n=60)對照組(n=62)P值術后1年觀察組(n=60)對照組(n=62)P值生理功能74.3±13.672.6±14.50.53286.6±12.475.3±13.70.000生理職能66.9±11.468.2±12.70.52379.9±13.667.6±11.60.000軀體疼痛51.3±14.248.5±12.30.45854.2±13.952.3±14.10.568總體健康62.8±13.965.6±11.40.46677.3±11.868.4±12.70.005生命活力52.7±12.451.6±13.80.90170.8±13.762.9±12.40.011社會功能59.1±16.155.9±17.60.32673.9±15.759.2±16.70.024情感職能53.8±15.755.4±14.20.86268.4±17.358.1±15.70.001精神健康55.2±14.358.4±13.60.31171.1±12.362.7±14.10.002

房顫的發(fā)病風險；此類研究提出，房顫的主要發(fā)病機制為炎癥反應、自主神經(jīng)功能異常、心肌電重構等，而運動的過程可以增強機體氧應激和炎癥反應強度，促進心肌纖維化和心臟組織重構，提高房顫的發(fā)生風險或加重原有的病理狀態(tài)[12-14]。但也有很多研究獲取了相反結論，Everett等[15]提出，對于肥胖女性而言，運動鍛煉在合并身體質(zhì)量指數(shù)的影響后，對于房顫的發(fā)生風險無顯著相關性；Myrstad等[16]研究表明，堅持長期低強度的有氧鍛煉可以降低房顫的發(fā)病風險。Bosomworth[17]甚至提出，對于男性而言任何強度的運動鍛煉都應該被提倡，其不僅可以降低房顫的風險，還可以降低類似心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。Drca等[18-19]研究認為，有氧運動對于不同年齡階段的人群作用不同，對于中青年人而言，業(yè)余鍛煉會提高房顫的發(fā)病率，而對于老年人而言則會降低該風險，對于女性人群而言也以降低風險為主。因此可以看出，運動與房顫的發(fā)病關系應與研究對象有關，這也是導致現(xiàn)有研究結論不一的主要原因[20]。

目前的研究表明有氧運動可以改善包括癌癥在內(nèi)多種疾病患者的心肺功能[21-22]，且在心臟相關疾病中，有氧運動可以改善心力衰竭患者的運動耐力情況[23]，提高先天性心臟病患者術后的身體素質(zhì)、生活質(zhì)量并降低其抑郁幾率，提高生存期[24-26]。但目前關于運動鍛煉對于房顫的術后復發(fā)和生活質(zhì)量影響尚無相關報道。步行運動形式是有氧運動的一種，相對于其他運動方式有適用人群廣、風險低、易于依從等優(yōu)勢，因此，本研究通過對房顫患者射頻消融術后進行步行有氧運動干預探討二者的相關性，試驗結果表明，觀察組與對照組術后1年房顫復發(fā)率低于對照組，且左心結構功能指標LAD、LVEF、LVMI均得到顯著改善，優(yōu)于對照組。沈玉芹等[27]研究表明，進行3個月的有氧運動訓練對于患者的心排血量無顯著影響，本研究結論與其不一致，可能與有氧運動干預時間差異有關。在運動功能方面，2組運動能力無顯著差異，但觀察組6MWT后的Brog評分低于對照組，提示其運動耐力得到改善。此外，SF-36生活質(zhì)量評分結果顯示，觀察組在生理功能、生理職能、總體健康、生命活力、社會功能、情感職能、精神健康等方面均優(yōu)于對照組，提示其生活質(zhì)量相對于對照組得到顯著改善。

綜上所述，本研究認為步行有氧運動可以降低房顫患者射頻消融術后的復發(fā)率，改善左心結構和功能，提高運動耐力并改善生活質(zhì)量，值得臨床考慮推廣。值得提出的是，本研究中患者依從性較好，且未有明顯不良事件發(fā)生，但進行有氧運動仍需要結合患者自身條件量力而行。此外，本研究隨訪周期為1年，樣本量偏少，在進一步的研究中還會通過延長隨訪周期和提高樣本量以獲取更為科學可靠的結論。