蒙東梅，潘玲，黎偉

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南寧530003)

腹膜透析是終末期腎病(ESRD)患者的替代治療方式之一，礦物質(zhì)和骨代謝異常(CKD-MBD)是腹膜透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，尤其是鈣磷代謝紊亂。異常鈣磷、甲狀旁腺素水平及骨代謝紊亂，可引起骨痛、骨折、骨畸形相關(guān)骨病，且異位鈣沉積還可引起心血管并發(fā)癥，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響腹膜透析患者生存質(zhì)量及臨床結(jié)局。鈣磷指標(biāo)控制達(dá)標(biāo)可改善患者的預(yù)后，然而目前國(guó)內(nèi)腹膜透析患者鈣磷代謝相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率多偏低，影響腹膜透析效果和預(yù)后。2018年3月，本研究擬對(duì)我院規(guī)律隨訪的腹膜透析患者鈣磷代謝現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并探討鈣磷代謝相關(guān)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的影響因素，以期對(duì)腹膜透析患者鈣磷代謝紊亂的治療及控制達(dá)標(biāo)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年2月～2018年2月于廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科隨訪的持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)律CAPD至少3個(gè)月；②年齡>18歲；③腹膜透析劑量8～10 L/d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②有嚴(yán)重的急性心腦血管意外者；③有多臟器功能衰竭者。

1.2 研究方法 收集入組的所有患者入院時(shí)基線及最后一次回院隨訪資料。①一般資料：包括患者性別、年齡、基礎(chǔ)腎病類型、高血壓及糖尿病等既往疾病史、透析齡、身高、體質(zhì)量、血壓、骨化三醇及磷結(jié)合劑使用情況等資料。②血液生化指標(biāo)：檢測(cè)項(xiàng)目包括血鈣(Ca)、磷(P)、堿性磷酸酶(ALP)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、25羥維生素D[25-(OH)D)]、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、血脂、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)等。③血清校正鈣值、尿素清除指數(shù)(Kt/V)：血清校正鈣值(mmol/L)=血清總鈣測(cè)定值(mmol/L)+(40-血清白蛋白測(cè)定值)×0.02；行透析充分性檢查、腹膜平衡試驗(yàn)(PET)，計(jì)算Kt/V。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)K/DOQI指南建議治療慢性腎臟病(CKD) 5期患者目標(biāo)范圍(達(dá)標(biāo))：血鈣2.10～2.37 mmol/L；血磷1.13～1.78 mmol/L，iPTH 150～300 pg/mL。校正血鈣<2.10 mmol/L為低鈣血癥，>2.37為高鈣血癥；血磷<1.13為低磷血癥，>1.78 mmol/L為高磷血癥；iPTH>300 pg/mL診斷繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)[1]。PET類型：高轉(zhuǎn)運(yùn)型為 D/Pcr>0.81，高平均轉(zhuǎn)運(yùn)型D/Pcr 0.65～0.81，均值型D/Pcr=0.65，低平均轉(zhuǎn)運(yùn)型D/Pcr 0.50～0.65，低轉(zhuǎn)運(yùn)型為D/Pcr<0.50。Kt/V≥1.7為透析充分性達(dá)標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 基本資料特點(diǎn) 入組116例患者，男61例、女55例，男女比1.11∶1；年齡18～74歲；透析齡3～66.6個(gè)月；既往使用含鈣磷結(jié)合劑患者60例(51.72%)；前5位CKD的病因分別為慢性腎小球腎炎77例(66.37%)，梗阻性腎病8例(6.9%)，高血壓腎病8例(6.9%)，糖尿病腎病6例(5.17%)，IgA腎病5例(4.31%)。透析充分性達(dá)標(biāo)77例(66.38%)；高轉(zhuǎn)運(yùn)型21例(18.1%)，高平均轉(zhuǎn)運(yùn)型45例(38.79%)，均值型4例(3.45%)，低平均轉(zhuǎn)運(yùn)型36例(31.04%)，低轉(zhuǎn)運(yùn)型10例(8.62%)。

2.2 鈣磷代謝及基線與透析后各指標(biāo)對(duì)比情況 基線平均血鈣、磷、iPTH水平分別為(2.02±0.24)mmol/L、(2.00±0.62)mmol/L、276.81 pg/mL，最后一次隨訪時(shí)平均血鈣、磷及iPTH水平分別為(2.29±0.26)mmol/L、(1.84±0.64)mmol/L、450.25 pg/mL。最后一次隨訪時(shí)血鈣、iPTH水平較透析初始升高(P<0.05)；而血磷、ALP、25-(OH)D差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。透析后ALB、BUN、Ccr下降，而LDL、Hb較前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TC、TG、Scr、eGFR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者基線與規(guī)律腹膜透析后各指標(biāo)對(duì)比

