華英，陳亞蓉，張怡

大面積燒傷是指燒傷面積≥50%，深Ⅲ度面積>20%者[1-2]。傳統(tǒng)的醫(yī)療模式下，醫(yī)生和護(hù)士對于大面積燒傷患者的治療和護(hù)理均圍繞燒傷的救治而實(shí)施，而對于患者心理狀態(tài)、心理支持和身體功能康復(fù)方面的護(hù)理往往被忽略，患者在住院期間較少得到醫(yī)院及社會的關(guān)注。再加之燒傷治療的需要，入院之初需頻繁換藥和手術(shù)治療，創(chuàng)面疼痛比較劇烈，對患者的心理造成極大的負(fù)面影響，嚴(yán)重影響患者的心理健康和功能康復(fù)[3-4]。為此，我科在大面積燒傷患者中開展了康復(fù)護(hù)理聯(lián)合心理干預(yù)及康復(fù)功能訓(xùn)練的實(shí)踐研究，對效果進(jìn)行評價，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選擇我院2016年1月～2017年3月入院的69例大面積燒傷患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：熱力、化學(xué)及電燒傷患者，燒傷總面積≥50%，深Ⅲ度面積≥20%，患者知情同意研究方法并簽署知情同意書；年齡≥18歲，受教育程度初中及以上，具備一定的理解能力、排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史，年齡<18歲，有心腦血管病史或嚴(yán)重并發(fā)癥患者。隨機(jī)分為2組，①對照組34例：男25例，女9例；年齡19～53歲，中位年齡38.9歲，燒傷面積51%～76%，平均燒傷面積(63.2±11.6)%，深Ⅲ度面積22%～31%，平均(25.5±3.8)%；②觀察組35例：男25例，女10例，年齡18～55歲，中位年齡39.3歲，燒傷面積52%～76.8%，平均燒傷面積(63.9±13.1)%，深Ⅲ度面積21%～33%，平均(26.1±4.2)%；2組患者年齡、性別、燒傷面積、深Ⅲ度面積等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 對照組患者均采用常規(guī)燒傷護(hù)理，入院后進(jìn)行保護(hù)性隔離，密切觀察創(chuàng)面顏色及滲出，使用無菌床單并且保持干燥，每天消毒創(chuàng)面周圍皮膚清洗，及時更換紗布和無菌棉墊，采用光子治療儀照射創(chuàng)面等，并給予常規(guī)心理護(hù)理和健康教育，進(jìn)行飲食護(hù)理等。觀察組在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上采用康復(fù)護(hù)理聯(lián)合心理干預(yù)，具體措施如下：

1.2.1 康復(fù)護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練 ①燒傷早期體位護(hù)理。根據(jù)患者燒傷的部位指導(dǎo)患者采用合適的功能體位，如9例合并肩部燒傷患者上肢保持輕度伸展和微屈曲體位，肩關(guān)節(jié)前屈10～20°，外展90°。3例合并頭面部燒傷患者采用平臥位，將床頭抬高30°，頸部中立或輕度過伸位，避免耳部受壓。4例髖部燒傷患者指導(dǎo)其呈雙髖對稱伸展位，避免過度外展和內(nèi)旋。伴腋窩、會陰等燒傷部位者充分暴露燒傷處并保持干燥。②主動活動。早期針對不同燒傷部位患者采取不同的活動方式，指導(dǎo)患者有意識地行傷處或全身的鍛煉，如面部燒傷者主動行張口、睜眼、閉眼，肩部燒傷患者主動行肩部放松，取擺臂練習(xí)，上、下肢燒傷者行靜力性肌肉收縮和徒手活動等。同時對主動運(yùn)動不足的患者指導(dǎo)其借助外力， 行被動運(yùn)動。 如行手指和手掌按壓法作關(guān)節(jié)被動活動，活動次數(shù)根據(jù)患者的適應(yīng)能力由少到多。 ③按摩瘢痕。創(chuàng)面愈合后用硅酮霜按摩愈合的創(chuàng)面20s，反復(fù)進(jìn)行，以瘢痕顏色變成白色為宜。

