經(jīng)皮椎間孔鏡與椎板開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的Meta分析*

劉磊 李業(yè)成 劉守正 張成亮 朱寶林*

腰椎間盤突出癥（lumbardischerniation，LDH）是最常見的骨科疾病之一，發(fā)病機(jī)制與多種因素有關(guān)[1]。其中只有少數(shù)腰椎間盤突出癥患者需要手術(shù)治療，手術(shù)方式可分為開放和微創(chuàng)手術(shù)。前者最常見的是椎板開窗髓核摘除術(shù)（fenestration discectomy，F(xiàn)D），臨床應(yīng)用廣泛。但其缺點(diǎn)也較多，如創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、住院時(shí)間長、并發(fā)癥多等[2-3]。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，由于其恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，廣受患者青睞。脊柱內(nèi)鏡幾經(jīng)改良[3-5]，其中經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)（percutaneousendoscopic lumbardiscectomy，PELD）發(fā)展迅速。尤其Hoogland[6]研究設(shè)計(jì)出具有廣泛適應(yīng)證的THESSYS技術(shù)，為一種較為徹底的直接減壓技術(shù)。

既往研究對(duì)比不同手術(shù)方式療效的相關(guān)文獻(xiàn)多為單中心調(diào)查，缺乏大樣本的薈萃分析。因此，我們檢索對(duì)比分析椎間孔鏡與椎板開窗髓核摘除術(shù)治療LDH的治療效果的文獻(xiàn)，通過Meta分析，比較兩種手術(shù)的治療效果，為椎間孔鏡技術(shù)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索 PubMed、EMbase、SpringerLink、ElseviverScience Direct、John Wiley Interscience、ProQuest Health ＆ Medical Complete、EBSCO MEDLINEComplete數(shù)據(jù)庫，檢索詞為"BEISorPELDorPTEDorTESSYS"。檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普科技期刊數(shù)據(jù)庫、同方期刊全文數(shù)據(jù)庫、中華醫(yī)學(xué)會(huì)＆中國醫(yī)師協(xié)會(huì)全文期刊庫，檢索詞為“椎間孔鏡”。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2000年1月1日至2018年10月1日。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：性別、年齡、切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間。疼痛及功能評(píng)分指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究人員分別獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取。首先閱讀文章題目和摘要，初篩相關(guān)文獻(xiàn)，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對(duì)可能符合的文獻(xiàn)查找全文并閱讀，再次篩選。2名研究人員交叉核對(duì)納入的文獻(xiàn)，對(duì)存有分歧難以達(dá)成共識(shí)的文獻(xiàn)，討論后或請(qǐng)第3位研究人員決定是否納入。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名研究人員依照紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS）對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[7]。NOS評(píng)分滿分為9分，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括病例對(duì)照研究的選擇和暴露因素、組件可比性等，以評(píng)分≥6分定為高質(zhì)量研究。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用ReviewManager5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。異質(zhì)性經(jīng)Chi2及I2進(jìn)行評(píng)估。Chi2值P＞0.05或者I2＜50.0%說明異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)算二分類數(shù)據(jù)的比值比（OR）及其 95%置信區(qū)間（CI）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)以及文獻(xiàn)質(zhì)量控制的要求，最終納入28篇文獻(xiàn)[8-35]，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，英文文獻(xiàn)5篇，中文23篇，患者總數(shù)2 355例，接受椎間孔鏡治療（PELD組）1 211例，椎板開窗髓核摘除術(shù)（FD組）1144例，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入文獻(xiàn)均為回顧性研究，由2位研究者獨(dú)立對(duì)納入研究進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分不一致時(shí)由第3位研究者評(píng)判，納入研究評(píng)分均在7分以上（見表2）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的NOS評(píng)分(分)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)中出血量對(duì)比

共納入27項(xiàng)研究[8,10-35]，研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（＜0.000 01，2=99%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，F(xiàn)D組術(shù)中出血量是PELD組的88.3倍，PELD組術(shù)中出血量明顯少于FD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-88.32，95%CI-100.39～-76.25，P＜0.0001）。

2.3.2 手術(shù)時(shí)間對(duì)比

共納入28項(xiàng)研究[8-35]，研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=99%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：PELD組與FD組在手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=1.42，95%CI-3.35 ～ 6.18，P=0.56）。

2.3.3 手術(shù)切口長度對(duì)比

PLED組的優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)、損傷小、手術(shù)切口較小。本組共納入19項(xiàng)研究[9,10,13-15,17,18,20-23,25,26,28-30,33-35]，研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=99%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：PELD組手術(shù)切口長度明顯小于FD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-3.84，95%CI-4.51 ～-3.18，P＜0.00001），F(xiàn)D組切口長度為PELD組的3.84倍。

