黃厚強 邱凌霄 陳佩云 郭聲敏

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院護理部，四川瀘州 646000；2.四川省瀘州市人民醫(yī)院感染科，四川瀘州 646000；3.西南醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，四川瀘州 646000；4.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科，四川瀘州 646000

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種呈進行性發(fā)展、氣流受限不完全可逆的呼吸系統(tǒng)常見疾病，典型特點為患者常表現(xiàn)出不同程度的呼吸困難，導(dǎo)致生存質(zhì)量及日?；顒幽芰档停?-2］。相關(guān)調(diào)查研究顯示［3-4］，美國COPD 患者患病率達到4.4%，加拿大為3.3%；而國內(nèi)研究顯示［5］，我國超過40 歲人群COPD 患病率超過了美國、加拿大等西方發(fā)達國家達到8.2%。據(jù)推測，到2020 年COPD 將上升至疾病死亡原因的第3 位和全球第5 大疾病經(jīng)濟負擔來源［6］。目前，針對COPD各種治療措施皆旨在緩解患者呼吸困難癥狀，減少COPD 急性發(fā)作，臨床上尚無根治性的治療方法。COPD 常用藥物進行治療，但由于藥物無法阻止肺部結(jié)構(gòu)的病理性繼發(fā)改變，呼吸困難很難被根治且長期存在，并且隨著藥物使用時間的延長，機體對藥物作用敏感性將逐漸降低［7］。因此，單純依靠藥物不能阻止病情繼續(xù)發(fā)展。全球慢性阻塞性肺病防治倡議（GOLD）和各國的COPD 防治指南均已將肺康復(fù)鍛煉列為COPD 非藥物治療的主要推薦方法，而肺康復(fù)的核心內(nèi)容是運動鍛煉。吸氣肌訓(xùn)練從20 世紀80 年代開始作為一種非藥物干預(yù)方式被應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病，旨在提升呼吸肌的力量和耐力以此改善患者的呼吸癥狀、提升患者生存質(zhì)量［8］。已有研究顯示［9-12］，吸氣肌功能鍛煉能夠促進肺康復(fù)；但目前尚未有足夠證據(jù)支撐其能改善穩(wěn)定COPD 患者的呼吸困難癥狀［12］。因此，本研究旨在評價吸氣肌功能鍛煉對穩(wěn)定型COPD患者呼吸功能的影響，以期為開展COPD 患者非藥物干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：①研究設(shè)計。臨床隨機對照試驗或隨機交叉對照試驗。②研究對象。診斷為穩(wěn)定型且年齡＞18 歲的COPD 患者。③干預(yù)措施。試驗組采用吸氣肌訓(xùn)練，對照組采用假吸氣肌訓(xùn)練或為空白對照組。④結(jié)局指標為。呼吸困難程度、生活質(zhì)量、日?；顒幽芰?、最大吸氣壓力。排除標準：①重復(fù)發(fā)表研究。若學(xué)位論文與期刊論文重復(fù)，選擇期刊論文。②低質(zhì)量研究。

1.2 檢索方法

中英文在PubMed、Cochrane 圖書館、CINAL、Joanna Briggs Institute Database、Embase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）中檢索，檢索時限限定在建庫至2019 年1 月31 日，排除了灰色文獻。中文檢索關(guān)鍵詞包括“慢性阻塞性肺疾病”“COPD”“慢阻肺”“肺病”“吸氣肌訓(xùn)練”“呼吸訓(xùn)練”“肺部訓(xùn)練”；英文以“chronic obstructive lung disease”“chronic obstructive pulmonary disease”“chronic obstructive airway disease”“COPD”“chronic obstructive airway disease”“chronic airflow obstruction”“pulmonary disease”“chronic obstructive”“inspiratory muscle training”“respiratory muscle training”“ventilatory muscle training”為檢索詞。檢索過程為：①初始擬定檢索詞在數(shù)據(jù)庫中進行檢索，依據(jù)檢索結(jié)果分析文獻標題、摘要、關(guān)鍵詞及對應(yīng)主題詞，進一步明確關(guān)鍵詞；②將關(guān)鍵詞與主題詞匹配進行檢索以保證查全；③回溯納入研究的參考文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

研究小組成員，依據(jù)文獻的納入和排除標準依次對檢索出的文獻進行篩查，并且制作一般資料提取表，包括內(nèi)容：研究類型、研究作者、年齡和性別、論文發(fā)表時間、研究樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由兩名經(jīng)過循證方法學(xué)培訓(xùn)的護理人員獨立對納入文獻的質(zhì)量進行評價，并交叉核對，如遇意見分歧，交由第三名研究人員進行分析后決定是否納入［13］。采用的工具為2011 年Cochrane Library 更新的文獻質(zhì)量評價工具［14］，包括的條目：①隨機順序的產(chǎn)生；②對隨機分配方案的隱藏，對研究對象和干預(yù)實施者采用盲法；④對結(jié)果測評者采用盲法；⑤結(jié)局指標數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報告研究結(jié)果的可能性；⑦其他方面的偏倚。評價過程：由兩名經(jīng)過循證方法學(xué)培訓(xùn)的研究人員獨立的對納入研究的每個條目做出低、高偏倚風(fēng)險或不清楚的評估；如果研究完全滿足上述7 條標準，則發(fā)生偏倚的可能性低，質(zhì)量等級為A；如果部分滿足上述標準，則發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級為B；如果完全不滿足上述標準，則發(fā)生偏移可能性高，質(zhì)量等級為C。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

