楊中華

作者單位

100070 北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心，腦血管病中心，神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科

患者49歲，女性。在乘坐飛機(jī)過(guò)程中突發(fā)右側(cè)偏癱失語(yǔ)。

既往史：自幼左下肢經(jīng)常增粗，否認(rèn)腦血管病危險(xiǎn)因素，其他病史無(wú)特殊。

入院查體NIHSS評(píng)分14分。

患者入院后頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)出血，立即給予rt-PA靜脈溶栓治療。靜脈溶栓后立即行頭頸部CTA發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近段變細(xì)，入顱后閉塞；血栓位于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突段，延伸到左側(cè)大腦中動(dòng)脈（M1和M2近段），側(cè)支血管建立（圖1A）。溶栓前MRI顯示左側(cè)島葉、內(nèi)囊后肢、左側(cè)顳葉梗死，左側(cè)額葉、頂葉、右側(cè)額葉點(diǎn)狀梗死（圖1B）。

隨后患者被送到導(dǎo)管室行血管內(nèi)治療，治療后血管再通（圖1C）。術(shù)后NIHSS評(píng)分為0分。

患者收住神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療，并查找病因。表1列舉了青年卒中常見(jiàn)的原因。

患者行超聲心動(dòng)圖提示PFO，存在右向左分流，D-二聚體5139 ng/mL（正常＜500 ng/mL），下肢靜脈超聲未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成。胸部肺通氣-灌注掃描顯示多個(gè)肺葉灌注缺損，CTA（圖2A）顯示多支肺動(dòng)脈充盈缺損，提示肺栓塞。腹部CT顯示右腎腎細(xì)胞癌（圖2C）。盆腔MRA（圖2B）提示May-Thurner綜合征（髂靜脈壓迫綜合征）（圖3）：右側(cè)髂總動(dòng)脈壓迫左側(cè)髂總靜脈（箭頭），左側(cè)髂總靜脈狹窄＞50%，未見(jiàn)血栓。

隨后在住院治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)左髂總靜脈有深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成，進(jìn)行了兩次血栓切除術(shù)并置入支架，保證了左下肢靜脈通暢。

最終診斷：急性缺血性卒中。病因?yàn)镻FO所致矛盾性栓塞；肺栓塞；深靜脈血栓；May-Thurner綜合征；腎細(xì)胞癌及血液高凝狀態(tài)。

表1 青年卒中常見(jiàn)的原因

圖1 患者入院后的頭部影像檢查

圖2 患者入院后全身影像檢查

圖3 髂靜脈壓迫綜合征示意圖

最后作者認(rèn)為，該患者急性缺血性卒中的栓子來(lái)源于下肢，乘坐飛機(jī)不是下肢靜脈血栓的主要原因（一般認(rèn)為乘坐飛機(jī)12～18 h容易發(fā)生下肢靜脈血栓，而該例患者乘坐飛機(jī)的時(shí)間不足）。下肢靜脈血栓形成的主要原因?yàn)槟I細(xì)胞癌引起的高凝狀態(tài)以及合并了髂靜脈壓迫綜合征。

文獻(xiàn)出處：SCHWAMM L H，JAFF M R，DYER K S，et al.CASE RECORDS of the MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL.Case 13-2016.A 49-Year-Old Woman with Sudden Hemiplegia and Aphasia during a Transatlantic Flight[J].N Engl J Med，2016，374（17）：1671-1680.