邱麗君，高方，鄒夢晨，何飛英，孫丹，薛耀明，曹瑛

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州 510515)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)和糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)都是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥[1]。DPN可引起患者下肢感覺缺失、遠(yuǎn)端肌肉萎縮和運動障礙，進(jìn)而導(dǎo)致足潰瘍、感染和壞疽；而DR進(jìn)展可引起玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離及黃斑水腫，是成人后天性致盲的主要原因，在失明的糖尿病患者中，85%是有DR引起；兩者臨床上都表現(xiàn)為漸進(jìn)過程，均可對糖尿病患者造成難以挽回的器質(zhì)性損害，如截肢與失明[2，3]。既往有研究[4,5]表明，DPN與DR存在一定的相關(guān)性，且具有共同的致病危險因素[6]。然而，目前少有文獻(xiàn)探討DPN患者不同程度損害與DR患者眼底成像定量改變之間的關(guān)系。本研究對208例2型糖尿病患者進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查及眼底滲出、出血圖像定量分析，并分析DPN與DR的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年1月～2017年9月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院收治的T2DM患者208例，男138例，女70例；年齡(51.2±10.8)歲；病程(6.0±5.0)a。均符合WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重臟器功能障礙者；②糖尿病急性并發(fā)癥(糖尿病高滲性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病乳酸酸中毒、低血糖昏迷)、妊娠、惡性腫瘤、合并急慢性炎癥疾病(足潰瘍、感染)、精神疾病患者。所有患者按照2010年美國糖尿病學(xué)會(ADA)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]分為糖尿病無周圍神經(jīng)病變(NDPN)69例、糖尿病亞臨床神經(jīng)病變(SDPN)67例、確診DPN 72例。

1.2 眼底出血總面積、單個出血點最大面積、滲出總面積、單個滲出點最大面積計算 參照文獻(xiàn)[8]方法。所有研究對象均由同一位醫(yī)師使用免散瞳TRC-NW2000型眼底照相機(日本Topcon)進(jìn)行雙眼拍片。確保每位受檢者至少有6張清晰的眼底圖像，采用人工智能圖片識別技術(shù)(FACT)，計算眼底出血總面積、單個出血點最大面積、滲出總面積、單個滲出點最大面積。

1.3 一般資料及相關(guān)生化指標(biāo)收集 收集研究對象的性別、年齡，糖尿病病程、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖、C肽、血壓、吸煙史、飲酒史、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等。

2 結(jié)果

NDPN、SDPN、DPN患者DR患病率分別為13.0%、22.4%、41.7%，兩兩比較，P均<0.05。NDPN、SDPN、DPN患者眼底出血總面積分別為(0.9±0.4)、(2.3±1.4)、(6.4±4.2)mm2，單個出血點最大面積分別為(0.6±0.3)、(1.0±0.4)、(2.2±2.1)mm2，眼底滲出總面積分別為(1.6±0.3)、(2.5±0.7)、(9.6±2.9)mm2，單個滲出點最大面積分別為(0.6±0.2)、(1.2±0.7)、(4.9±1.6)mm2，兩兩比較，P均<0.05。Spearman相關(guān)分析顯示，DPN嚴(yán)重程度與眼底出血總面積(rs=0.669，P<0.05)、單個出血點最大面積(rs=0.546，P<0.05)、滲出總面積(rs=0.887，P<0.05)、單個滲出點最大面積(rs=0.845，P<0.05)均存在正相關(guān)。

三者臨床資料和生化指標(biāo)比較見表1。由表1可知，三者HbA1c、舒張壓、HDL、BMI兩兩比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)。以是否合并DPN為因變量，以NDPN與DPN間有統(tǒng)計學(xué)差異的因素(DR、HbA1c、BMI<24)為自變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，DR(OR=4.743，95%CI1.691～13.301，P=0.003)、BMI<24(OR=7.000，95%CI2.932～16.710，P=0.001)是DPN發(fā)生的危險因素(詳見表2)。

表1 三者臨床資料和生化指標(biāo)比較

表2 DPN的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

DPN與DR均為糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量。目前已有臨床研究表明，DPN與DR存在明顯的相關(guān)性[9]。Chung等[10]發(fā)現(xiàn)，DPN患者合并DR的比率更高。Barr等[11]發(fā)現(xiàn)，DPN患者發(fā)生DR的風(fēng)險比無合并神經(jīng)病變的糖尿病患者高4倍。

