隨永剛 ,楊進剛,許海燕,高曉津,冷文修,滕思勇,錢杰,喬樹賓,吳永健,楊躍進
對于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者,應用急救醫(yī)療服務(EMS)有助于早期診斷和治療[1],及時將患者送至有急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)能力的醫(yī)院,還可縮短再灌注時間[2-3],降低病死率[4-5]。目前中國急性心肌梗死病死率處于上升階段[6-7],半數以上有多重危險因素[8]。據估計,到2030年中國急性心肌梗死患者將增加到2 300萬[9]。超過70%患者死于院前[10],北京12.3%的心臟病患者死于去醫(yī)院的路上[11]。而美國1979~1989年間死在院前的患者不到40%[12]。之前北京、天津等相關研究表明,僅9.3%~30%左右STEMI患者應用EMS就診[13-16]。本研究應用中國急性心肌梗死(CAMI)注冊研究的數據,調查全國范圍內EMS使用情況以及其對患者治療的影響[17-18]。
研究對象: CAMI注冊研究(NCT01874691)由國家心血管病中心(NCCD)、阜外醫(yī)院組織實施[18]。入選了31個省、自治區(qū)和直轄市的包括省級、地市級和縣級醫(yī)院在內的107家中心醫(yī)院,具有廣泛的醫(yī)院代表性。2013年1月1日至2014年10月1日間CAMI研究共登記25 863例急性心肌梗死患者,其中18 744例為STEMI患者(圖1)。診斷根據第三版全球心肌梗死定義[19]。本研究排除了在醫(yī)院內發(fā)病的患者(n=147),轉院患者(n=4 964)和來院方式不詳的患者(n=84)。
分組和定義:入選患者分為EMS 組2 015例及自行來院組11 534例。EMS被定義為應用呼叫救護車就診。研究還分析了城市/農村居民、教育程度、癥狀發(fā)作地點、是否單身、持續(xù)胸痛、嚴重呼吸困難或暈厥、院前心臟驟停和與疾病嚴重程度相關的因素(如心率、收縮壓、killip心功能分級等)。死亡被定義為全因死亡或因病重終止治療[6]。
統(tǒng)計學方法:使用SAS 9.1統(tǒng)計軟件包(SAS Institute,Cary,NC)進行分析。分類變量用百分比表示,采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗進行組間比較,連續(xù)變量以中位數(P25,P75)表示,通過Mann-Whitney U檢驗進行比較。多元回歸分析用于確定EMS使用的獨立預測因素,校正因素包括年齡、教育水平、性別、醫(yī)療保險、是否單身、城市/農村居民、糖尿病、吸煙、肥胖/超重、Killip心功能分級、持續(xù)胸痛、癥狀發(fā)作地點、中國東部或中部/西部地區(qū)、醫(yī)院級別、民族、院前心臟驟停、前驅癥狀、既往心肌梗死史和心肌梗死部位(前壁或非前壁)等。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
圖1 納入患者流程圖
兩組患者基線特征比較見表1。僅2 015例(14.9%)患者呼叫EMS就診。在EMS組中文盲/小學(11.6%vs 13.7%,P=0.002)、農村居民(12.7% vs 17.5%,P<0.001)和非漢族(12.3% vs 15.1%,P= 0.004)患者應用EMS的比例較低。
表1 兩組患者臨床基線特征比較[例(%)]
EMS組中,與在外面發(fā)病的患者相比,在家發(fā)病的患者使用EMS的比例較低(14.3% vs 19.1%,P<0.001);非前壁心肌梗死患者的比例較前壁心肌梗死患者的比例高(16.7% vs 13.2%,P<0.001);Killip心功能分級越高,應用EMS的比例就越高(Killip 1級:14.2%;Killip 2 級:15.4%;Killip 3 級:17.6%;Killip 4級:22.0%,P<0.001);收縮壓(SBP)<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)患者應用EMS的比例也較高(19.8%vs 14.1%,P<0.001)。EMS組中有胸痛突然發(fā)作和持續(xù)胸痛(15.9% vs 7.9%,P<0.001)、有院前心臟驟停(30.8% vs 14.6%)和有嚴重呼吸困難或暈厥(17.5% vs 14.8%)癥狀的患者比例也較高。省級醫(yī)院就診患者應用EMS使用率較高(19.9% vs 地級醫(yī)院為12.1% vs縣級醫(yī)院為13.7%)。EMS組較自行來院組患者院內死亡率較高(8.0% vs 6.7%,P=0.026)。