1.2.2 心理干預(yù) 請專業(yè)心理醫(yī)生協(xié)助，采用認(rèn)知療法為主的心理干預(yù)，干預(yù)時間為每周三，共4周4個階段，1 h/次。第1階段(第1周),建立良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，通過與患者交談了解患者的心理需求，弄清患者悲觀、恐懼、焦慮心理的產(chǎn)生及程度，給予安慰和鼓勵；第2階段(第2周),根據(jù)患者的心理需求及燒傷情況對患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，讓患者知道各種負(fù)性情緒的表現(xiàn)及對生理、心理的影響，告知不良情緒不僅不利于疾病的康復(fù)，還會導(dǎo)致不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，并與患者一起找出悲觀、焦慮等不良情緒的根源，如對患者的病痛表示深切的關(guān)懷和理解，通過心理暗示等方法引導(dǎo)患者走出悲觀心理，發(fā)動親友通過微信、電話等給予患者安慰和鼓勵，讓他們感受到家庭和社會的關(guān)懷，深知并未被家庭和社會遺棄；第3階段(第3周)為修正期，指導(dǎo)患者正確評估燒傷所造成的負(fù)面影響，應(yīng)用辯論方法轉(zhuǎn)變錯誤的認(rèn)知；第4階段(第4周)為再教育階段，對第3周的認(rèn)知進(jìn)行改正的強(qiáng)化，隨著治療效果的顯現(xiàn)，逐步幫助患者正確的評價預(yù)后，擺脫錯誤認(rèn)知，逐漸養(yǎng)成與錯誤理念進(jìn)行辯論的方法，使患者在后續(xù)治療和康復(fù)治療中自我強(qiáng)化。我們在進(jìn)行心理干預(yù)時配合患者喜好的輕音樂，使整個心理干預(yù)過程在輕松的音樂配合下進(jìn)行，實(shí)踐證明效果較好。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①入組時、出院3個月后采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)評價患者焦慮、抑郁狀態(tài)，分值越高說明焦慮、抑郁程度越高；②出院3個月，采用燒傷健康專用量表(BSHS-A)評價患者的生活質(zhì)量[5]，包括心理功能、軀體功能、社會關(guān)系和一般健康狀況四項，評分越高說明生存質(zhì)量越好，同時觀察患者疤痕增生程度[6]。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)比較 出院3個月后，對照組患者SAS、SDS評分較入組時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組出院3個月后SAS、SDS評分明顯低于入組時(P<0.05)，且低于對照組(P<0.05)。見表1。

組別n時間SASSDS 對照組34入組時51.69±5.3047.18±1.43出院3個月后51.38±4.9847.12±1.41觀察組35入組時51.44±4.7347.13±3.16出院3個月后35.55±4.00a37.27±2.70a

與入組時及對照組比較，aP<0.05

2.2 疤痕增生和生活質(zhì)量觀察 觀察組疤痕增生明顯較對照組改善(P<0.05)；觀察組心理功能、軀體功能、社會關(guān)系和一般健康狀況評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2，3。

表22組患者疤痕增生情況比較 例，%

組別n疤痕輕度增生,無功能障礙疤痕中度增生,輕度功能障礙疤痕重度增生,中度功能障礙對照組3411(32.35)11(32.35)12(35.30)觀察組3517(48.57)a12(34.29)6(17.14)a

與對照組比較，aP<0.05

組別n心理功能軀體功能社會關(guān)系一般健康狀況對照組3441.63±11.2820.42±5.2849.28±9.7330.18±4.26觀察組3549.17±13.25a26.71±5.14a62.87±10.29a38.91±6.24a

與對照組比較,aP<0.05

3 討論

大面積燒傷在臨床屬于危重癥，治療過程長、醫(yī)療費(fèi)用高[7-9]，雖然近年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)水平的提高，燒傷的治療水平不斷提高，大面積燒傷患者的死亡率顯著降低[10]，但治療中的痛苦時時伴隨著患者，因此大部分患者存在焦慮、恐懼和抑郁心理。同時大面積燒傷后即使經(jīng)手術(shù)植皮仍有較大概率造成畸形，部分患者往往伴有不同程度的功能畸形和外觀受損。傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是以疾病為中心，而對于患者的功能恢復(fù)并不重視，因此大部分患者在出院后很長一段時間身心狀態(tài)不佳，很難在短時間回歸社會[11-12]，也會影響家庭和社會的和諧。

本研究首先針對大面積燒傷患者的心理狀況，對患者進(jìn)行了4個階段的心理干預(yù)，用認(rèn)知療法逐漸轉(zhuǎn)變患者悲觀的心理，使患者的焦慮、抑郁情緒明顯改善；其次幫助患者正確地評價預(yù)后，擺脫錯誤認(rèn)知，使患者在后續(xù)治療和康復(fù)治療中自我強(qiáng)化；第三，從患者入院后即開始進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，如燒傷早期的體位護(hù)理可預(yù)防和拮抗疤痕增生攣縮[13]。早期主動和被動康復(fù)鍛煉可調(diào)節(jié)神經(jīng)和體液，從而改善呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)功能，可增強(qiáng)血液和淋巴循環(huán)，提高機(jī)體免疫力，對促進(jìn)組織再生和殘余創(chuàng)面愈合、減輕疼痛、組織粘連、軟化瘢痕均有積極的作用[14-15]。通過上述護(hù)理，觀察組疤痕重度增生、中度功能障礙率明顯低于對照組，生活質(zhì)量明顯高于對照組；說明心理干預(yù)通過各種干預(yù)方法，緩解了患者的壓力，使患者保持樂觀的心情接受治療，降低了焦慮與抑郁情緒，對患者有利；并且由于患者心態(tài)更好，與醫(yī)護(hù)人員形成了良好的配合，積極地參與康復(fù)，使康復(fù)效果和生活質(zhì)量在一定程度上有所提高。