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病神經(jīng)病變組DR患病率高于糖尿病無神經(jīng)病變組，這一結(jié)果與既往研究一致[12]。DPN在臨床上呈現(xiàn)漸進(jìn)性的病變過程，已有研究表明[13]，神經(jīng)損傷早在糖尿病神經(jīng)病變亞臨床階段就已出現(xiàn)。糖尿病亞臨床神經(jīng)病變階段表現(xiàn)為僅有神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常，而無神經(jīng)病變的癥狀或體征，當(dāng)進(jìn)展至糖尿病神經(jīng)病變階段時，則出現(xiàn)如麻木、疼痛、感覺減退、踝反射消失等神經(jīng)病變的癥狀或體征。本研究中，從糖尿病無神經(jīng)病變組、到糖尿病亞臨床神經(jīng)病變組、再到糖尿病神經(jīng)病變組，DR患病率依次增高。這提示可能隨著DPN的進(jìn)展，DR患病風(fēng)險隨之增高。因此，在臨床工作中，應(yīng)同時對DPN及DR進(jìn)行積極篩查，以便對并存的微血管并發(fā)癥早期進(jìn)行干預(yù)，從而遏制并發(fā)癥的進(jìn)展。我們通過人工智能圖片識別技術(shù)對眼底滲出及出血病變進(jìn)行定量分析，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，從糖尿病無神經(jīng)病變組、到糖尿病亞臨床神經(jīng)病變組、再到糖尿病神經(jīng)病變組，眼底出血總面積及單個出血點最大面積、眼底滲出總面積及單個滲出點最大面積均依次增大。眼底出血及滲出是DR的常見表現(xiàn)，對出血點及滲出點進(jìn)行病變面積的量化在一定意義上可以反映DR的嚴(yán)重程度。本研究中，眼底滲出及出血病變隨著DPN的進(jìn)展而加重。這可能與DPN及DR有共同的病理機制有關(guān)。目前已有基礎(chǔ)研究表明[14,15]，DPN與DR的病理基礎(chǔ)均與微血管病變、微循環(huán)障礙及代謝途徑有關(guān)。代謝途徑包括多元醇途徑、己糖胺途徑、蛋白激酶C途徑的激活以及糖基化終末產(chǎn)物的形成等[16]。微血管病變主要表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞增生肥大、血管壁增厚、管腔狹窄、透明變性、毛細(xì)血管數(shù)目減少和小血管閉塞[17]。亦有研究表明[18]，DPN受神經(jīng)病變過程影響，從一定程度上可認(rèn)為DR與DPN的病變過程相平行。在本研究中，DPN嚴(yán)重程度與眼底滲出及出血病變存在一定的相關(guān)性，隨著DPN病變的出現(xiàn)和進(jìn)展，眼底滲出及出血病變亦明顯加重，提示在臨床工作中，可以通過對DPN的評估推測眼底病變的嚴(yán)重程度，進(jìn)而有效指導(dǎo)臨床診療；同時，也可以結(jié)合人工智能圖片識別技術(shù)對眼底滲出及出血病變進(jìn)行量化檢查，有助于評估DR病變嚴(yán)重程度及監(jiān)測治療效果。本研究結(jié)果顯示，DR為DPN的獨立風(fēng)險因素，合并DR的2型糖尿病患者發(fā)生DPN的可能性增加，這一結(jié)果與既往研究一致[19,20]。盡管DR與DPN的病理生理機制不完全相同，但兩者發(fā)病機制都與微血管病變、微循環(huán)障礙及糖代謝紊亂有關(guān)，因此，這可以解釋為何DR的存在增加了DPN的患病風(fēng)險。同時發(fā)現(xiàn)，BMI< 24亦是DPN的發(fā)病危險因素。

總之，DPN嚴(yán)重程度與眼底出血總面積、單個出血點最大面積、滲出總面積、單個滲出點最大面積均具有相關(guān)性。定量分析眼底出血及滲出病變有助于判斷視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度及輔助判斷DPN的進(jìn)展程度。DR及BMI<24是DPN的危險因素。早期眼底改變對于亞臨床周圍神經(jīng)病變階段的2型糖尿病患者有提示意義。需要指出的是，本研究雖然初步觀察到DPN患者不同程度損害與DR患者眼底成像定量改變之間的相關(guān)關(guān)系，但本研究為回顧性研究，樣本量小，故還需要大量的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實。