2.3.4 術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比

手術(shù)創(chuàng)傷越小，術(shù)后臥床及住院時(shí)間越短，前者共納入9項(xiàng)研究[13,16,18,23,24,26,28,31,34]，研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=100%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：PELD組患者術(shù)后臥床時(shí)間明顯小于FD組（MD=-3.22，95%CI-3.30～-3.14，P＜0.000 01），F(xiàn)D 組患者臥床時(shí)間為 PELD 組的3.22倍。

后者納入20項(xiàng)研究[8-15,17-19,21,25,26,28-31,33,34]，研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=96%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：PELD組住院時(shí)間明顯小于FD組（MD=-5.13，95%CI-5.36～-4.91，P＜0.00001），F(xiàn)D組住院時(shí)間為PELD組的5.13倍。

2.3.5 VAS評(píng)分對(duì)比

疼痛是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的重要指標(biāo)，本研究以VAS評(píng)分判斷疼痛，共20篇[11,12,14-19,21-24,26-30,32-34]文獻(xiàn)納入研究。所有文獻(xiàn)均提及術(shù)前VAS評(píng)分。研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.95，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：兩組術(shù)前VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（MD=-0.05，95%CI-0.17～-0.07，P=0.4）。

術(shù)后評(píng)價(jià)VAS評(píng)分各文獻(xiàn)時(shí)間不同，我們以術(shù)后24h、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后1年評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)比較術(shù)后早、中、后期的疼痛緩解效果。術(shù)后24 h VAS評(píng)分納入8篇[15,18,21-23,27,30,34]，研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.0001，I2=96%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：兩組患者術(shù)后24 h VAS評(píng)分無明顯區(qū)別（MD=-0.18，95%CI-0.44～0.07，P=0.16）。術(shù)后1個(gè)月 VAS評(píng)分納入6篇[16,23,28-30,34]，研究間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.91，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：兩組患者術(shù)后1個(gè)月 VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.14，95%CI-0.27～-0.01，P=0.03），PELD組術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分較低。術(shù)后 1年 VAS評(píng)分納入 14篇[11,12,14,16,17,19,21,24,26-28,32-34]，研究間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.24，I2=20%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：兩組患者術(shù)后 1年 VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.11，95%CI-0.19～-0.02，P=0.01），PELD組術(shù)后1年VAS評(píng)分較低。

2.3.6 ODI評(píng)分對(duì)比

Oswestry功能障礙指數(shù)（OswestryDisabilityIndex，ODI）評(píng)分也是評(píng)價(jià)術(shù)后腰痛的指標(biāo)之一，共 13項(xiàng)研究[10,11,12,14,16,19,23,24,26,27,29,33,34]，研究間有異質(zhì)性（P=0.004，I2=59%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，兩組之間ODI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-1.35，95%CI-3.36～ 0.67，P=0.19）。

術(shù)后評(píng)分時(shí)間不統(tǒng)一，術(shù)后3d、1個(gè)月、3個(gè)月、6月、1年均有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，其中以術(shù)后1年最常見，故納入本研究，共11項(xiàng)研究[10,11,12,14,16,19,24,26,27,33,34]，研究間有異質(zhì)性（P=0.0009，I2=67%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：兩組之間ODI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.81，95%CI-1.39～-0.22，P=0.007），說明PELD組術(shù)后ODI評(píng)分更低，腰痛癥狀更輕。

2.3.7 JOA評(píng)分對(duì)比

JOA評(píng)分主要用于評(píng)價(jià)人體功能性障礙。共納入5項(xiàng)研究[10,19,26,32,34]，對(duì)術(shù)前及術(shù)后1年JOA進(jìn)行評(píng)價(jià)，術(shù)前評(píng)價(jià)研究間無異質(zhì)性（P=0.03，I2=0.0%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，兩組術(shù)前 JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.25，95%CI-0.25～0.74，P=0.53）。術(shù)后1年評(píng)價(jià)研究間無異質(zhì)性（P=0.42，I2=0.0%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：兩組術(shù)后 JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.10，95%CI-0.30～0.49，P=0.64），說明術(shù)前及術(shù)后PELD組與FD組的JOA評(píng)分均無明顯區(qū)別。

2.4 發(fā)表偏倚

漏斗圖最初由 Light等在1984年提出，一般以單個(gè)研究的效應(yīng)量為橫坐標(biāo)，樣本含量為縱坐標(biāo)做的散點(diǎn)圖。效應(yīng)量可以為RR、OR和死亡比等。理論上講，被納入Meta分析的各獨(dú)立研究效應(yīng)的點(diǎn)估計(jì)，在平面坐標(biāo)系中的集合應(yīng)為一個(gè)倒置的漏斗形，因此稱為漏斗圖。本研究納入研究的功能評(píng)分因標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，漏斗圖基本呈對(duì)稱狀態(tài)，提示發(fā)表無明顯偏移，但手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等由于各地醫(yī)院條件不同，醫(yī)生技術(shù)存在一定差距，存在一定偏移。

