陳強 郭延皖 陸偉成 劉濤 張建明 羅振東 邱水強*

復雜踝關節(jié)骨折因其受傷機制的不同，往往合并外踝骨折、下脛腓聯(lián)合分離、踝關節(jié)脫位等，治療要求盡可能解剖復位、可靠內(nèi)固定同時修補受損韌帶。外踝骨折的有效復位內(nèi)固定對踝關節(jié)穩(wěn)定性起到至關重要的作用。

臨床可用于腓骨遠端固定的鋼板有腓骨鉤鋼板或腓骨遠端解剖鋼板，兩種鋼板在實現(xiàn)踝關節(jié)遠端堅強固定及維持術后踝關節(jié)力學穩(wěn)定性方面的作用存在爭議，目前尚無研究比較兩種固定方式的優(yōu)劣。本研究采用病例對照研究的方法，旨在探索在踝關節(jié)骨折手術治療中，腓骨鉤鋼板固定外踝骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：經(jīng)X線和CT檢查確定為踝關節(jié)骨折，包括單踝、雙踝、三踝骨折、和踝關節(jié)面以上腓骨遠端骨折等。排除標準：先天性踝關節(jié)畸形和關節(jié)不穩(wěn)；開放性骨折一期清創(chuàng)內(nèi)固定；病理性骨折及合并其他影響踝關節(jié)功能的內(nèi)科疾病。本研究內(nèi)固定方式選擇：外踝用解剖鋼板固定或腓骨鉤鋼板固定、后踝或內(nèi)踝用1～2個空心螺釘固定的患者共65例，男34例，女31例，年齡18～80歲，平均（53.9±9.4）歲。致?lián)p原因：踝關節(jié)扭傷或摔倒45例，交通意外傷14例，高處墜落傷6例。所有患者隨訪6～18個月，平均12個月?；颊呷朐?天，患肢消腫后行手術治療。根據(jù)Lauge Hansen分型：旋后-內(nèi)收型17例，旋后-外旋型34例，旋前-外展型6例，旋前-外旋型6例，旋前-背屈型2例。本研究分為病例組（外踝使用腓骨鉤鋼板）41例、對照組（外踝使用解剖鋼板）患者24例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備

術前常規(guī)拍踝部正側位X線、CT三維重建檢查。術前如有脫位合并腫脹嚴重或水泡形成，即給予手法閉合復位，復位后踝關節(jié)置中立位予石膏固定，待水腫減輕后再進行手術治療。若無法解除骨折端的壓迫則急診手術并納入排除病例。

1.2.2 手術方法

腰麻完成后健側臥位，踝關節(jié)外踝外側切口，分離軟組織，顯露外踝骨折；使用腓骨鉤鋼板或解剖鋼板固定外踝。合并后踝骨折者，同一切口顯露外踝和后踝骨折，向后牽拉皮膚切口，采用腓骨長肌建與跟腱之間的踝關節(jié)后外側間隙暴露后踝，解剖復位后用1或2枚空心釘自后向前固定后踝。改側臥位為仰臥位，內(nèi)踝處縱行切口，探查三角韌帶，損傷者則予修補[1]；解剖復位內(nèi)踝，空心螺釘固定。1例術中外踝復位困難，故先復位后踝，再復位外踝。合并下脛腓分離者予4.5 mm空心螺釘三皮質(zhì)固定?？祻蛶熤笇逻M行踝泵，屈髖膝，股四頭肌訓練，主動活動足趾等康復訓練。

1.2.3 指標觀察

記錄術后3個月AOFAS評分、VAS評分、Baird-Jackson評分，并根據(jù)分型進行亞組分析。記錄并發(fā)癥：統(tǒng)計術后并發(fā)癥的發(fā)生率，主要包括切口或周圍感染、切口不愈合、內(nèi)固定感染、斷裂、松動、異位骨化、深靜脈血栓、踝關節(jié)脫位及下脛

典型病例1：患者，男，56歲，旋后-外旋型踝關節(jié)骨折，解剖鋼板固定外踝（見圖1）。

圖1 A.雙踝骨折患者踝關節(jié)正位片；B.踝關節(jié)側位片反應踝穴穩(wěn)定重建腓聯(lián)合分離等。參加手術的醫(yī)生不參與數(shù)據(jù)搜集和隨訪[2]。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

