吳長(zhǎng)青，賈繼浩，李剛

(1西寧市第二人民醫(yī)院，西寧 810003；2蘭州軍區(qū)總醫(yī)院；3西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

前列腺增生是我國(guó)老年男性居民的常見(jiàn)疾病之一，且隨著老齡化進(jìn)一步加劇，我國(guó)前列腺增生發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。臨床對(duì)前列腺增生的治療主要以手術(shù)治療為主，其中前列腺常規(guī)穿刺術(shù)(TURP)和經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)(PKEP)均為治療良性前列腺增生的有效手術(shù)方案[2,3]。諸多經(jīng)手術(shù)治療后的前列腺患者在術(shù)后病理報(bào)告檢查中被檢出為前列腺癌，因此需進(jìn)一步行前列腺癌根治術(shù)(LRP)[4]。隨著近年來(lái)泌尿外科手術(shù)技術(shù)與腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與更新，腹腔鏡下根治術(shù)被廣泛用于前列腺癌患者的臨床治療中，但諸多研究指出，行TURP后會(huì)增加腹腔鏡手術(shù)難度，而PKEP后手術(shù)難度更大，而臨床對(duì)PKEP后行LRP的可行性和安全性研究較少[5,6]。2012年2月～2016年1月，我們比較了PKEP與TURP后行LRP的臨床療效及安全性。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年2月～2016年1月收治的PKEP后確診前列腺癌患者21例(PKEP組)，TURP后確診前列腺癌患者25例(非PKEP組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡62～71(65.44±3.25)歲；②Gleason評(píng)分[7]4～7分；③患者均經(jīng)病理檢查確診為前列腺癌；④患者均有腹腔鏡下手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證；⑤患者均于PKEP、TURP術(shù)前行3.0T MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行全身掃描檢查確診為骨轉(zhuǎn)移患者；②有LRP禁忌證患者。PKEP組年齡(65.26±3.65)歲，BMI為(24.23±2.51)kg/m2；病情嚴(yán)重程度為低危10例，中危6例，高危5例；Gleason評(píng)分為(6.11±1.69)分。非PKEP組年齡(65.89±3.21)歲，BMI為(23.87±3.87)kg/m2；病情嚴(yán)重程度為低危12例，中危8例，高危5例；Gleason評(píng)分為(6.28±1.55)分。兩組年齡、體質(zhì)量、Gleason評(píng)分具有可比性。本研究獲西寧市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后均完善相關(guān)檢查，并予抗炎、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，術(shù)前囑患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備并清洗灌腸。PKEP組：術(shù)前對(duì)患者的膀胱頸口形狀及大小用膀胱鏡檢查，查看膀胱頸至輸尿管開(kāi)口的距離。本次進(jìn)行的腹腔鏡下LRP采用腹膜外途徑，患者入室后取頭低足高30°體位，進(jìn)行全身麻醉，消毒鋪巾后開(kāi)始手術(shù)：采用4孔法建立手術(shù)通道，氣囊法對(duì)腹膜外腔擴(kuò)張。分別將1個(gè)12 mm Trocar和1個(gè)5 mm Trocar從左腹壁穿入，然后將1個(gè)12 mm Trocar從右腹壁穿入，并將1個(gè)10 mm Trocar從臍下置入腹腔鏡鏡頭，必要時(shí)可增加一個(gè)5 mm Trocar從右下腹穿入。采取改良盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)對(duì)低危和中危的前列腺癌患者進(jìn)行淋巴結(jié)清除，而對(duì)高危的前列腺癌患者對(duì)其清除的淋巴結(jié)范圍予以擴(kuò)大，對(duì)切除的周圍脂肪及淋巴裝入標(biāo)本袋并送檢病理。盡量從側(cè)面并逐漸靠近盆壁開(kāi)始進(jìn)行分離，術(shù)中盡量對(duì)前列腺前脂肪進(jìn)行清除，采用兩把操作器械觸碰結(jié)合膀胱鏡檢查及牽拉導(dǎo)尿管，確定患者的膀胱與前列腺交界。對(duì)陰莖背血管復(fù)合體采用2-0倒刺縫線及2-0可吸收縫線進(jìn)行縫扎，對(duì)于保留完整的膀胱頸口的膀胱尿道直接縫合。手術(shù)后留置導(dǎo)管引流。非PKEP組：患者取頭低足高30°體位，全身麻醉。采用4孔法建立手術(shù)通道，氣囊法對(duì)腹膜外腔進(jìn)行擴(kuò)張。采取改良盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)進(jìn)行淋巴結(jié)清除，對(duì)切除下的周圍脂肪及淋巴裝入標(biāo)本袋并送檢病理。采用牽拉導(dǎo)尿管結(jié)合器械觸碰的方式對(duì)膀胱與前列腺的交界進(jìn)行確定。PKEP組膀胱頸口較大，一般無(wú)法保留完整，可采用2-0倒刺線對(duì)其膀胱頸口后壁予以重新縫合建立，相當(dāng)于對(duì)膀胱的三角區(qū)予以重新建立。繼續(xù)采用3-0倒刺線或5/8弧度超滑線對(duì)膀胱尿道連續(xù)縫合，術(shù)后將一根F20三腔導(dǎo)管留置引流。術(shù)后對(duì)兩組均予3 d抗感染、補(bǔ)液治療，術(shù)后3 d拔除腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，比較術(shù)后前列腺特異性抗原(PSA)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及生存質(zhì)量。采用歐洲癌癥治療組織編制的生存質(zhì)量問(wèn)卷(QLQ-C30)[8]，分別對(duì)患者的軀體功能、社會(huì)功能、情感功能、認(rèn)知功能、角色功能和總體健康情況等功能性項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分。該生存質(zhì)量問(wèn)卷的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)范圍為0～100分，得分越高表示患者的生存質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)過(guò)程均順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。PKEP組、非PKEP組手術(shù)時(shí)間分別為(210.35±46.65)、(145.78±38.55)min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.061，P<0.05)；PKEP組、非PKEP組術(shù)中出血量分別為(376.88±55.17)、(201.55±38.23)mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-12.285，P<0.05)。

