呂何錦 劉震 李韶南 吳戴紅 陳平安

廣州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科（廣州510180）

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰瘍或破裂，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成，因而引起病變冠脈非完全性或完全堵塞的一系列癥狀的綜合征，具有病情危急、病死率高等特點(diǎn)［1］。研究［2］表明，炎癥反應(yīng)在冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的形成、發(fā)展、破裂整個(gè)過(guò)程中具有重要作用。既往研究顯示，頸動(dòng)脈粥樣斑塊與冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊具有相似的病理基礎(chǔ)，因而頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性與ACS 的發(fā)生有著緊密的聯(lián)系。通過(guò)運(yùn)用超聲造影技術(shù)對(duì)ACS 患者的頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)行檢查，早期發(fā)現(xiàn)及判斷患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊的不穩(wěn)定狀態(tài)對(duì)ACS 患者的治療及預(yù)后具有重要的臨床意義。本研究探討頸動(dòng)脈超聲造影檢查及外周血白細(xì)胞檢測(cè)在ACS 中的應(yīng)用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)選取2015年1月至2017年6月廣州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的冠心?。–AD）患者220 例，CAD 病例的入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的冠心病診斷與治療指南，符合以下條件的患者納入本研究。患者存在胸前區(qū)不適和（或）心電圖缺血性ST-T 改變，并且冠狀動(dòng)脈造影（CAG）顯示左主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動(dòng)脈（RCA）4 支主要冠脈血管，至少有一支血管存在直徑狹窄≥50%的病變。其中男119 例，女101 例，年齡（67.2 ± 8.5）歲，斑塊厚度均＞2.0 mm。并根據(jù)患者胸痛的臨床特點(diǎn)、ECG 改變、心肌酶譜、以及冠脈造影結(jié)果，確定ACS 組患者130 例，男72例，女58 例，年齡（67.3 ± 7.0）歲。穩(wěn)定型心絞痛組（SAP 組）患者90 例，男47 例，女43 例，年齡（67.5 ± 7.3）歲；選取同期心血管內(nèi)科住院的非CAD 患者50 例為對(duì)照組，其中男29 例，女21 例；年齡（66.1 ± 8.1）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）感染性疾病；（2）嚴(yán)重肝、腎功能不全（ALT ＞150 U∕L、Cr ＞265 mmol∕L）；（3）惡腫瘤；（4）自身免疫性疾病及使用免疫調(diào)節(jié)劑；（5）血液系統(tǒng)疾??；（6）2 周內(nèi)有創(chuàng)傷及手術(shù)；（7）2 周內(nèi)有腦血管意外或外周血管疾?。唬?）心源性腦梗死。

1.2 方法

1.2.1 白細(xì)胞檢測(cè) 使用XE-5000 血細(xì)胞分析儀采用核酸熒光染色法檢測(cè)出中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，并由儀器計(jì)算出中性粒細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值。

1.2.2 頸動(dòng)脈超聲造影檢查 儀器采用美國(guó)GE公司的GE Logiq E9 型超聲診斷儀，啟用造影編碼相位反轉(zhuǎn)（CPI）模式，機(jī)械指數(shù)（mechanical index，MI）0.13，閃爍幀數(shù)為12 幀∕s。受檢者平臥位，使用18G 套管針穿刺肘正中靜脈，用5 mL 的注射器吸取5 mL 生理鹽水與微泡造影劑充分混勻，吸取2.5 mL 微泡造影劑混勻液，接上18G 套管針，超聲探頭輕放在最大斑塊（厚度至少＞2.0 mm）所在側(cè)的頸部，均勻、快速推注微泡造影劑混勻液，并啟動(dòng)超聲診斷儀內(nèi)置的計(jì)時(shí)器，2 min 內(nèi)連續(xù)觀察頸動(dòng)脈斑塊顯影情況，并將整個(gè)造影過(guò)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)儲(chǔ)存以備后期分析處理。超聲造影檢查前詳細(xì)對(duì)患者或其家屬說(shuō)明超聲造影的風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)并簽署知情同意書(shū)。

