湯莉莉 顧爾偉

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，安徽合肥 230032

[關(guān)鍵字]靜脈注射利多卡因；丙泊酚；不良事件；胃鏡

胃鏡檢查是發(fā)現(xiàn)和診斷某些上消化道疾病的首選方法。丙泊酚是一種超短效的靜脈麻醉藥，具有起效快、作用時(shí)間短、蘇醒完全等特點(diǎn)。復(fù)合小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥是無痛胃鏡檢查的常用麻醉藥物［1］，但對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)呈劑量依賴性的抑制作用，圍術(shù)期有發(fā)生低血壓、呼吸抑制、呼吸暫停等不良事件風(fēng)險(xiǎn)［2］。研究顯示［3-4］，靜脈注射利多卡因具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抑制痛覺過敏等作用。此外，靜脈注射利多卡因可以減少全麻手術(shù)圍術(shù)期丙泊酚和吸入麻醉藥的用量［5-7］。然而，在無痛胃鏡檢查中的應(yīng)用效果尚存爭(zhēng)議［8］。本研究擬靜脈注射利多卡因復(fù)合丙泊酚、小劑量舒芬太尼在無痛胃鏡檢查中的應(yīng)用，觀察對(duì)丙泊酚用量、心肺不良事件發(fā)生情況、術(shù)后恢復(fù)情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2018 年11 月～2019 年2 月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）門診擇期行無痛胃鏡檢查的180 例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為利多卡因組和對(duì)照組，每組各90 例。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65 歲，體重45～80 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期服用過鎮(zhèn)靜藥物，大豆、牛奶、丙泊酚、舒芬太尼或局麻藥物過敏，酒精或藥物依賴，肝腎系統(tǒng)疾病。兩組患者性別、年齡、身高、體重、ASA 分級(jí)和胃鏡檢查時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

所有患者入室后取左側(cè)臥位躺于檢查床，開放外周靜脈通路，連接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和脈搏血氧飽和度（SpO2），鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量2～4 L/min）。利多卡因組靜脈緩慢注射2%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1810J15）1.5 mg/kg，對(duì)照組給予等容量生理鹽水。2 min 后開始麻醉誘導(dǎo)，緩慢推注舒芬太尼（人福醫(yī)藥，批號(hào)：91A0 7161）0.1 μg/kg，丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司分裝，批號(hào)：16ND3880）1.0～2.0 mg/kg，待患者睫毛反射消失、呼之不應(yīng)時(shí)行胃鏡檢查。術(shù)中根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及患者體動(dòng)反應(yīng)情況，間斷追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg。術(shù)中維持HR 50～100 次/min，MAP 波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)值30%，SpO290～100%。當(dāng)HR＜50 次/min 時(shí)，靜脈注射阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1907251）0.2～0.3 mg；當(dāng)MAP 低于基礎(chǔ)值30%時(shí)，給予麻黃堿（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，批號(hào)：180909-1）3～6 mg；當(dāng)SpO2＜90%時(shí)，開放氣道、增加氧流量，必要時(shí)面罩輔助通氣。術(shù)畢呼之睜眼、能應(yīng)答、由臥位改為坐位，在護(hù)士幫助下離開胃鏡室入復(fù)蘇區(qū)觀察，待患者Steward 評(píng)分≥4 分，在家屬陪同下離開復(fù)蘇區(qū)。

表1 患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者性別、年齡、身高、體重、ASA 分級(jí)和胃鏡檢查時(shí)間等一般情況。記錄患者入室后（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、胃鏡進(jìn)入咽喉部（T2）和胃鏡出咽喉部（T3）的MAP、HR 和SpO2。記錄丙泊酚誘導(dǎo)劑量、追加劑量和總量。記錄患者術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)并根據(jù)分級(jí)予以相應(yīng)處理，Ⅰ級(jí)：輕微肢體活動(dòng)但不影響內(nèi)鏡醫(yī)師操作，不需要追加丙泊酚；Ⅱ級(jí)：明顯肢體活動(dòng)并影響內(nèi)鏡醫(yī)師操作，需追加丙泊酚；Ⅲ級(jí)：躁動(dòng)，完全不能配合檢查，需終止檢查退出鏡子，在加深麻醉后繼續(xù)。記錄患者低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸抑制（SpO2＜90%持續(xù)10 s）等不良事件發(fā)生情況和頭暈頭痛、視物模糊、舌唇麻木、驚厥等局麻藥中毒反應(yīng)情況。記錄蘇醒時(shí)間（術(shù)畢到中等量喚醒指令加輕拍肩膀喚醒）、應(yīng)答時(shí)間（術(shù)畢到能自報(bào)姓名或生日）、自如活動(dòng)時(shí)間（術(shù)畢到自行由臥位改為坐位）、復(fù)蘇區(qū)駐留時(shí)間（術(shù)畢到Steward 評(píng)分≥4 分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，服從正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。服從偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（Q）］表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中麻醉藥物用量比較

