兩種止血材料在腰椎退變手術(shù)中止血療效的臨床研究*

馬立泰 楊毅 帥文彬 洪瑛 劉浩* 龔全 陳華 戎鑫

不同的脊柱外科手術(shù)中出血程度及部位有不同的特點，硬膜外腔操作過程中以椎管內(nèi)靜脈叢破裂出血為主。腰椎管狹窄患者往往有椎管長時間的受壓，椎管內(nèi)靜脈叢血管壁較薄，減壓后靜脈血管怒張，容易破裂導(dǎo)致出血，因操作空間較小，止血不當(dāng)可能導(dǎo)致馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根損傷而出現(xiàn)癱瘓癥狀。但是老年病人，血管硬化、凝血功能輕度異常、椎間減壓時椎管內(nèi)靜脈叢出血的止血較困難，造成術(shù)中止血不徹底，術(shù)后傷口大量引流，需要輸血，增加了血液傳播性疾病感染的風(fēng)險，患者機(jī)體抵抗力的下降而可能出現(xiàn)各種不良事件。目前針對椎管內(nèi)靜脈叢出血主要的止血手段是明膠海綿填塞止血，但是填塞較多的明膠海綿可能出現(xiàn)脊髓、馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根的壓迫癥狀[1]，臨床上亦有因明膠海綿壓迫而需要急診二次手術(shù)去除的病例。因此，尋找一種方便、快捷、行之有效的止血工具極為重要?？晌罩寡a(chǎn)品是一類新的止血手術(shù)器械，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各類外科手術(shù)中的輔助止血[2-9]。可吸收流體明膠 SurgifloTM(美國強(qiáng)生公司)是一種可吸收的明膠基質(zhì)止血材料，已經(jīng)較廣泛安全地應(yīng)用外科手術(shù)中[10-13]，其液體形態(tài)允許注射至需要止血的部位，其流體狀態(tài)可以分散到局部不規(guī)則的空腔中，對局部形成止血作用。本研究對比分析了流體明膠和明膠海綿對椎管內(nèi)止血的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性隨機(jī)對照研究我院自2016年8月至2017年5月在本科收治的腰椎退變患者行椎管減壓固定融合的后路手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：腰3-骶1節(jié)段擬行后路一個或兩個節(jié)段椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)患者，術(shù)中使用止血材料僅為流體明膠或明膠海綿，手術(shù)由一位醫(yī)師主刀完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨密度≤-2.0，血小板＜50109/L，凝血指標(biāo)超過正常20%。

隨機(jī)和盲法：對參與研究的脊柱后路手術(shù)患者，按手術(shù)安排順序編號，由統(tǒng)計學(xué)專家對該序列隨機(jī)分為兩組（流體明膠組和明膠海綿組），病人納入后進(jìn)入相應(yīng)的分組中，只有當(dāng)手術(shù)開始前主刀醫(yī)師才知道該患者使用的止血材料。對患者、統(tǒng)計學(xué)家實行盲法。分組時兩組分別為30例，流體明膠組即流體明膠組：使用可吸收流體明膠對椎管內(nèi)靜脈叢止血，因術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)腦脊液漏退組2例，共28例；明膠海綿組：使用明膠海綿對椎管內(nèi)靜脈叢止血，因術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)腦脊液漏退組3例，共27例。

所有參與的患者均簽署知情同意書，并向倫理委員會申請和備案，充分尊重患者自愿加入和退出的原則。

1.2 材料

流體明膠（SurgifloTM）規(guī)格8 mL，是由一種無菌、可吸收的豬凝膠流體基質(zhì)，術(shù)中與2mL生理鹽水混合均勻后，噴涂在創(chuàng)面上進(jìn)行止血，其基本成分為豬源性明膠提取物。止血原理是形成流體明膠基質(zhì)，通過物理壓迫并為血小板凝聚提供物理支架的方式進(jìn)行止血，可在4～6周內(nèi)在人體內(nèi)完全吸收，不形成硬結(jié)，不會對脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生壓迫效應(yīng)。