注：iPTH、25-(OH)D、ALP、Scr、Ccr符合偏態(tài)分布。

2.3 基線與最后一次隨訪各指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況分析 基線：高鈣血癥3.45%(4/116)，低鈣血癥55.17%(64/116)；高磷血癥57.76%(67/116)，低磷血癥2.58%(3/116)；SHPT 43.1%(50/116)。透析后達(dá)標(biāo)情況：血鈣達(dá)標(biāo)率46.55%(54/116)，34.48%(40/116)高于目標(biāo)值，18.97%(22/116)低于目標(biāo)值；血磷達(dá)標(biāo)率44.83%(52/116)，46.55%(54/116)高于目標(biāo)值，8.62%(10/116)低于目標(biāo)值；iPTH達(dá)標(biāo)率13.79%(16/116)，66.38%(77/116)高于目標(biāo)值，19.83%(23/116)低于目標(biāo)值；鈣、磷、PTH全達(dá)標(biāo)有6例，占5.17%。透析前后達(dá)標(biāo)率比較：iPTH透析后達(dá)標(biāo)率顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000),鈣磷透析前后達(dá)標(biāo)率無(wú)差異，高鈣血癥、低磷血癥、SHPT較前增加(P分別為0.000、0.046、0.000)，低鈣血癥減少(P=0.000)。結(jié)果如表2。

表2 患者基線及透析后各指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況[例(%)]

2.4 腹膜透析患者血鈣、磷、iPTH不達(dá)標(biāo)的影響因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，鈣不達(dá)標(biāo)者較達(dá)標(biāo)者基線血肌酐高、eGFR低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為0.017、0.039)，而兩者間的年齡、透析齡、基線血鈣、血磷、iPTH、基線不達(dá)標(biāo)、ALB、Hb、使用磷劑、骨化三醇情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。磷不達(dá)標(biāo)者較達(dá)標(biāo)者年齡小，血肌酐水平高，使用磷結(jié)合劑較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為0.034、0.045、0.001)，而兩者間的透析齡、基線血鈣、血磷、iPTH、基線達(dá)標(biāo)率、ALB、Hb、eGFR等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。iPTH不達(dá)標(biāo)者較達(dá)標(biāo)者基線iPTH水平高(P=0.042),D/Pcr值偏低(P=0.046)，余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表3。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Ca不達(dá)標(biāo)的影響因素是基線Scr；P不達(dá)標(biāo)的影響因素是基線Scr、磷結(jié)合劑；iPTH不達(dá)標(biāo)的影響因素是年齡。見(jiàn)表4。

表3 Ca、P、iPTH不達(dá)標(biāo)的因素分析

注：*指與同指標(biāo)不達(dá)標(biāo)比較，P<0.05。

表4 Ca、P、iPTH不達(dá)標(biāo)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腹膜透析作為治療終末期腎病的主要手段之一，由于其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、更好保護(hù)殘腎功能且操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉，受到越來(lái)越多的關(guān)注及重視。隨著透析技術(shù)逐漸成熟，患者存活時(shí)間得以延長(zhǎng)，但目前的腹膜透析液生物相容度及腹膜透析技術(shù)仍存在一定不足，各種并發(fā)癥的出現(xiàn)仍不可避免，影響患者的預(yù)后。鈣磷代謝紊亂是透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥，增加腎性骨病、心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)數(shù)個(gè)腹膜透析中心的研究[2, 3]提示，我國(guó)腹膜透析患者鈣磷代謝紊亂現(xiàn)象突出，某大型醫(yī)院[2]的結(jié)果表明，低鈣、高磷及高甲狀旁腺素的患病率分別為60.47%、41.86%及66.67%。我們的調(diào)查結(jié)果與上述研究結(jié)果類似。本研究發(fā)現(xiàn)，我院腹膜透析患者透析起始血鈣水平偏低，而磷偏高，主要表現(xiàn)為低鈣、高磷、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，其中低鈣血癥發(fā)生率為55.17%，高磷血癥發(fā)生率為57.76%，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)生率為43.1%。研究提示，CKD早期即開(kāi)始出現(xiàn)鈣磷代謝失調(diào)，當(dāng)病情進(jìn)展特別是進(jìn)入終末期腎病時(shí)，殘余腎功能進(jìn)一步損害，對(duì)磷清除能力不足，合成活性維生素D減少，腸道鈣吸收下降，會(huì)表現(xiàn)出明顯的高磷及低鈣血癥，并逐漸加重[4]。而低鈣高磷、維生素D缺乏均可刺激甲狀旁腺合成分泌PTH，致使PTH持續(xù)升高。