在EMS組患者中,有1 308例(64.9%)接受了再灌注治療[包括1 072例(53.2%)急診PCI,236例(11.7%)溶栓治療],而自行來院組患者6 104例(52.9%)接受了再灌注治療[包括4 702例(40.8%)急診PCI 和1 402例(12.2%)溶栓治療],P<0.001。兩組患者癥狀發(fā)作到醫(yī)院的時間、到院至首次心電圖時間和接受治療時間比較(表2):與EMS組患者相比,自行來院組患者癥狀發(fā)作到醫(yī)院的時間較長(中位數:240 min vs 170 min,P<0.001)。 對于溶栓治療,與自行來院組患者相比, EMS組患者門-針時間較短(中位數:47 min vs 53 min,P=0.03),但接受急診PCI患者的門-球時間與自行就診患者相似(中位數:106 min vs 108 min,P=0.932)。
多因素Logistic回歸分析STEMI患者使用EMS的相關因素(表3):農村居民和家中癥狀發(fā)作是未使用EMS的獨立預測因素。省級醫(yī)院就診、肥胖/超重的患者更有傾向于使用EMS。血流動力學不穩(wěn)定、臨床癥狀和體征(即突發(fā)持續(xù)性胸痛、非前壁心肌梗死、院前心臟驟停、嚴重呼吸困難或暈厥、Killip心功能分級> 2級、SBP <100 mmHg)與應用EMS獨立相關。
表2 兩組患者的癥狀發(fā)作到醫(yī)院的時間、到院至首次心電圖時間和接受治療時間比較[中位數(P25,P75),min]
表3 ST段抬高型心肌梗死患者使用EMS的相關因素分析
盡管指南建議在出現可疑心肌梗死(胸痛)癥狀時盡快使用EMS[2]。但在中國大陸有代表性三個級別醫(yī)院收治的STEMI患者中,僅有約15%呼叫救護車就診[17]。與其他國家相比,中國EMS的應用還存在很大差距,如美國54.3%~60%的STEMI患者使用EMS[20-21],加拿大62.5%[22],瑞典51%(2003~2013年)[23],意大利21.60%(2013年)[24],新加坡49.8%(2010~2012年)[25]以及阿拉伯海灣地區(qū)46.3%[26]等,在一些歐洲國家,EMS使用率接近90%[27]。
缺乏心肌梗死的癥狀識別和應對措施的相關知識可能是主要原因。中國胸痛患者使用EMS率非常低,如深圳僅2.7%[28]、廣州僅1.63%[29],遠低于美國(16.1%)[30]、瑞士(15%)[31]和丹麥(11%)[32]。只有31.7%北京社區(qū)居民表示,如果他們懷疑心臟病發(fā)作時會呼叫救護車[33];天津僅半數的受訪者知道EMS[13]。其次,救護車和急救的費用主要由患者支付[34],當患者認為情況緊急時,才呼叫救護車[35]。一項來自杭州醫(yī)院救護車系統(tǒng)的研究表明,大約74%的EMS呼叫需要高級復蘇技能,大約三分之一的呼叫救護車的目的是轉院。此外,還有人擔心“誤報”,不愿意打擾他人或擔心給醫(yī)務工作者增加負擔,以及其他心理社會因素,例如對他人缺乏信任[20]。
本研究的另一項重要發(fā)現是,家中心臟病發(fā)作的患者使用EMS的可能性較小,這與前期的報道一致[36]。以往研究發(fā)現,大多數患者在癥狀出現時首先聯系其家人,而不是聯系EMS[37]。農村居民較少使用EMS,可能是農村地區(qū)EMS資源配置有待于提高[34-35],近年來農村居民的心肌梗死死亡率已超過城市[38],農村地區(qū)心血管疾病的防治水平還應加強。
EMS可加快患者在院內救治過程[5,39-40],指南也建議應建立STEMI救治系統(tǒng)[3],但我們的研究表明,使用EMS未縮短急診PCI患者的門-球時間,主要原因可能是EMS與醫(yī)院的聯系有關[35,41]。進行大規(guī)模公共教育、推廣“STEMI生存鏈”,以促進EMS發(fā)展尤為必要[42]。
該研究仍存在一些局限性。首先,雖然參加CAMI研究的醫(yī)院來自不同地區(qū),代表不同層次,但所有醫(yī)院都來自于診治水平較高的中心醫(yī)院;其次,我們只研究了住院的STEMI患者,而之前的研究表明,在院外死亡的急性冠狀動脈綜合征的患者比院內死亡患者多兩倍。因此,本研究還可能高估了EMS的使用比例。