通過(guò)時(shí)間-增強(qiáng)ROC 曲線分析軟件根據(jù)斑塊造影增強(qiáng)情況，根據(jù)斑塊大小、形態(tài)描繪出一個(gè)感興趣區(qū)域，在斑塊上方頸動(dòng)脈管腔內(nèi)，人工描繪另一個(gè)約3 mm × 3 mm 對(duì)照區(qū)域。動(dòng)態(tài)追蹤感興趣區(qū)域，在整個(gè)超聲造影過(guò)程中，病人體位、探頭位置保持不變，使感興趣區(qū)域在同一解剖位置上不變。最終建立時(shí)間-增強(qiáng)曲線。需獲得造影參數(shù)：（1）增強(qiáng)強(qiáng)度（DE）：斑塊內(nèi)峰值信號(hào)強(qiáng)度，代表斑塊內(nèi)新生血管血容量；（2）增強(qiáng)比值（Ratio）：斑塊增強(qiáng)強(qiáng)度與頸動(dòng)脈管腔內(nèi)增強(qiáng)強(qiáng)度比值。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 斑塊分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)文獻(xiàn)［3］：（1）軟斑：斑塊回聲低于血管壁回聲，且后方無(wú)聲影（包括潰瘍斑）；（2）硬斑：斑塊回聲與管壁回聲接近或強(qiáng)于管壁，后方伴或不伴聲影（包括鈣化斑）；（3）混合斑塊：斑塊內(nèi)既有強(qiáng)回聲又有低回聲影，后方伴或不伴聲影。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)為計(jì)量資料，主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)則進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的各統(tǒng)計(jì)指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)的比較采用One-way ANOVA 方差分析，相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson 相關(guān)分析，偏態(tài)分布資料則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析評(píng)價(jià)中性粒細(xì)胞百分比、NLR、CEUS 指標(biāo)對(duì)ACS 的預(yù)測(cè)意義。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組病例一般臨床基線資料比較 一般臨床基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 3組病例外周血Neut%、NLR 表達(dá)水平比較 ACS 組的Neut%、NLR 依次高于SAP 組、對(duì)照組，且SAP 組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 3 組患者一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data of three groups patients

表2 3 組病例的中性粒細(xì)胞百分比（Neut%）及中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）比較Tab.2 Comparison of eutrophil percentage（Neut%）and neutrophil to lymphocyte ratio（NLR）in three groups x±s

表3 3 組病例頸動(dòng)脈斑塊超聲造影增強(qiáng)情況比較Tab.3 Comparison of contrast enhancement of carotid plaque in three groups ±s

表3 3 組病例頸動(dòng)脈斑塊超聲造影增強(qiáng)情況比較Tab.3 Comparison of contrast enhancement of carotid plaque in three groups ±s

注：a 與對(duì)照組比較，P＜0.05；b 與SAP 組比較，P＜0.05

組別對(duì)照組SAP 組ACS 組F/χ2值P 值例數(shù)50 90 130造影增強(qiáng)例數(shù)［例(%)］25（50.00）60（66.67）92（76.67）0.022斑塊增強(qiáng)強(qiáng)度（db∕cm2）5.27 ± 1.71 7.69 ± 2.39a 9.01 ± 195ab 59.522 0.001 Ratio 0.17 ± 0.02 0.27 ± 0.09a 0.45 ± 0.18ab 84.740 0.001

2.3 3組病例超聲造影指標(biāo)TTP、DE、Ratio 水平比較 時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析：ACS 組中DE、Ratio 依次高于SAP 組、對(duì)照組，且SAP 組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 外周血Neut%、NLR 對(duì)ACS 的診斷價(jià)值 使用ROC 曲線評(píng)價(jià)外周血Neut%、NLR 的表達(dá)水平對(duì)ACS 的診斷價(jià)值。外周血Neut%的ROC 曲線下面積AUC = 0.892（95%CI0.840～0.923），NLR 的ROC 曲 線 下 面 積AUC = 0.925（95%CI0.891～0.960）；Neut%、NLR 的AUC 均＞0.7，提示通過(guò)外周血Neut%、NLR 兩個(gè)指標(biāo)判斷CAD 患者是否為ACS 具有較高的診斷價(jià)值；通過(guò)約登指數(shù)（約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1）最大值所對(duì)應(yīng)的臨界值作為診斷界值，Neut%、NLR 對(duì)ACS 的診斷界值分別為74.5%、2.75；Neut%、NLR 對(duì)ACS 的診斷靈敏度、特異度分別為（89.2%，17.9%）、（86.2%，5.7%）。

圖1 Neut%，NLR 對(duì)ACS 急性冠脈綜合征的ROC 曲線Fig.1 Receiver operation curve（ROC）of Neut%and NLR in acute coronary syndrome

圖2 DE、Ratio 對(duì)急性冠脈綜合征的ROC 曲線Fig.2 Receiver operation curve（ROC）of DE and Ratio in acute coronary syndrome