首先判斷是否存在臨床異質(zhì)性，若不存在，則采用RevMan 5.3 軟件進行合并。通過χ2檢驗判斷是否存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，若P＞0.1，I2＜50%則認為同質(zhì)，選擇固定效應(yīng)模型進行分析；若P≤0.1，I2≥50%則認為存在異質(zhì)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，同時進行敏感性分析。若P＜0.1，I2＞50%，依據(jù)P 值判斷異質(zhì)性；若無法判定異質(zhì)性來源則采用描述性分析方法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩查結(jié)果

初檢出2414 篇，Endnote 去除后剩532 篇。進一步排除綜述類、與主題無關(guān)、研究類型不符的文獻446 篇；最后閱讀全文，排除了80 篇研究對象、干預(yù)措施、結(jié)局指標等不符合的研究。最終納入8 篇［15-22］研究，其中英文7 篇［15-21］，中文1 篇［22］，包括987 例患者。篩選過程見圖1。

2.2 納入文獻基本特征

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

納入的8 篇［15-22］文獻皆報道了年齡構(gòu)成。對于干預(yù)措施，干預(yù)組采用的是吸氣肌訓(xùn)練或者配合誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練，對照組采用的是空白對照、假吸氣肌訓(xùn)練或誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練。納入文獻都將最大呼吸壓作為主要的結(jié)局指標；6 min 步行試驗（6MWT）、生存質(zhì)量、呼吸困難作為次要結(jié)局指標，但生存質(zhì)量和呼吸困難測量方法在不同研究中有所不同。見表1。

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

納入文獻中，3 篇［17,19-20］文獻質(zhì)量評價為A 級，剩余的5 篇［15-16,18,21-22］為B 級，提示納入的研究總體質(zhì)量尚可。見表2。

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 PImax 分析

納入的8 篇［15-22］文章中，有6 篇［16-17,19-22］文 獻將PImax作為結(jié)局指標，異質(zhì)性檢驗結(jié)果P=0.14，I2=39%，合并效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)差異［MD=8.03，95%CI（4.23，11.84），P＜0.05］。見圖2。

由于納入本研究的文獻的試驗組和對照組干預(yù)措施不完全相同，存在臨床異質(zhì)性，因此，本研究依據(jù)干預(yù)措施進行亞組分析。亞組1 試驗組采用吸氣肌訓(xùn)練，對照組采用誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練，合并效應(yīng)量無統(tǒng)計學(xué)差異［MD=2.14，95%CI（-5.51，9.79），P＞0.05］。亞組2 試驗組采用吸氣肌訓(xùn)練，對照組采用假吸氣肌訓(xùn)練或空白對照，異質(zhì)性檢驗顯示P=0.12，I2=33%，合并效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)差異［MD=9.77，95%CI（7.55，12.00），P＜0.05］。見圖2。

表1 納入文獻基本特征

表2 文學(xué)質(zhì)量評價

2.4.2 6MWT 分析結(jié)果

3 篇［15,20-21］文獻采用6MWT 作為結(jié)局指標，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P=0.007，I2=62%，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析，合并效應(yīng)量無統(tǒng)計學(xué)差異［MD=-1.82，95%CI（-11.34，7.69），P＞0.05］，但此結(jié)果尚無法否認吸氣肌訓(xùn)練可提升患者耐力。見圖3。

2.4.3 描述性分析

圖2 PImax 分析結(jié)果

圖3 6 min 步行試驗分析結(jié)果

由于生存質(zhì)量、呼吸困難在不同研究中采用了不同的測量工具，因此無法有效采用Meta 進行整合，本研究采用描述性分析進行解釋。

2.4.3.1 生存質(zhì)量 Majewska-Pulsakowska 等［18］的研究中試驗組采用吸氣肌訓(xùn)練，對照組為空白對照，在對患者生存質(zhì)量評估時采用（St.George′s respiratory questionnaire，SGRQ）呼吸問卷，結(jié)果顯示吸氣肌訓(xùn)練能夠顯著提升患者生存質(zhì)量。Sánchez Riera 等［19］的研究采用（chronic respiratory questionnaire，CRQ）呼吸問卷對COPD 患者生存質(zhì)量進行評估，研究結(jié)果與Majewska-Pulsakowska 等［18］的研究結(jié)果一致。鑒于以上兩個皆為小樣本研究，因此研究結(jié)論有待進一步采用統(tǒng)一、標準化的評估工具進行評價。