并發(fā)癥：病例組發(fā)生1例為切口感染；對照組發(fā)生切口感染3例、泌尿系感染1例、下肢深靜脈血栓1例（2=4.11，P=0.02）。所有術后患者無螺釘脫出、骨折移位。術后3個月病例組的AOFAS評分、Baird-Jackson評分高于對照組；病例組的 VAS評分低于對照組，其差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，見表1）。進一步亞組分析得到旋后-內(nèi)收型17例病例，參照Leeds判斷標準其中對照組優(yōu)2例，良1例，中5例，差1例，病例組優(yōu)6例，良2例，中0例，差0例；組間差異有統(tǒng)計學意義（x2=8.24，P=0.004，見表2）。旋后-外旋型、旋前-外展型、旋前-外旋型、旋前-背屈型病例組間差異無統(tǒng)計學意義。典型病例，見圖1、圖2。

表1 術后3個月兩組觀察指標比較（分，)

表1 術后3個月兩組觀察指標比較（分，)

組別 例數(shù)（例）AOFAS評分 VAS評分 Baird-Jackson評分對照組 24 75.2±2.9 3.2±0.3 75.3±6.2病例組 41 82.3±3.6 2.1±0.2 85.5±5.3值 - -8.22 17.73 -5.51值0.000 0.000 0.000-

表2 旋后-內(nèi)收型病例組間觀察比較

典型病例2：患者，男，62歲，旋后-內(nèi)收型踝關節(jié)骨折，腓骨鉤鋼板固定外踝（見圖2）。

圖2 A.三踝骨折患者踝關節(jié)正位片；B.踝關節(jié)側位片反應踝穴穩(wěn)定重建，腓骨鉤鋼板沒有影響外踝解剖

3 討論

3.1 腓骨鉤鋼板與解剖鋼板應用于不同分型的踝關節(jié)骨折

在20世紀60年代，踝關節(jié)手術治療強調(diào)恢復正常的踝關節(jié)解剖位置，恢復距骨和脛骨遠端關節(jié)面對合關系。踝關節(jié)穩(wěn)定性降低會導致踝穴增寬、踝關節(jié)壓力明顯變化、踝關節(jié)的不穩(wěn)定，外踝骨折的復位固定對恢復踝關節(jié)穩(wěn)定至關重要。Lauge Hansen分型的旋后-外旋型骨折合并下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)、旋后-內(nèi)收型骨折累及關節(jié)腓骨遠端多累及距腓韌帶，旋前-外展型與旋前-外旋型均累及踝關節(jié)面以上，不穩(wěn)定發(fā)生的機制與致傷機制密切相關，固定方式的選擇存在差異。為恢復踝關節(jié)穩(wěn)定性，需重視脛腓骨遠端解剖位置糾正，恢復腓骨骨折端長度，防止距骨外側半脫位，從而減少因外踝移位所致的創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。外踝固定的目的是恢復下脛腓聯(lián)合及踝關節(jié)的穩(wěn)定，避免距骨外側移位出現(xiàn)半脫位，其重點是恢復脛骨與腓骨遠端解剖關系、恢復腓骨長度[3]。旋后-內(nèi)收型骨折暴力作用于腓骨遠端，往往合并關節(jié)線以下的骨折[4]，解剖鋼板難以對遠端骨塊實現(xiàn)牢固的固定，鉤鋼板更適用于該型骨折引起的腓骨遠端關節(jié)面以下的碎裂。旋前-外展型與旋后-外旋型骨折因暴力直接作用于腓骨，常引起踝關節(jié)面以上的大塊腓骨塊骨折，理論上鉤鋼板與解剖鋼板都有適應證。

