血小板平均容積對急性非ST段抬高型心肌梗死介入治療患者長期預后的影響*

張琳，孫志軍，于彤彤，宋佳，何東旭，田春陽，孫兆青

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110020）

近年來，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心?。┑陌l(fā)病率逐年升高，成為危害人類健康及影響人類生活質(zhì)量的主要疾病，尤其是急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome, ACS）。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）是改善急性心肌梗死患者預后的主要方法之一，但對高?；颊?，PCI術后不良事件發(fā)生率仍較高。血小板在冠狀動脈血栓形成中扮演重要角色，血小板平均容積（mean platelet volume, MPV）作為血小板容積的一項重要參數(shù)，是評估血小板活性的重要指標[1-2]。有研究發(fā)現(xiàn)，容積大的血小板較容積小的活性更強，更易形成栓[3-5]。既往研究表明，較高的MPV與冠心病的發(fā)病相關，且多項研究顯示，MPV升高是ST段抬高型心 肌 梗 死（ST segment elevation myocardial infarction,STEMI）患者PCI術后長期預后的危險因素[6-9]。亦有研究表明，對行PCI的急性非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI）患者，MPV升高與其預后的不良事件相關[10]，但其樣本量較小，得出結(jié)論局限性大，故在此基礎上開展本研究，證明其結(jié)論更具準確性。本研究旨在評估MPV對NSTEMI患者PCI術后長期預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2014年10月在中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院確診為NSTEMI并行PCI且臨床病史資料完整的885例患者。其診斷和治療依據(jù)符合中華醫(yī)學會《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[11]。排除標準：①嚴重肝腎疾??；②甲狀腺疾病或其他代謝性疾?。ㄌ悄虿〕猓虎垩合到y(tǒng)疾??；④急性感染；⑤脾切除；⑥惡性腫瘤；⑦1周內(nèi)接受過輸血、手術或燒傷、創(chuàng)傷。本研究通過本院倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

收集納入患者的臨床病例資料（包括疾病史、危險因素、體格檢查、實驗室指標、冠狀動脈介入指標及用藥情況等）。所有實驗室指標為入院當日或次日清晨空腹取肘中靜脈血檢測的結(jié)果，將抽得的靜脈血標本置于含有乙二胺四乙酸二鉀的標準管中，室溫下存放，120 min內(nèi)檢測完畢。MPV采用中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院檢驗中心光學光散射計數(shù)的DxH800自動化血液計數(shù)器（美國貝克曼公司）測量，120 min內(nèi)檢測完畢。心臟超聲數(shù)據(jù)結(jié)果均為患者入院后首次檢查結(jié)果。由2位經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科介入醫(yī)師評估冠狀動脈狹窄程度。所有術式及術中處置由術者決定，術中所選用支架均為第2代藥物涂層支架。2015年10月對出院后的患者或其家屬進行電話隨訪，隨訪內(nèi)容為出院后至隨訪時是否發(fā)生主要心血管不良事件（major adverse cardiac events, MACE），出院后是否規(guī)律服用阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、他汀、β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensin receptor blocher, ARB）藥物情況。主要心血管不良事件為全因死亡、心源性死亡、非致死性心肌梗死及非計劃再次血運重建。受試者工作特征 曲 線（receiver operating characteiristic curve, ROC）確定的MPV預測全因死亡的最佳界值為10.94 fl，將患者分為低 MPV組 756例（MPV＜10.94 fl）和高MPV 組 129例（MPV ≥ 10.94 fl）。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用獨立樣本t檢驗；偏正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距M（P25，P75）表示，比較用秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。以全因死亡為狀態(tài)變量，MPV為檢驗變量，應用ROC曲線來評估MPV對全因死亡的預測價值。影響MACE的因素采用單因素、多因素Cox回歸分析，單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標將被納入多因素Cox回歸模型，多因素Cox回歸分析采用進入法。生存分析采用Kaplan-Meier曲線和Log-rank檢驗，所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 MPV對全因死亡預測的ROC曲線

2.2 兩組臨床資料比較

兩組患者血小板計數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其余指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1。

圖1 MPV對全因死亡預測的ROC曲線

2.3 兩組長期預后比較

兩組全因死亡、心源性死亡率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而非致死性心肌梗死、非計劃再次血運重建比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 兩組長期預后的Cox回歸分析

單因素分析顯示,入院高MPV為行PCI的NSTEMI患者發(fā)生全因死亡及心源性死亡的危險因素（P＜0.05）（見表3）。多因素校正后，Cox回歸分析顯示，高MPV是行PCI的NSTEMI患者術后發(fā)生全因死亡及心源性死亡的危險因素（P＜0.05）（見表4）。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組長期預后比較 例（%）