2.5 超聲造影檢測(cè)斑塊DE、斑塊與管腔Ratio 等指標(biāo)對(duì)ACS 的診斷價(jià)值 使用ROC 曲線評(píng)價(jià)超聲造影DE、Ratio 等指標(biāo)對(duì)ACS 的診斷價(jià)值。DE的ROC 曲線下面積AUC = 0.833（95%CI0.783～0.884），Ratio 的ROC 曲線下面積AUC=0.769（95%CI0.713～0.826）；DE 及Ratio 的AUC 均＞0.7，提示通過(guò)DE 及Ratio 兩個(gè)指標(biāo)對(duì)CAD 患者是否為ACS 具有較高的診斷價(jià)值。通過(guò)約登指數(shù)（約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1）最大值所對(duì)應(yīng)的臨界值作為診斷界值，DE 對(duì)ACS 的診斷界值為7.9，靈敏度為79.1%，特異度為32.9%；Ratio 對(duì)ACS 診斷界值為0.35，靈敏度為69.8%，特異度為7.9%。圖4與圖3相比，SAP 患者Ratio 明顯低于ACS 患者。

圖3 ACS 患者頸動(dòng)脈斑塊聲學(xué)造影，斑塊明顯顯影，時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析，斑塊增強(qiáng)強(qiáng)度與頸動(dòng)脈管腔Ratio 為0.67Fig.3 It was obviously for Acoustic angiography of carotid plaque in ACS patients，and time-intensity curve analysis，luminal enhancement ratio was 0.67

圖4 SAP 患者頸動(dòng)脈斑塊聲學(xué)造影，斑塊稀疏顯影，時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析，斑塊增強(qiáng)強(qiáng)度與管腔內(nèi)Ratio 為0.16Fig.4 It was scattered for Acoustic angiography of carotid plaque in SAP patients，and time-intensity curve analysis，luminal enhancement ratio was 0.16

2.6 CEUS 指標(biāo)及外周血白細(xì)胞表達(dá)水平對(duì)ACS的預(yù)測(cè)意義 采用多因素Logistic 回歸方法分析外周血Neut%、NLR、DE、Ratio 等多個(gè)因變量與ACS 的關(guān)系。結(jié)果顯示CEUS 的DE、Ratio 及外周血Neut%、NLR 是患者為ACS 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 超聲造影檢查指標(biāo)DE、Ratio 及外周血Neut%、NLR 對(duì)ACS 患者的預(yù)測(cè)價(jià)值Tab.4 Predictive value of contrast-enhanced ultrasound DE，Ratio and peripheral blood neutrophils percentage（Neut%），NLR for ACS patients

2.7 ACS 患者頸動(dòng)脈超聲檢查指標(biāo)Ratio 與外周血Neut%、NLR 之間的關(guān)系 分別作出ACS 患者頸動(dòng)脈超聲檢查指標(biāo)Ratio 與外周血Neut%、NLR之間兩兩指標(biāo)的散點(diǎn)圖（圖5、6），采用Pearson 相關(guān)分析分析上述指標(biāo)的相關(guān)程度及有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

從表5Pearson 相關(guān)分析的統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ACS患者外周血Neut%、NLR 與頸動(dòng)脈超聲檢查指標(biāo)Ratio 均呈正相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

圖5 頸動(dòng)脈超聲檢查指標(biāo)Ratio 與外周血Neut%表達(dá)水平的散點(diǎn)圖Fig.5 Scatter plot of carotid ultrasonography Ratio and the expression level of peripheral blood neutrophils percentage

圖6 頸動(dòng)脈超聲檢查指標(biāo)Ratio 與外周血NLR 表達(dá)水平的散點(diǎn)圖Fig.6 Scatter plot of carotid ultrasonography Ratio and the expression level of neutrophilto lymphocyte ratio in Peripheral blood