3.2 腓骨鉤鋼板在旋后-內(nèi)收型骨折優(yōu)勢明顯

本研究術后3個月病例組的AOFAS評分、Baird-Jackson評分高于對照組；病例組的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，病例組并發(fā)癥數(shù)少于對照組，表明使用腓骨鉤鋼板的患者踝關節(jié)功能得到更好恢復，達到踝關節(jié)快速康復的目的。術中采用外側切口，有后踝骨折者采用后外側切口，內(nèi)踝則采用縱行切口，可探查并修復損傷的三角韌帶，并按外踝、后踝、檢查三角韌帶、內(nèi)踝順序固定和修復；最后縫合三角韌帶[5]，在手術技術方面組間不存在差異。因踝關節(jié)所承載應力負荷主要是為垂直負荷以及扭轉(zhuǎn)應力，外踝提供良好的支撐力及抗扭轉(zhuǎn)力，要求多釘堅強固定腓骨遠端，但是當骨折位于外踝遠端，經(jīng)常無法實現(xiàn)多釘固定，如遠端粉碎骨折、遠端較小骨折塊、骨質(zhì)疏松，術后無法進行早期康復訓練。腓骨鉤鋼板具有超薄、避免擠壓周圍軟組織、牽張應力集中于外踝尖部骨質(zhì)等優(yōu)勢，與遠端螺釘形成三維立體的三角形穩(wěn)定結構，抗扭轉(zhuǎn)性能及穩(wěn)定性顯著提高；同時外踝弧度與外翻13°的腓骨鉤狀鋼板相一致，進一步防止外踝內(nèi)移及外翻，避免踝穴因壓力過大而增寬。腓骨鉤鋼板手術操作較方便，能節(jié)約手術時間、恢復正常踝關節(jié)的外翻角和長度、減少外踝的并發(fā)癥[4]，增加踝穴穩(wěn)定性，旋后-內(nèi)收型骨折多累腓骨遠端，易產(chǎn)生關節(jié)線以下的小骨塊，是腓骨鉤鋼板最理想的理論適應證。同時外踝遠端與距骨間存在空隙，保證鉤鋼板不會磨損踝穴進而引起踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，病例組的各項組間評分優(yōu)于對照組，且亞組分析只有旋后-內(nèi)收型病例的組間差異具有統(tǒng)計學意義，與理論推理的結果一致，支持前述結論。

3.3 腓骨鉤鋼板的動力加壓設計為固定下脛腓聯(lián)合分離提供便利

腓骨鉤鋼板在使用中需要特別注意以下內(nèi)容：在腓骨遠端骨折合并下脛腓聯(lián)合分離者需予固定下脛腓聯(lián)合。下脛腓關節(jié)固定時，應將踝關節(jié)放置于中立位，拉力螺釘只能從腓骨鉤鋼板螺釘孔上選擇，拉力螺絲釘需向前傾斜25°～30°，自后外向前內(nèi)，到達脛骨內(nèi)側，向近端略斜行，避免腓骨向近端移位，拉力螺絲釘需在踝關節(jié)近端2～3 cm處進入固定[5]，而腓骨鉤鋼板外側弧度及遠端鉤的位置是固定的，這特點需在術中選擇合適鋼板及合適的放置位置[6]。動力加壓孔設計使得術中無論是聯(lián)合使用空心釘還是 Knotless Tight Rope固定下脛腓聯(lián)合，都可以經(jīng)此間隙靈活的調(diào)整固定方向，達到最好的固定效果。值得注意的是，腓骨鉤鋼板特點使必須放在腓骨遠端外側正中處，假如單一的腓骨遠端骨折，采用外側切口對軟組織損傷小不會有太多牽拉，但合并后踝骨折需要固定時，一般需采用外側切口，這時為暴露腓骨遠端需牽拉較多軟組織，若術中對軟組織保護不當，再加上外踝本身軟組織薄，很容易出現(xiàn)損傷，造成術后切口愈合問題或切口感染問題，因此在后踝骨折中特別需要保護外踝軟組織。

3.4 手術技術與內(nèi)固定材料選擇影響術后關節(jié)功能

踝關節(jié)是是人體負重最大的屈戊關節(jié)，活動度較大，要求踝關節(jié)具備堅強的穩(wěn)定性。為降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率，踝關節(jié)骨折必須達到解剖復位同時要求堅強內(nèi)固定和韌帶的修復[7]，術者需掌握踝關節(jié)生理解剖特點以及骨折狀態(tài)，合理選擇內(nèi)固定植入物及手術方法，以達到恢復踝穴骨性結構與周圍堅強韌帶穩(wěn)定的目的，促進患者快速康復。合理選擇使用內(nèi)固定植入物，需要針對不同骨折分型加以選擇，內(nèi)固定材料及方式的合理選擇影響術后關節(jié)功能。

腓骨鉤鋼板在旋后-內(nèi)收型骨折累腓骨遠端合并關節(jié)線以下的小骨塊的治療方面具有優(yōu)勢。