張榮君，邵明鳳，張守文，侯炳波，魏延津，吳芳芳，王佳藝，李新華

已有研究證實(shí)長(zhǎng)期右心室心尖部起搏（RVAP）可導(dǎo)致心房顫動(dòng)、心力衰竭發(fā)生率增加[1-2]。希氏束區(qū)起搏使左右心室收縮保持同步，是真正理想意義上的心室生理性起搏，其益處已得到證實(shí)[3-6]。我們應(yīng)用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（EnSite）指導(dǎo)行希氏束區(qū)永久起搏器植入術(shù)，探討該治療策略的可行性。

1 資料與方法

納入我院2015年6月至2017年10月期間符合常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證的66例患者，在EnSite指導(dǎo)下行希氏束區(qū)永久起搏器植入術(shù)。其中男性31例，女性35例，年齡27～88歲，平均年齡（66.66±11.83）歲。包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征29例，三度房室阻滯27例，高度房室阻滯7例，二度二型房室阻滯3例。所有入選患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

構(gòu)建右心三維模型：穿刺右股靜脈，經(jīng)鞘管送入10極可調(diào)彎電極（8110，美國(guó)圣猶達(dá)公司），外接多導(dǎo)電生理儀（四川錦江電子），在EnSite指導(dǎo)下構(gòu)建右心三維模型，標(biāo)測(cè)希氏束軌跡，取黃點(diǎn)記錄（圖1）。然后將電極送至右心室心尖部，作為臨時(shí)起搏電極備用。若不能記錄到希氏束電位，則放棄希氏束區(qū)起搏。

圖1 術(shù)后三維圖像

希氏束區(qū)電極植入：穿刺左腋靜脈或鎖骨下靜脈。心室電極（3830-69，美國(guó)美敦力公司）通過(guò)C315希氏束鞘指引下送入，電極導(dǎo)管正極與導(dǎo)絲通過(guò)鱷魚(yú)夾轉(zhuǎn)接至EnSite及多導(dǎo)電生理儀。希氏束鞘低張力下導(dǎo)管負(fù)極螺旋頭端露出鞘管，使其在EnSite下顯示（EnSite設(shè)極間距為15 mm），其頭端可清晰顯示于三維模型，用以指導(dǎo)電極定位。EnSite三維模型及心腔電圖指導(dǎo)下（圖2），通過(guò)操控C315希氏束鞘調(diào)整電極導(dǎo)管位置。病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，使電極導(dǎo)管頭端接近希氏束軌跡近端。房室阻滯患者，使電極導(dǎo)管頭端沿希氏束走行自近端到遠(yuǎn)端進(jìn)行標(biāo)測(cè)。使電極導(dǎo)管頭端接近希氏束軌跡遠(yuǎn)端。如損傷電流理想，起搏閾值≤1.2 V，起搏的QRS波群≤130 ms，或比自身QRS縮短30 ms，右前斜30°體位下X線透視觀察電極位置良好后，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5圈固定，撤希氏束鞘至高右心房，X線透視下調(diào)整電極張力，再次測(cè)試參數(shù)，按希氏束區(qū)起搏標(biāo)準(zhǔn)判斷是否成功。如不能進(jìn)行希氏束區(qū)起搏或參數(shù)不理想，改為右心室其他部位起搏。如果5次嘗試后找不到合適的希氏束起搏位置或操作時(shí)間大于20 min，則放棄希氏束區(qū)起搏。

圖2 術(shù)中心腔電圖

希氏束不同部位阻滯的判斷標(biāo)準(zhǔn)：近段阻滯，可見(jiàn)心房除極波開(kāi)始至希氏束（AH）無(wú)固定關(guān)系，希氏束至心室除極波起始（HV）關(guān)系固定，呈H-V傳導(dǎo)；中段阻滯，AH固定關(guān)系，HV固定關(guān)系，可見(jiàn)A-H，H-V傳導(dǎo)；遠(yuǎn)段阻滯，AH固定關(guān)系，HV無(wú)固定關(guān)系，呈A-H傳導(dǎo)。

成功希氏束區(qū)起搏標(biāo)準(zhǔn)，包括希氏束起搏及希氏束旁起搏[7-8]。希氏束起搏標(biāo)準(zhǔn)：（1）低能量起搏僅奪獲希氏束，起搏QRS及ST-T與自身一致；高能量起搏除奪獲希氏束外，還奪獲其相鄰的心肌，起搏的QRS比自身的稍寬。（2）起搏信號(hào)至心室除極波起始（VP-V）間期幾乎等于HV間期，高能量起搏VP-V間期接近于零。希氏束旁起搏：（1）低能量?jī)H奪獲心室肌，起搏QRS波寬大，高能量同時(shí)奪獲希氏束，起搏QRS變窄；（2）VP-V間期明顯短于HV間期，接近于0。

右心室備份起搏電極導(dǎo)線植入指征：選擇性希氏束起搏的患者，進(jìn)行右心室備份起搏電極植入；希氏束旁起搏的患者，如果希氏束周圍心肌起搏閾值大于1.2 V，植入右心室備份起搏電極，小于1.2 V無(wú)需右心室備份，因?yàn)樵诖饲闆r下，即使希氏束區(qū)失奪獲，希氏束旁起搏電極自身即可滿足常規(guī)右心室起搏要求，相當(dāng)于自身右心室間隔部起搏備份。

心房電極植入：病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，起搏電極置于低位房間隔，失敗者改為右心耳起搏。房室阻滯置于右心耳部。