利多卡因組丙泊酚誘導(dǎo)劑量和總量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者丙泊酚追加劑量及舒芬太尼用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中麻醉藥物用量比較

2.2 兩組患者圍術(shù)期生命體征比較

兩組患者T0時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。HR 和SpO2在時(shí)間與組間存在交互作用（P＜0.05）。與T0時(shí)點(diǎn)比較，兩組患者T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)MAP、HR 均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。利多卡因組T1時(shí)點(diǎn)MAP高于對(duì)照組，T1、T2時(shí)點(diǎn)SpO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期生命體征比較（±s）

表3 兩組患者圍術(shù)期生命體征比較（±s）

注：與本組T0比較，*P＜0.05；與同期對(duì)照組比較，#P＜0.05。MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率；SpO2：脈搏氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組患者術(shù)中不良事件發(fā)生情況比較

利多卡因組低血壓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。體動(dòng)、心動(dòng)過緩和呼吸抑制發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。無患者發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)中不良事件發(fā)生情況比較［例（%）］

2.4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

與對(duì)照組比較，利多卡因組術(shù)后蘇醒時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間、自如活動(dòng)時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組恢復(fù)區(qū)駐留時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（min，±s）

表5 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（min，±s）

3 討論

利多卡因作為選擇性Na+通道抑制劑，是臨床上常用的局部麻醉藥和抗室性心律失常藥。近年來，隨著對(duì)利多卡因臨床藥理機(jī)制的進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)在圍術(shù)期應(yīng)用日益廣泛，已成為麻醉領(lǐng)域研究的新熱點(diǎn)［9-13］。根據(jù)利多卡因的藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，單次靜脈注射劑量為1.5 mg/kg 時(shí)，丙泊酚Cp50 減少42%；當(dāng)劑量超過2 mg/kg 時(shí)，血藥濃度超過5 μg/mL 的安全界限，易發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)［14］。因此，本研究靜脈注射利多卡因的劑量選為1.5 mg/kg。

本研究結(jié)果顯示，在無痛胃鏡檢查中，麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射2%利多卡因1.5 mg/kg 可以減少34%的丙泊酚誘導(dǎo)劑量和總量，且術(shù)中體動(dòng)的發(fā)生率并未增加。Kelsaka 等［15］也得出了相似結(jié)論，靜脈注射利多卡因可以減少全麻患者丙泊酚的誘導(dǎo)劑量。Forster 等［3］研究無痛結(jié)腸鏡檢查，通過丙泊酚誘導(dǎo)后靜脈給予2%利多卡因負(fù)荷劑量1.5 mg/kg，隨后以4 mg/（kg·h）的速度持續(xù)輸注至術(shù)畢，發(fā)現(xiàn)丙泊酚的維持劑量減少50%。關(guān)于利多卡因減少全麻藥物用量的具體機(jī)制目前尚不明確。有研究顯示［16-17］，短時(shí)間內(nèi)快速靜脈注射利多卡因，術(shù)中患者腦電雙頻指數(shù)（BIS）值可降至0，提示大腦皮質(zhì)被廣泛抑制。因此，推測(cè)利多卡因和全麻藥物存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)同作用。相關(guān)研究顯示［18］，利多卡因除能阻滯可興奮細(xì)胞膜上電壓門控的Na+通道外，還可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸的再攝取，增強(qiáng)其誘導(dǎo)的Cl-內(nèi)流，使神經(jīng)元細(xì)胞膜發(fā)生超極化，從而降低神經(jīng)元細(xì)胞的興奮性。

低血壓和呼吸抑制是無痛胃鏡檢查中最常見的不良事件［19］。德國一項(xiàng)研究［20］分析了ASAⅡ級(jí)、復(fù)合阿片類藥物的深度鎮(zhèn)靜是ASAⅠ～Ⅱ級(jí)低?；颊咴跓o痛胃腸鏡檢查中發(fā)生心肺不良事件的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，靜脈注射2%利多卡因1.5 mg/kg 降低了低血壓的發(fā)生率，且無局麻藥中毒反應(yīng)發(fā)生。分析原因，靜脈注射利多卡因通過減少丙泊酚用量，降低鎮(zhèn)靜深度，來減少心肺不良事件的發(fā)生。此外，縮短了術(shù)后蘇醒時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間、自如活動(dòng)時(shí)間，并促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，靜脈注射2%利多卡因1.5 mg/kg 運(yùn)用于無痛胃鏡檢查中，可以減少丙泊酚用量、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、加速術(shù)后恢復(fù)，且不增加術(shù)中體動(dòng)和局麻藥中毒反應(yīng)的發(fā)生率。