李志斌，馮尚武，謝鎮(zhèn)良，葉錦萍

腦卒中具有高死亡率、高復(fù)發(fā)率以及高致殘率的特點，我國腦卒中發(fā)病率為(120～180)/10萬，死亡率為136.64/10萬，成為中國第一致死病因，存活者70%以上有不同程度的殘疾，給社會發(fā)展和人民生活帶來沉重負擔(dān)[1]。腦卒中的康復(fù)需要較長的時間，要求患者及家屬有足夠的人力和經(jīng)濟能力，而大多數(shù)患者由于上述條件差導(dǎo)致不能在專業(yè)機構(gòu)長期康復(fù)治療，最終還是要回歸家庭。有研究認為家庭是腦卒中患者最重要的社區(qū)支持資源，直接影響到患者的疾病康復(fù)與轉(zhuǎn)歸[2]。大多數(shù)患者及其照顧者缺乏腦卒中相關(guān)知識，尤其是腦卒中后的康復(fù)鍛煉和科學(xué)護理方法，大部分患者還會出現(xiàn)卒中后抑郁、焦慮等心理問題，如不及時給予康復(fù)教育和心理干預(yù)，將會影響肢體功能的康復(fù)效果，從而降低患者的日常生活能力和生活質(zhì)量。本文探討居家康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合規(guī)范化康復(fù)宣教對腦卒中患者日常生活自理能力和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月～2016年9月曾在我院治療的腦卒中患者80例。納入標準：符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準[3]；經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷；病程≥4周，病情穩(wěn)定，存在肢體運動功能和日常生活能力障礙；患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：重度認知功能障礙(簡易精神狀態(tài)量表MMSE評分<10分)及不能主動配合治療者。嚴重心血管病及肺、肝、腎等疾病；精神病史、惡性腫瘤等。80例患者隨機分為2組，每組各40例。2組患者性別、年齡、發(fā)病性質(zhì)、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)藥物治療和家庭隨訪，由專門人員進行定期電話和上門隨訪，電話隨訪每周1次，上門隨訪每月1次，隨訪內(nèi)容為提供康復(fù)教育、咨詢及了解患者功能恢復(fù)情況，同時指導(dǎo)及督促患者進行自我康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上增加常規(guī)居家康復(fù)訓(xùn)練及規(guī)范化康復(fù)宣教。①居家康復(fù)訓(xùn)練：首先評估患者的功能情況和居住環(huán)境，根據(jù)評估結(jié)果制定針對性的治療方案，如運動治療、物理因子治療、日常生活能力訓(xùn)練及居家無障礙改造。治療師每星期上門2次，每次60min，以一對一治療為主，輔以康復(fù)指導(dǎo)及教育，治療2個月，居家無障礙改造另外選擇時間上門實施。主要內(nèi)容如下：理療：選取一些便于攜帶及適合在家里進行治療的儀器設(shè)備，根據(jù)患者具體情況，治療師每次攜帶1～2種儀器上門治療。常用設(shè)備有中頻電療儀、腦電循環(huán)治療儀、空氣壓力循環(huán)治療儀等。運動治療：由于受居家環(huán)境限制，不能全部按機構(gòu)訓(xùn)練方法實施，可結(jié)合具體家庭環(huán)境進行選擇性訓(xùn)練，如利用爬墻、擰毛巾等鍛煉上肢功能，利用凳子、沙發(fā)、床邊等鍛煉重心轉(zhuǎn)移及下肢單腿負重能力，利用地板線進行步態(tài)和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等；日常生活活動能力訓(xùn)練：主要對吃飯、穿脫衣服、移動、如廁、洗澡、行走等項目進行訓(xùn)練，訓(xùn)練時盡量結(jié)合患者家庭具體環(huán)境進行實景日常生活活動；居家無障礙改造：首先對患者居家環(huán)境進行全面評估，并結(jié)合患者整體運動功能改造其居住設(shè)施，如對門口、門檻、浴室、廁所、廚房、臥室等進行改造，以提高患者的日常生活活動能力和生活質(zhì)量。 ②康復(fù)宣教：在進行居家康復(fù)的同時進行規(guī)范化康復(fù)宣教，首先由專業(yè)人員對患者及其照顧者進行評估，評估內(nèi)容包括患者肢體功能、日常生活能力及心理狀態(tài)；患者及其照顧者對腦卒中相關(guān)疾病及知識的了解程度；患者及其照顧者對康復(fù)治療目的的了解程度。專業(yè)人員每月上門隨訪2～3次，了解患者及其照顧者對宣教內(nèi)容的掌握程度及執(zhí)行情況，并監(jiān)督其實施過程，同時提出建議及繼續(xù)強化宣教。具體宣教內(nèi)容：向患者及其照顧者講解腦血管意外、高血壓、冠心病等疾病的病因、誘發(fā)因素、治療方法、日常護理方法及注意事項等，腦卒中后常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施，如壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染、下肢靜脈血栓等的預(yù)防，并注意姿勢、體位擺放及預(yù)防跌倒等，內(nèi)容需通俗易懂，易被患者及其照顧者理解；將患者肢體功能情況及對日常生活的影響告知患者及其照顧者，向其講解康復(fù)訓(xùn)練的意義及重要性，鼓勵患者積極配合治療師進行康復(fù)訓(xùn)練，并主動進行自我康復(fù)鍛煉，同時讓照顧者盡量多輔助患者進行康復(fù)訓(xùn)練；患者有抑郁、焦慮等心理問題，可在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予心理干預(yù)，給予安慰、支持和鼓勵，使其接受現(xiàn)實、減輕心理負擔(dān)、消除負面情緒，積極主動配合康復(fù)治療。同時也應(yīng)對照顧者進行心理干預(yù)，以使患者與照顧者之間形成良性心理互動環(huán)境，最終提高患者的康復(fù)效果。