縫合囊袋及留存影像學(xué)資料：心房、心室電極測(cè)試?yán)硐牒?，固定電極，沖洗囊袋，連接脈沖發(fā)生器，縫合囊袋，包扎切口。

隨訪：所有患者術(shù)后均行體表心電圖檢查，3個(gè)月后起搏器程控檢查。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS16.0軟件分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

66例患者均植入永久起搏器，其中44例成功希氏束區(qū)起搏（66.7%，44/66），1例右心室流出道起搏，21例右心室中位間隔部起搏。手術(shù)時(shí)間（120.07±12.38）min，三維建模時(shí)間（17.00±5.60） min，術(shù)中透視時(shí)間（448.2±106.3） s，X線皮膚表面累積入射劑量（79.07±9.35） mGy。術(shù)后即刻體表心電圖QRS波群時(shí)限（119.41±5.99） ms，術(shù)后3個(gè)月體表心電圖QRS波群時(shí)限（120.35±6.38） ms。術(shù)中（急性期）心室起搏閾值（0.89±0.16） V，R 波振幅（8.23±3.06） mV，阻抗（702.73±103.12） Ω；術(shù)后3個(gè)月（慢性期）心室起搏閾值（0.95±0.11） V， R 波振幅（8.13±2.26） mV， 阻抗（679.77±103.12） Ω，術(shù)中各參數(shù)與術(shù)后3個(gè)月相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

44例成功完成希氏束區(qū)起搏患者中，3例符合希氏束起搏，41例符合希氏束旁起搏。3例希氏束起搏患者術(shù)前診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，術(shù)中溝通病情，患者及家屬拒絕行右心室電極備份，術(shù)后已隨訪6個(gè)月，無(wú)心室電極脫位，心室電極參數(shù)正常。41例希氏束旁起搏患者術(shù)中測(cè)試起搏閾值均小于1.2 V，未進(jìn)行右心室電極備份。

22例希氏束區(qū)起搏失敗，均改為右心室其他部位起搏。18例三度房室阻滯患者，經(jīng)心內(nèi)電生理檢查提示希氏束遠(yuǎn)端阻滯，此類患者無(wú)法行希氏束區(qū)起搏；2例三度房室阻滯者，心內(nèi)電生理檢查提示中段阻滯，行希氏束區(qū)遠(yuǎn)端起搏，起搏閾值大于2.0 V，改為右心室其他部位起搏；2例患者病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者希氏束區(qū)遠(yuǎn)端起搏，起搏閾值大于2.0 V，改為右心室其他部位起搏。

3 討論

近年來(lái)，探討接近生理的起搏是心臟起搏技術(shù)的發(fā)展方向，其中希氏束區(qū)起搏是熱點(diǎn)，包括希氏束起搏及希氏束旁起搏。希氏束區(qū)起搏接近生理性起搏，能夠逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，恢復(fù)心室電機(jī)械同步和改善心功能，可使多數(shù)起搏器置入者受益。隨著起搏導(dǎo)線的改進(jìn)和置入方式的進(jìn)一步優(yōu)化，希氏束區(qū)起搏前景光明。目前國(guó)內(nèi)希氏束區(qū)起搏報(bào)道，取得了良好效果[3]。因希氏束區(qū)解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，傳統(tǒng)二維X線透視下電極植入精確定位困難，尚難以推廣應(yīng)用。故本研究將EnSite引入傳統(tǒng)起搏器植入術(shù)，能夠直觀、形象的指導(dǎo)希氏束區(qū)電極植入。同時(shí)電極植入前進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查標(biāo)測(cè)希氏束區(qū)電位，從心內(nèi)電生理角度進(jìn)一步引導(dǎo)電極植入，提高了手術(shù)成功率。目前EnSite指導(dǎo)零X線下射頻消融可行、安全[9-10]，已有少數(shù)研究將其成熟的EnSite用于指導(dǎo)起搏電極植入[11-12]，均取得了成功。

以往希氏束區(qū)起搏全程均在X線透視下進(jìn)行，大劑量X線，對(duì)患者及術(shù)者均會(huì)產(chǎn)生潛在的輻射損害，輻射損害中的致癌風(fēng)險(xiǎn)與劑量呈高度相關(guān)性[13]。EnSite指導(dǎo)下行希氏束區(qū)起搏可避免部分透視環(huán)節(jié)，減少X線曝光量。國(guó)內(nèi)王娜等[14]報(bào)道透視時(shí)間為（6.2±3.6） min，與我們報(bào)道透視時(shí)間相近，經(jīng)分析原因?yàn)?，我?4例希氏束區(qū)起搏患者中，前25例為學(xué)習(xí)階段，為保證患者安全，術(shù)中過(guò)多應(yīng)用X線透視輔助定位，后19例患者希氏束區(qū)電極植入時(shí)，幾乎不應(yīng)用X線透視輔助。該術(shù)式將EnSite引入傳統(tǒng)起搏器植入術(shù)，直觀形象，更易于廣大起搏電生理初學(xué)者接受，理論上可能使難度較大的希氏束起搏在基層介入中心推廣應(yīng)用，同時(shí)對(duì)不能接受X線射線輻射的特殊患者有一定的意義，可作為一種可選擇的方法。但該研究為單中心、小樣本研究，未來(lái)期待多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。期待隨著EnSite進(jìn)一步發(fā)展，起搏器植入器材的進(jìn)一步改進(jìn)，未來(lái)起搏器植入術(shù)進(jìn)入三維時(shí)代。