2.4.3.2 呼吸困難 Magadle 等［17］研究中，研究者采用修訂的Borg CR-10 量表對患者呼吸困難進行評估，研究結(jié)果顯示吸氣肌訓(xùn)練能夠顯著緩解COPD 患者呼吸困難。Schultz 等［20］采用短暫呼吸困難指數(shù)（transition dyspnoea index，TDI）評估患者呼吸困難，結(jié)果與Magadle 等［17］相似，證實了吸氣肌訓(xùn)練能夠緩解COPD患者呼吸困難且本研究樣本量較大，設(shè)計合理，因此結(jié)果的內(nèi)部真實性較高。

3 討論

3.1 文獻質(zhì)量

本研究中3 篇［17,19-20］納入文獻質(zhì)量判斷為A，5 篇判斷為B。僅3 篇［17,19-20］文獻詳細描述了隨機方法，其余5 篇［15-16,18,21-22］僅描述為“隨機”；3 篇［17,19-20］文獻介紹了研究的分配隱藏方法及盲法的使用；7 篇［15-21］英文文獻介紹了病例的退出或失訪情況及在數(shù)據(jù)分析中采用的統(tǒng)計學(xué)處理方法，失訪情況在納入的文獻中皆末報告?？傮w評價，本研究納入的文獻尚可，但依然可能存在選擇偏倚、實施偏倚或測量偏倚。期望以后的研究中能進一步提升研究方法學(xué)質(zhì)量以此提高研究質(zhì)量。

3.2 吸氣肌訓(xùn)練作用

3.2.1 PImax

最大吸氣壓是指在殘氣位（RV）或功能殘氣位（FRC）氣道阻斷時用最大努力吸氣能產(chǎn)生的最大吸氣口腔壓。它反映的是全部吸氣肌的綜合吸氣力量，主要用于評價吸氣肌功能。臨床上以最低值為標準，男為7.8 kPa（75 cmH2O），女為4.9 kPa（50 cmH2O），1 cmH2O=0.098 kPa。此項指標能夠用來作為評價患者呼吸康復(fù)效果的評價標準［24］。本研究結(jié)果顯示，吸氣肌訓(xùn)練作為一種康復(fù)訓(xùn)練方法，能夠提升穩(wěn)定型COPD 患者最大吸氣壓力，分析結(jié)果可能由于訓(xùn)練使肌纖維增加了活力，重塑了吸氣肌肌肉記憶，由此增加了吸氣肌強度和耐力［25］。但亞組分析中，吸氣肌訓(xùn)練與誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練相比在提升最大吸氣壓力方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），無法證明吸氣肌訓(xùn)練能夠更為有效；分析結(jié)果可能是由于誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練采取深長、緩慢呼吸，同樣能夠鍛煉吸氣肌肌力，增加吸氣量及吸氣肌的性能有關(guān)［26］。但合并此項亞組結(jié)果的兩個原始研究方法學(xué)質(zhì)量及樣本量較低，有待進一步驗證。

3.2.2 6MWT

6MWT 常用作評價心肺疾病患者對干預(yù)治療效果的評價指標，用于測量患者的肺功能狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，吸氣肌訓(xùn)練組與對照組相比在6MWT 距離上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。分析原因可能與COPD 患者肺纖維結(jié)構(gòu)變化不可逆，且患者長時間患病導(dǎo)致身體功能下降有關(guān)；同時，本研究納入的原始研究較少，因此研究結(jié)果需進一步驗證。

3.2.3 其他指標

COPD 患者常見癥狀為呼吸困難、呼吸不暢或無力。本研究描述性分析結(jié)果顯示，吸氣肌訓(xùn)練可緩解患者的呼吸困難癥狀，提升患者生存質(zhì)量。基于前期研究結(jié)果可知，這與吸氣肌訓(xùn)練提升患者吸氣肌肉力量和耐力有關(guān)。同時，由于持續(xù)正壓通氣、保持了氣道開放，提高了通氣效率，因此患者肺活量改善，呼吸困難癥狀減輕，由此提升了其生存質(zhì)量。

3.3 本研究的局限性

由于護理研究的特點，完全遵循隨機、分配隱藏、盲法較難實現(xiàn)，因此高質(zhì)量的RCT 在護理研究中較少。本研究中，除兩個研究為大樣本研究外，其余文獻皆為小樣本的研究，且方法學(xué)有待完善。因此，建議謹慎地看待本研究結(jié)果，同時期望以后的研究中進一步完善設(shè)計，并期待高質(zhì)量的研究出現(xiàn)。

4 小結(jié)

綜上所述，現(xiàn)有證據(jù)支持吸氣肌訓(xùn)練能夠提升穩(wěn)定型COPD 患者吸氣肌肌力，緩解患者呼吸困難癥狀，提升患者生存質(zhì)量。