1.3 評定標準 ①日常生活自理能力：采用改良Barthel指數(shù)(the scale of modified Barthel index，MBI)評定[4]，內(nèi)容包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、入廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等10項，評分標準為0、5、10、15四個功能等級，總分為100分，分數(shù)越高，日常生活自理能力越好。②生活質(zhì)量：采用Spizer的生活質(zhì)量指數(shù)(the qual-ity of life index，QLI)評定[5]，內(nèi)容包括日常生活、活動、健康、支持、前景等5項，總分為10分，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

治療2個月后，2組MBI及QLI評分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

組別nMBI治療前治療后QLI治療前治療后觀察組4041.37±5.3066.50±6.32ab4.07±0.656.75±0.86ab對照組4040.75±5.9451.87±8.74a3.90±0.814.82±0.78a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

3 討論

腦卒中是危害中老年人生命與健康的常見病，發(fā)病率和死亡率比較高，大多數(shù)腦卒中患者經(jīng)治療出院后會遺留不同程度的肢體功能障礙，對日常生活活動能力及生活質(zhì)量均會產(chǎn)生明顯的不良影響，需要進行康復(fù)治療[6]。腦卒中三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的建立符合我國分層級康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系的基本要求，其中三級康復(fù)是指腦卒中恢復(fù)中后期和后遺癥期在社區(qū)或家庭開展的康復(fù)治療，提高患者參與社會生活的能力[7]。全面建立和擴大社區(qū)康復(fù)治療范圍，健全網(wǎng)絡(luò)，大力推進社區(qū)康復(fù)治療進程可有效提高腦卒中患者生活質(zhì)量[8]。

出院后的居家康復(fù)治療是腦卒中患者康復(fù)過程中的另一個重要階段，是提高其各項能力的重要途徑之一[9]。居家康復(fù)可以充分利用社區(qū)和家庭資源，因地制宜地設(shè)計相應(yīng)的康復(fù)方案，在康復(fù)專業(yè)人員的指導(dǎo)下進行肢體功能和日常生活能力訓(xùn)練，對腦卒中患者日常生活自理能力和生活質(zhì)量的提高非常重要[10]?；颊咴诩依镉?xùn)練ADL更接近現(xiàn)實，對訓(xùn)練后ADL保持具有優(yōu)越性；其次，患者在家里訓(xùn)練，心情更放松，興趣更高，為ADL快速提高奠定了良好的心理基礎(chǔ)，同時也提高了QLI得分[11]。近年來有關(guān)居家康復(fù)應(yīng)用于腦卒中的研究取得較多的研究成果[12-14]，認為居家康復(fù)能有效改改善腦卒中患者的運動功能、生活質(zhì)量、日常生活自理能力等。