腹膜透析患者的鈣磷代謝紊亂患病率高，且控制達(dá)標(biāo)率較低。本研究提示腹膜透析患者規(guī)律腹膜透析后血鈣、磷及iPTH達(dá)標(biāo)率僅為46.55%、44.83%及13.79%，與陸曉蓉[5]的研究類似。而整體達(dá)標(biāo)率與Robinson等[6]及國(guó)外腹膜透析中心Soroka等[7]研究結(jié)果近似，但與國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)的其他腹膜透析中心相比達(dá)標(biāo)率是偏低的(如上海地區(qū)[5]為70.1%、64.7%及47.3%，北京地區(qū)[8]為75.4%、81.4%及20.8%)，可能廣西是經(jīng)濟(jì)文化相對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，患者醫(yī)療條件、醫(yī)藥資源及患者依從性較差，非含鈣降磷藥、骨化三醇等藥物使用受限或不規(guī)律等因素所致。本研究發(fā)現(xiàn)，基線Scr是血鈣及血磷不達(dá)標(biāo)的獨(dú)立影響因素，馮韻霖等[9]研究發(fā)現(xiàn)，血清鈣水平與殘余腎功能(RRF)、Scr密切相關(guān)，更好的殘腎功能維持穩(wěn)定的血鈣水平。RRF是腹膜透析患者病死率、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)因子[10]。血肌酐水平越高，意味著腎功能損害越重，殘腎功能越差，活性維生素D3合成及腸道鈣吸收減少，更易引起血鈣下降。研究發(fā)現(xiàn)，RRF與血磷水平獨(dú)立相關(guān)[5]，兩者呈負(fù)相關(guān)[9]，故血肌酐升高、RRF受損，對(duì)血磷水平調(diào)控下降，可引起血磷不達(dá)標(biāo)。2017年更新的KDIGO指南強(qiáng)調(diào)對(duì)低鈣血癥要進(jìn)行個(gè)體化治療而不推薦糾正所有患者的低鈣血癥，建議對(duì)于CKD 5D期患者，使用鈣離子濃度為1.25～1.50 mmol/L的透析液[11]。另有研究支持使用低鈣透析液(1.25 mmol/L)，認(rèn)為可避免高鈣血癥，但亦有SHPT風(fēng)險(xiǎn)[12]，此外，較多研究表明含鈣或非含鈣磷結(jié)合劑、骨化三醇制劑等藥物的規(guī)范使用及充分透析有利于鈣磷等指標(biāo)的控制[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)，是否使用磷結(jié)合劑是影響血磷達(dá)標(biāo)與否的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2017年KDIGO指南指出，對(duì)CKD 3a～5D期接受降磷治療的患者，推薦限制含鈣磷結(jié)合劑的使用劑量[11]，而我中心所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后，加上受醫(yī)保限制，患者降磷方案選的均是含鈣磷結(jié)合劑，這可能對(duì)研究結(jié)果有一定影響。我院57.76%腹膜透析基線患者罹患高磷血癥，規(guī)律腹膜透析后仍有46.55%患者存在高磷，與一項(xiàng)中國(guó)透析多中心調(diào)查相似[14]。高磷血癥是CKD患者常見(jiàn)并發(fā)癥，廣泛存在于透析患者，并且患病率隨eGFR的下降而增加，已被證實(shí)與透析患者血管鈣化、嚴(yán)重心血管并發(fā)癥、不良預(yù)后密切相關(guān)[15]，所以控制高磷血癥在鈣磷代謝異常的控制中尤為重要，是CKD-MBD的核心問(wèn)題。磷結(jié)合劑作為降低血磷的主要手段，已廣泛用于臨床，盡管目前還無(wú)明確的證據(jù)表明控制磷酸鹽攝入能改善臨床結(jié)果，但對(duì)高磷血癥透析患者根據(jù)血鈣及iPTH值來(lái)規(guī)范選用降磷劑，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及飲食管理，力爭(zhēng)血磷達(dá)標(biāo)，有望提高腹膜透析患者的預(yù)后和生存率[16]。此外，我們研究提示年齡是影響iPTH不達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與中老年患者鈣磷代謝紊亂更突出、全身各種并發(fā)癥更多有關(guān)，也提示我們對(duì)中老年患者更應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)鈣、磷及iPTH的隨訪監(jiān)測(cè)、干預(yù)管理及規(guī)范用藥，提高鈣磷及iPTH等指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率。 本研究局限性：①樣本量偏少；②不是嚴(yán)格的隊(duì)列研究，僅收集了患者基線和最后一次隨訪的資料；③因醫(yī)保不能報(bào)銷及廣西地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后，本研究中無(wú)1例患者使用非含鈣的磷結(jié)合劑，結(jié)果可能存在一定偏倚。

綜上所述，終末期腎病患者普遍存在鈣磷代謝紊亂問(wèn)題，且達(dá)標(biāo)率偏低，影響因素較多，包括年齡、腎功能及降磷藥使用等。臨床醫(yī)生要提高對(duì)鈣磷代謝紊亂的重視，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，加強(qiáng)健康教育，注意透析前的鈣磷控制，規(guī)律腹膜透析后合理使用降磷藥、骨化三醇，保護(hù)殘腎功能，適時(shí)調(diào)整透析方案保證透析充分性，避免使用腎損害藥物，提高治療依從性，可使鈣磷代謝紊亂的相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)，提高腹膜透析治療效果，改善患者預(yù)后。