3 討論

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療起源于20世紀(jì)70年代，手術(shù)方式、方法多樣，但由于存在術(shù)中透視次數(shù)多、手術(shù)視野欠清晰、手術(shù)范圍較局限、手術(shù)器械單一等問題，并且在下腰椎由于存在髂棘阻擋，傳統(tǒng)的微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用較局限[36-37]。

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，醫(yī)生水平的提升以及患者對(duì)生活要求的提高，微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的理念和技術(shù)不斷進(jìn)步和創(chuàng)新，一種操作通道僅4.2 mm的完全脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的缺陷，該系統(tǒng)在安全性、創(chuàng)傷性、精確性、恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，成為目前微創(chuàng)治療LDH的主流技術(shù)[37]?，F(xiàn)代椎間孔鏡技術(shù)已發(fā)展到直接減壓，適應(yīng)證更為廣泛。

為椎間孔鏡技術(shù)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本研究通過檢索數(shù)據(jù)庫中比較椎間孔鏡技術(shù)與開窗髓核摘除術(shù)療效的文獻(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)與椎板開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥均能取得良好臨床療效，術(shù)后疼痛均明顯緩解，腰、腿功能評(píng)分均有顯著改善。傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術(shù)優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)費(fèi)用低，患者為全麻狀態(tài)，術(shù)中無痛苦。而椎間孔鏡技術(shù)在諸多方面更具有優(yōu)勢(shì)。

微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、花費(fèi)少，PELD手術(shù)一般采用局部麻醉，術(shù)中可與患者隨時(shí)溝通，盡最大可能避免神經(jīng)的損傷。另一優(yōu)勢(shì)是術(shù)中出血少、不廣泛剝離肌組織，不破壞腰椎的結(jié)構(gòu)，從而有效保持脊柱的穩(wěn)定性，并且內(nèi)鏡直視下切除病變組織，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高病變清除率；并且可以最大限度地保留纖維環(huán)，保證了椎間隙的高度[38]。手術(shù)中造影通過混合亞甲藍(lán)溶液，將退變髓核組織染成深藍(lán)色，提高了病變摘除的準(zhǔn)確率，并且該手術(shù)皮膚切口只有6～8 mm，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間短，減輕了患者的負(fù)擔(dān)。

本研究中，PELD組術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于FD組，說明椎間孔鏡技術(shù)對(duì)患者造成的損傷明顯較少。兩組術(shù)后1個(gè)月、1年的 VAS評(píng)分方面PELD組具有優(yōu)勢(shì)，說明接受PELD的患者恢復(fù)更為迅速。兩組術(shù)后1年ODI評(píng)分對(duì)比，PELD組具有優(yōu)勢(shì)，說明在腰痛緩解方面微創(chuàng)手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。

本研究中，兩組在手術(shù)時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用在臨床實(shí)踐較短，部分醫(yī)生熟練程度不夠?qū)е?，隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，手術(shù)時(shí)間應(yīng)會(huì)縮短。

并且兩組術(shù)前VAS評(píng)分、ODI評(píng)分與JOA評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明術(shù)前兩組患者疾病嚴(yán)重程度相當(dāng)。在疼痛緩解方面，術(shù)后1dVAS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，而兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種術(shù)式均可以迅速、顯著緩解患者的疼痛癥狀。兩組術(shù)后 JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在功能評(píng)分方面兩組恢復(fù)速度無明顯差異?？傮w來說，微創(chuàng)手術(shù)后疼痛更易迅速緩解。

微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)勢(shì)眾多，但椎間孔鏡技術(shù)也具有某些局限性，如工作通道的狹小，視野欠開闊，硬膜囊、神經(jīng)根和血管等重要結(jié)構(gòu)顯露欠完全，手術(shù)安全性不能得到足夠的保障；穿刺定位雖借助了 C型臂透視，但仍為一種盲視下的穿刺定位；術(shù)中需要多次透視，增加了醫(yī)生和患者接受的射線量[39]。

綜上所述，本研究結(jié)果證明，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)可以明顯減少患者術(shù)中損傷，加快恢復(fù)速度，可以在臨床廣泛推廣。

因椎間孔鏡技術(shù)應(yīng)用臨床時(shí)間較短，數(shù)據(jù)庫中涉及的文獻(xiàn)大多為2015年以后文獻(xiàn)，缺乏長期隨訪結(jié)果，并且由于各醫(yī)院及醫(yī)生習(xí)慣不同、技術(shù)存在差別，各指標(biāo)尤其是手術(shù)相關(guān)指標(biāo)區(qū)別較大，可能產(chǎn)生數(shù)據(jù)偏移。