在我們進行居家康復(fù)過程中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者及家屬對康復(fù)知識普遍缺乏，認識不到康復(fù)治療的重要性，患者出院回家后缺乏主動的肢體功能鍛煉，日常生活方面需要依賴家屬照顧，家屬同時也缺乏常規(guī)康復(fù)護理方法和技術(shù)，這就會導(dǎo)致患者肢體功能障礙繼續(xù)加重及出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴重影響患者的日常生活自理能力和生活質(zhì)量。本研究在居家康復(fù)基礎(chǔ)上對患者及其照顧者進行規(guī)范化康復(fù)宣教。通過康復(fù)宣教的實施，使患者及家屬深入、細致、全面了解腦卒中疾病相關(guān)知識，使其積極配合治療，能主動參與到康復(fù)治療計劃中，選擇康復(fù)最佳時機，防止和減少并發(fā)癥[15]。有研究表明, 在腦卒中患者的康復(fù)過程中, 家庭成員的參與不可忽視[16], 即不僅強調(diào)充分發(fā)揮患者主觀能動性, 同時也提倡最大限度地發(fā)揮家屬的積極性和主動性[17]。當患者患有威脅生命的疾病時，家屬渴望了解與疾病相關(guān)的知識與技能，以便能有效地參與到家屬的疾病的治療中并協(xié)助患者進行積極地康復(fù)鍛煉、進行力所能及的日常生活自理活動，從而改善患者的不良情緒，提高患者本人及整個家庭的生活質(zhì)量[18]。對腦卒中患者及其照顧者給予有效的康復(fù)宣教，使患者及其照顧者充分了解疾病狀況，對康復(fù)治療有一個科學(xué)正確的認識，從而得到患者及家屬的理解和配合，調(diào)動其積極性，使患者神經(jīng)功能得到最大程度的恢復(fù)[19]。本研究結(jié)果顯示治療后觀察組MBI評分和QLI評分較對照組明顯提高，表明居家康復(fù)結(jié)合康復(fù)宣教可明顯改善患者的日常生活能力和生活質(zhì)量。

我們在本研究中成立居家康復(fù)小組，小組成員包括醫(yī)生、護士、治療師、社工，醫(yī)生為組長，負責(zé)統(tǒng)籌小組全面工作。醫(yī)生負責(zé)藥物和康復(fù)治療方案的制定及定期評估患者功能情況；護士負責(zé)監(jiān)測記錄生命體征及監(jiān)督患者按時規(guī)律服藥；治療師負責(zé)具體的康復(fù)訓(xùn)練，并要求患者平時反復(fù)強化已訓(xùn)練內(nèi)容，建議患者自我康復(fù)訓(xùn)練每天2次，每次30min；社工負責(zé)康復(fù)宣教和心理輔導(dǎo)。醫(yī)生和護士每周上門巡診1次，患者有突發(fā)狀況時隨時出診，治療師每周上門2次，社工每兩周上門1次，小組每月召開一次康復(fù)評定會議，評估患者功能改善情況并安排下一步治療計劃。根據(jù)患者分布地域及距離安排省時有效的出診路線，比如盡量安排同一個人員在同一天出診同一地域或路線。方案實施之前盡量和患者約好相對固定的出診時間，以方便患者和提高效率。目前開展居家康復(fù)也存在很多不足之處，一是患者居住地較分散、路程較遠，比較耗時費力；二是專業(yè)人才的缺乏，不足以滿足當前需要；三是由于居家條件限制，可以開展的康復(fù)治療項目有限，治療強度和頻率遠不如機構(gòu)康復(fù)，上述問題有待進一步研究解決?？傮w來講，在居家康復(fù)基礎(chǔ)上對患者及其照料者進行有效的康復(fù)宣教，在不明顯增加患者的醫(yī)療支出的情況下能有效提高治療效果，對于患者或施治者都是一種科學(xué)的方法，同時能減家庭及社會的負擔(dān)，值得推廣。