表3 高MPV預后影響因素的單因素Cox回歸分析

表4 高MPV預后影響因素的多因素Cox回歸分析

2.5 兩組不同MPV值患者的心源性死亡率比較

對885例行PCI的NSTEMI患者隨訪過程中，共有130例發(fā)生MACE。其中，全因死亡29例，心源性死亡24例。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，兩組不同MPV值全因死亡率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。高MPV組生存率更低。見圖2、3。

圖2 兩組不同MPV值患者的全因死亡率比較

圖3 兩組不同MPV值患者的心源性死亡率比較

3 討論

近些年來，人們逐漸意識到ACS帶來的危害，其主要中心環(huán)節(jié)是冠狀動脈粥樣斑塊破裂、血小板激活、血小板-血管內(nèi)皮黏附、血小板聚集及凝血系統(tǒng)激活，形成血小板-纖維斑塊。血小板是骨髓成熟的巨核細胞胞質(zhì)裂解脫落下來的具有生物活性的小塊胞質(zhì)，體積小、無細胞核，平均壽命7～14 d。當血管局部破損時，血小板被激活，釋放出促凝血的血小板顆粒，因此可通過檢測血小板功能反映患者患冠狀動脈疾?。╟oronary artery disease, CAD）的可能性。目前反映血小板功能的指標有很多（如血小板特異性代謝產(chǎn)物、血小板表面受體/蛋白及糖蛋白Ⅱb/Ⅲa等），但MPV是反應血小板功能更簡單、價廉及直觀的測量指標，入院后可通過抽取靜脈血取得。國外學者研究發(fā)現(xiàn)，血小板體積一方面反映骨髓中巨核細胞的增生、代謝及血小板生成情況；另一方面顯示循環(huán)中血小板的年齡[12-13]。MPV作為血小板活化和功能的重要指標之一，其升高或降低、對CAD及PCI術后患者具有預測意義。研究表明，體積大的血小板更具有代謝和酶學活性，其活化狀態(tài)及形成血栓能力更強，因為其能釋放更多的P選擇素、二磷酸腺苷、血栓素A2及α血栓調(diào)節(jié)素等促凝物質(zhì)，通過蛋白激酶受體狀動參與血栓形成和炎癥反應[14]。

既往研究證實，具有CAD危險因素（吸煙、肥胖、高血壓、高血脂及糖尿?。┑幕颊?，其MPV相對于正常人高[15]。MPV可作為CAD和ACS患者冠狀動脈疾病的危險因素（如HUCZEK等[16]認為MPV是行PCI的STEMI患者心肌再灌注損傷及術后6個月死亡的預測因素）。此觀點被其他研究者證實，并發(fā)現(xiàn)MPV升高亦可作為行PCI的NSTEMI患者和CAD患者不良預后的預測因子[17-18]（例如OZKAN等[6]的多因素分析中，MPV是≤45歲男性和≤55歲女性發(fā)生心肌梗死的危險因素）。EISEN等[7]研究表明，≥7 500例的行PCI的CAD患者中，ACS患者的MPV較CAD更高。PAL等[19]研究顯示，與非ACS患者比較，ACS患者MPV更高。本研究結(jié)論與以上研究結(jié)果一致，進一步證明MPV在NSTEMI患者預后中的重要作用。國內(nèi)也曾有少量研究探討MPV與行PCI治療NSTEMI患者預后的關系，但樣本量較小、局限性大[10]。本研究納入更多患者，得出結(jié)論一致，更加證明其準確性，為日后臨床疾病預測提供更全面的依據(jù)。

本研究仍存在以下局限性：①本研究屬于單中心回顧性研究，存在選擇偏倚和信息偏倚；②沒有制定一套標準的測量MPV的方法（包括標本的貯藏溫度、抗凝劑的選擇及標本采取至測量的時間等）；③沒有測量已知的炎癥標志物（如CRP、紅細胞沉降率）；④缺乏血小板功能檢測（如血栓彈力圖）；⑤患者入院早期的高MPV、低血小板計數(shù)與其不良預后相關，后期是否會發(fā)生變化？筆者未收集數(shù)據(jù)，有待于進一步探索；⑥本研究未搜集患者入院前是否口服抗血小板藥物數(shù)據(jù)，但已有研究表明雙聯(lián)抗血小板治療不影響MPV水平[20]。

綜上所述，高MPV是NSTEMI患者PCI術后全因死亡和心源性死亡的危險因素之一，對其術后遠期預后評估有一定價值。