2.2 兩組術(shù)后PSA水平比較 穿刺前或PKEP前PKEP組、非PKEP組PSA水平分別為(9.78±9.21)、(22.56±16.43)ng/mL；術(shù)后1個(gè)月，PKEP組、非PKEP組PSA水平分別為(0.020±0.016)、(0.017±0.015)ng/mL，術(shù)后1個(gè)月兩組PSA水平均較穿刺前或PKEP前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組術(shù)后PSA水平比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 PKEP組尿失禁1例，淋巴漏1例，切緣陽(yáng)性1例，勃起功能障礙2例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%；非PKEP組尿失禁1例，淋巴漏1例，切緣陽(yáng)性1例，精索侵犯1例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，勃起功能障礙1例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.461，P=0.497)。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)切緣陽(yáng)性患者予以內(nèi)分泌治療，術(shù)后恢復(fù)良好。

2.4 兩組生存質(zhì)量比較 兩組術(shù)后各項(xiàng)生存質(zhì)量評(píng)價(jià)功能項(xiàng)目比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討論

諸多前列腺癌患者是在行前列腺增生手術(shù)后病理檢查中被確診的，此類患者稱為前列腺偶發(fā)癌患者，前列腺偶發(fā)癌是指術(shù)前診斷為膀胱癌或前列腺增生的患者，在術(shù)前行前列腺B超或血PSA檢查中均未出現(xiàn)前列腺癌發(fā)病的可能性，但在進(jìn)行膀胱癌根治術(shù)、前列腺TURP或前列腺摘除術(shù)后病理檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的前列腺癌[8]。據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，前列腺偶發(fā)癌的發(fā)生率約為6%[9]。臨床對(duì)于前列腺偶發(fā)癌的治療先予以盆腔MR檢查或全身骨ECT檢查明確腫瘤的分期，然后根據(jù)腫瘤的臨床分期、Gleason評(píng)分及患者的預(yù)期壽命選擇治療方案。

前列腺偶發(fā)癌是在前列腺組織別切除行病理檢查被診斷出來(lái)的，臨床上常用TURP治療方法對(duì)前列腺增生進(jìn)行治療，TURP具有適應(yīng)證廣、恢復(fù)快及住院時(shí)間短的特點(diǎn)，逐漸成為臨床上治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)。研究指出[10]，既往進(jìn)行過(guò)TURP治療的前列腺癌患者再進(jìn)行腹腔下LRP時(shí)，難免會(huì)出現(xiàn)不同程度的組織粘連和水腫情況，給手術(shù)增加了較大難度。由于TURP會(huì)發(fā)生前列腺電切綜合征的危險(xiǎn)及術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行一定的輸血治療，特別是對(duì)于手術(shù)時(shí)間>1.5 h及前列腺重量>60 g的患者在進(jìn)行TURP期間會(huì)有較大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[11]。

PKEP術(shù)中出血少、對(duì)臟器功能影響小,能有效掌握切除深度并在短時(shí)間內(nèi)對(duì)大量組織進(jìn)行切除；在切除過(guò)程中能對(duì)前列腺外科包膜及增生腺體進(jìn)行判斷；對(duì)腺體較大、全身情況較差的患者有明顯手術(shù)優(yōu)勢(shì)；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，并發(fā)癥少，因而近年來(lái)被普遍用于前列腺增生的治療中[12]。PKEP雖與TURP相比能切除更多的組織，發(fā)現(xiàn)偶發(fā)前列腺癌的概率亦較TURP大[12]。但由于切除的組織較多，因而導(dǎo)致前列腺與周圍較正常的解剖組織差異大，且更易導(dǎo)致周圍組織與前列腺和精囊發(fā)生粘連，因此給偶發(fā)前列腺癌的腹腔鏡下根治術(shù)帶來(lái)更大難度[13]。 盡管TURP給偶發(fā)前列腺癌的腹腔鏡下根治術(shù)增加了難度，但手術(shù)仍可行，術(shù)后會(huì)增加尿失禁的發(fā)生率，對(duì)患者術(shù)后的勃起功能及尿孔能力可能造成一定影響[14]。而對(duì)于PKEP后行腹腔鏡下LRP安全性及可行性的研究較少[15]。本研究中，PKEP組在行腹腔鏡下LRP的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均較非PKEP組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩組在術(shù)后PSA水平、并發(fā)癥發(fā)生情況及生存質(zhì)量評(píng)價(jià)比較上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明PKEP后進(jìn)行腹腔鏡下LRP仍有一定的安全性及可行性。

綜上所述，與TURP后行腹腔鏡下LRP比較，PKEP有同等有效性及安全性。但本研究病例較少，且并未對(duì)兩組進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間隨訪，因此仍需加大樣本量及隨訪時(shí)間進(jìn)一步驗(yàn)證。