1.3 手術(shù)步驟及止血方法

全麻，取俯臥位，腹部懸空，標(biāo)記病變椎體為中心的切口區(qū)域，常規(guī)消毒鋪巾。1∶20萬腎上腺素鹽水皮下注射后，逐層切開淺層，電刀剝離椎旁肌肉在棘突上的止點并沿椎板表面向兩側(cè)電刀剝離椎旁肌至兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突，定位、確定進(jìn)釘點、分別以一定角度安置椎弓根釘，C臂X光機(jī)透視確認(rèn)椎弓根螺釘位置良好。切除相應(yīng)節(jié)段的椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶行椎管減壓，切除相應(yīng)的椎間盤、刮除相應(yīng)的軟骨終板，應(yīng)用填充自體骨、DBM人工骨的椎間融合器行椎間植骨。測量頭尾端的兩顆椎弓根螺釘之間的間距，剪取相應(yīng)長度的鈦棒并預(yù)彎，安裝鈦棒并適度撐開或加壓、復(fù)位、固定，再次C臂X光機(jī)透視確認(rèn)脊柱序列良好，最后于相應(yīng)節(jié)段的椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突去皮質(zhì)化，植骨。應(yīng)用雙極電凝止血切口內(nèi)軟組織的出血點。切口旁安置引流管以引流切口內(nèi)的積血，肌肉層間斷疏松縫合，深筋膜層予以連續(xù)縫合避免切口深部的積血從切口內(nèi)滲出，間斷縫合皮下組織和皮膚。

術(shù)中應(yīng)用自體血回收裝置，但是在止血過程中應(yīng)用另一個吸引裝置以方便收集止血過程的出血量，同時也有利于避免止血產(chǎn)品進(jìn)入自體血回收系統(tǒng)以免可能導(dǎo)致患者的凝血功能異常。椎管內(nèi)出血應(yīng)用明膠海綿或流體明膠對椎管內(nèi)靜脈叢進(jìn)行止血。明膠海綿止血具體操作為：助手修剪明膠海綿為長條狀或方塊狀備用，先用一條或多條明膠海綿放在椎管后方的側(cè)緣即出血部位，避免直接壓迫硬脊膜，再用腎水（1∶20萬腎上腺素鹽水）棉片壓迫止血。應(yīng)用止血產(chǎn)品3min、5min后觀察止血效果，如果一次止血不成功，再重復(fù)上述操作，如果止血仍不成功，則聯(lián)合應(yīng)用明膠海綿和流體明膠聯(lián)合止血方法進(jìn)行止血直至止血成功。流體明膠止血具體操作為：按照流體明膠使用說明應(yīng)用2 mL生理鹽水與凝膠狀明膠海綿充分混合后連接彎頭注射管備用，將彎頭放入椎管內(nèi)硬脊膜的側(cè)方至椎管的前側(cè)壁并推注流體明膠后立刻應(yīng)用腎水棉片（放置在干燥的紗布上充分吸干棉片中的水分）局部壓迫，不壓迫硬脊膜以免損傷馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根，如果出血速度逐漸減慢至不再有明顯的出血即認(rèn)為止血成功。應(yīng)用止血產(chǎn)品3min、5min后觀察止血效果，如果一次止血不成功，再重復(fù)上述操作，如果止血仍不成功，則聯(lián)合應(yīng)用明膠海綿和流體明膠聯(lián)合止血方法進(jìn)行止血直至止血成功。無論哪一種止血材料，止血處的止血材料不去除，多余部分予以清除。止血徹底后明膠海綿覆蓋顯露的硬脊膜。

1.4 觀察指標(biāo)

如果出血速度逐漸減慢至不再有明顯的出血即認(rèn)為止血成功，否則視為止血失敗。記錄止血3 min、5 min的止血成功率，記錄手術(shù)時長、術(shù)中出血量、止血過程的出血量、術(shù)后1周內(nèi)的輸血量（輸血指征是術(shù)中血氣分析或術(shù)后血常規(guī)檢查HB＜8 g/L），記錄術(shù)前、術(shù)后2～3 d和術(shù)后5～7周的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、血紅蛋白（HB）的變化，記錄術(shù)后第1天的引流量和以后直至拔管的全部引流量（24 h出血量＜50 mL予以拔除引流管）。記錄全部的不良事件。

數(shù)據(jù)由單人管理統(tǒng)計，本研究主要是針對不同材料對術(shù)中出血止血的觀察研究，術(shù)后隨訪1個月，并觀察出院后不良事件的發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。對兩組患者的各項數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，卡方檢驗用于分類變量，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量數(shù)據(jù)均應(yīng)用ANOVA方差分析檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組

流體明膠組28例中，男12例，女16例，其中一個節(jié)段融合20例，2個節(jié)段融合8例；明膠海綿組27例中，男12例，女15例，其中一個節(jié)段融合19例，2個節(jié)段融合8例。兩組患者在性別、年齡、BMI、固定融合范圍、住院時長、手術(shù)節(jié)段比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性（見表1）。

2.2 兩組血壓和化驗指標(biāo)比較

兩組比較，術(shù)前流體明膠組紅細(xì)胞計數(shù)小于明膠海綿組P=0.038，術(shù)前紅細(xì)胞壓積小于明膠海綿組P=0.030，而術(shù)后兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)前兩組收縮壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后2～3 d流體明膠組收縮壓比明膠海綿組高（P=0.005）；術(shù)后5～7 d流體明膠組收縮壓比明膠海綿組高（P=0.036，見表2）。

2.3 兩組止血效果的比較

明膠海綿組在止血過程中不能完全止住血，總見到少許滲出，有7例滲出較多應(yīng)用聯(lián)合止血方法止血成功。流體明膠組會出現(xiàn)部分病例把流體明膠推注到止血部分則立即止血，不需要棉片壓迫也不會出血，部分需要局部壓迫止血后不出現(xiàn)再滲血，但是部分患者出現(xiàn)流體明膠被血液沖走的現(xiàn)象，此時再次應(yīng)用流體明膠止血僅僅3例成功，其余5例則需要局部應(yīng)用小塊的明膠海綿填充后再應(yīng)用流體明膠后止血效果顯著（見表3）。

表1 兩組的基線比較

表2 兩組血壓和化驗指標(biāo)比較

表3 兩組止血指標(biāo)比較

兩組均沒有輸異體血。術(shù)后兩組患者均進(jìn)行筋膜下傷口持續(xù)引流，24 h引流量＜50 mL終止引流，術(shù)后2～4 d均拔除引流管，患者均在術(shù)后5～7d出院。流體明膠組比明膠海綿組的術(shù)后1 d引流量少P=0.014，術(shù)后2～4 d的引流量少P=0.011，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組止血過程中的出血量差異明顯（P=0.000），兩組的術(shù)中出血量、自體血回輸量和手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是流體明膠組比明膠海綿組均較少（見表4）。

表4 兩組術(shù)中出血量、自體血回輸量、術(shù)后引流量、手術(shù)時間的比較

2.4 不良事件

兩組均出現(xiàn)1例小腿肌間靜脈血栓，抗凝治療后于復(fù)查時消失。

全部病人均隨訪至少隨訪1個月，術(shù)后兩組均無病人因術(shù)后并發(fā)癥再次入院。也無流體明膠的不良反應(yīng)。

3 討論

椎管內(nèi)靜脈叢又稱Batson靜脈叢，是椎靜脈系統(tǒng)的一部分，由諸多細(xì)小的無瓣膜的靜脈組成，這些靜脈圍繞在硬膜囊的腹側(cè)和背側(cè)，在椎間孔處再匯聚形成椎管外靜脈叢。椎間盤突出、椎管狹窄時椎管內(nèi)Batson靜脈叢受壓，回流受限，導(dǎo)致靜脈怒張，術(shù)中難免會觸破或切破怒張的靜脈，出血難以控制，常用的止血方法是雙極電凝，一方面對靜脈叢出血作用有限，另一方面局部的產(chǎn)熱效應(yīng)有損傷周圍神經(jīng)的風(fēng)險。局部止血制劑可達(dá)到滿意的止血效果[14]。

可吸收明膠海綿是由動物皮膚中的明膠支撐，經(jīng)烘焙而成海綿狀，盡管來源于動物，但基本上無抗原性。它具有大面積吸水表面，可以吸入比本身重量大數(shù)倍的血液，并通過使其在海綿內(nèi)部凝固而達(dá)到局部止血的作用[15-16]。明膠海綿在體內(nèi)經(jīng)4～6周可被吸收，但是由于明膠海綿的吸水量可以達(dá)到自身體積的30倍以上，建議不要留置在椎管內(nèi)，以免其吸血腫脹造成神經(jīng)壓迫。國外已有報道應(yīng)用明膠海綿造成術(shù)后急性截癱的病例[17]。Alander等[18]報道1例 ACCF術(shù)后急性四肢癱的病例，探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)，吸血腫脹的明膠海綿充滿了整個減壓區(qū)域，即使被徹底清除后，患者仍殘留部分神經(jīng)功能未恢復(fù)，本研究中部分明膠海綿在止血后完成后取出，但取出的過程經(jīng)常會造成再出血而需要重復(fù)止血。

可吸收止血明膠海綿（SurgifloTM），簡稱流體明膠，是由一種無菌、可吸收的豬凝膠流體基質(zhì)，術(shù)中與2 mL生理鹽水混合均勻后，噴涂在創(chuàng)面上進(jìn)行止血。通過物理壓迫并為血小板凝聚提供物理支架的方式進(jìn)行止血，不形成硬結(jié)，不會對脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生壓迫效應(yīng)。流體基質(zhì)提供一個血小板粘附聚合的環(huán)境，進(jìn)而產(chǎn)生自然的血小板凝固瀑布反應(yīng)，病人內(nèi)源性凝血酶被激活，明膠基質(zhì)的顆粒狀態(tài)使之與手術(shù)不規(guī)則的創(chuàng)面相一致，在手術(shù)部位膨脹產(chǎn)生填充效應(yīng)[19]。止血基質(zhì)是親水性的，與濕的組織融合較好，相反，其他材料像纖維蛋白膠需要干燥的表面，流體明膠的流體狀態(tài)，可以使之進(jìn)入不規(guī)則的腔隙，充填的流體明膠填充在硬脊膜與椎管之間的不規(guī)則間隙，從而達(dá)到止血的作用，本組研究中發(fā)現(xiàn)可吸收流體明膠止血速度快，止血過程中出血量少。本組流體明膠組術(shù)前RBC和HCT比明膠海綿組少，但是術(shù)后RBC和HCT一致，說明流體明膠組術(shù)中丟失的RBC較少，術(shù)后早期明膠海綿組比流體明膠組的收縮壓較低，可能與術(shù)中出血較多有關(guān)。同時流體明膠組在術(shù)中出血量、自體血回輸量和手術(shù)時間方面比明膠海綿組均較少，盡管差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，流體明膠組的術(shù)后引流量較明膠海綿組少，與李廣州等[20]報道一致，說明流體明膠在椎管止血方面較明膠海綿有較大的優(yōu)勢。

但是，也因為流體明膠的親水性、流體狀態(tài)，如果椎管內(nèi)出血速度較快的情況下，血液導(dǎo)致流體明膠的稀釋而被“沖走”，起不到止血的作用。流體明膠組中有4例發(fā)生此現(xiàn)象。本組病例共有10例患者采用聯(lián)合止血的方法，止血效果明顯，克服了單一應(yīng)用明膠海綿或流體明膠的缺點。明膠海綿組在止血過程中不能完全止住血，總見到少許滲出，有6例滲出較多應(yīng)用聯(lián)合止血方法止血成功。

研究的局限性與展望包括：研究的病例數(shù)仍不夠多，且為單個醫(yī)學(xué)中心的研究，觀察指標(biāo)少。筆者今后還將繼續(xù)該項研究，期望繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時間并觀察更多的研究指標(biāo)，以期獲得更為科學(xué)的研究結(jié)果。