3 討論

ACS 與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊密切相關(guān)，尋求冠脈不穩(wěn)定斑塊早期識(shí)別及早期診斷方法，對(duì)ACS 危險(xiǎn)分層及預(yù)后具有重要的臨床運(yùn)用價(jià)值。經(jīng)皮選擇性冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)（CAG）、血管內(nèi)超聲（IVUS）及光學(xué)相干斷層成像技術(shù)（OCT）雖可以很好檢查冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定性，但這些技術(shù)為有創(chuàng)性、費(fèi)用貴且操作復(fù)雜，對(duì)臨床醫(yī)生技術(shù)水平及醫(yī)療設(shè)備要求高，不易應(yīng)用于常規(guī)檢查；而常規(guī)二維超聲雖無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低且操作簡(jiǎn)單，對(duì)臨床醫(yī)生及醫(yī)療設(shè)備要求不高，但不能準(zhǔn)確斑塊形態(tài)、大小及斑塊內(nèi)新生血管形成；頸動(dòng)脈超聲造影技術(shù)能實(shí)時(shí)、定量分析斑塊新生血管，且對(duì)斑塊內(nèi)新生血管的數(shù)量檢測(cè)準(zhǔn)確性更高，并且安全、無(wú)創(chuàng)。既往研究顯示，頸動(dòng)脈超聲造影時(shí)斑塊內(nèi)微泡造影劑填充被視為斑塊新生血管的標(biāo)志，而斑塊增強(qiáng)強(qiáng)度與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管的密集程度有緊密聯(lián)系［4-6］。本研究顯示，ACS組中DE、Ratio 均高于SAP 組，顯示ACS 患者頸動(dòng)脈粥樣斑塊內(nèi)新生血管較多，與先前報(bào)道一致［5-6］；將CAD 患者超聲造影檢查指標(biāo)DE、Ratio 分別與冠狀動(dòng)脈斑塊是否為不穩(wěn)定斑塊做出受試者工作特征曲線（ROC），并通過(guò)約登指數(shù)算出DE、Ratio 診斷靈敏度分別為79.1%、69.8%，提示通過(guò)DE 及Ratio 等超聲造影指標(biāo)水平來(lái)判斷CAD 患者冠狀動(dòng)脈是否存在不穩(wěn)定斑塊具有較高的診斷價(jià)值。多因素Logistic 回歸分析顯示，DE、Ratio 是預(yù)測(cè)CAD 患者冠狀動(dòng)脈存在不穩(wěn)定斑塊的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P＜0.05）。

表5 ACS 患者外周血Neut%、NLR 的相關(guān)性Tab.5 Correlation between Neut%and NLR in peripheral blood of ACS patients

中性粒細(xì)胞是與冠心病有密切相關(guān)的外周血白細(xì)胞最常見(jiàn)類(lèi)型之一［7］。中性粒細(xì)胞數(shù)量及比例升高與急性冠脈綜合征（ACS）的預(yù)后、危險(xiǎn)分層及主要不良事件均有密切關(guān)系［8］。有研究［9-10］顯示，在STEMI 患者中，其外周血中性粒細(xì)胞數(shù)量升高與梗死心肌面積大、冠脈造影結(jié)果差及短期較差預(yù)后有明顯相關(guān)性；因此中性粒細(xì)胞的激活可能參與急性心肌梗死的炎癥反應(yīng)。而中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）作為一種新的炎癥指標(biāo)，把外周血中兩種炎癥細(xì)胞對(duì)炎癥反應(yīng)變化趨勢(shì)整合在一起，比單一細(xì)胞更有研究?jī)r(jià)值；NLR 既是動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，又是急性冠脈綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11］。HAN 等［12］對(duì)大量急性心肌梗死（AMI）患者病例研究，發(fā)現(xiàn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（percutaneous coronaryinterven -tion，PCI）術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)，NLR 對(duì)AMI 患者的預(yù)后及心臟主要不良事件的發(fā)生具有預(yù)測(cè)作用。

本研究表明，ACS 組的Neut%、NLR 依次高于SAP 組、對(duì)照組，且SAP 組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。使用ROC 曲線評(píng)價(jià)Neut%、NLR 對(duì)CAD 患者冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的診斷價(jià)值，外周血Neut%、NLR 的AUC 均＞0.7，并通過(guò)約登指數(shù)算出Neut%、NLR 的診斷敏感度分別為89.2%、86.2%，提示通過(guò)外周血Neut%、NLR表達(dá)水平兩個(gè)指標(biāo)對(duì)CAD 患者冠狀動(dòng)脈是否存在不穩(wěn)定斑塊具有較高的診斷價(jià)值。多因素Logistic回歸方法分析還顯示外周血Neut%、NLR 是患者為ACS 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P＜0.05）。因此本研究結(jié)果表明ACS 患者外周血Neut%、NLR 表達(dá)水平升高，可能是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊內(nèi)炎癥活動(dòng)性的重要生物標(biāo)記物，對(duì)鑒別CAD 患者處于穩(wěn)定階段（SAP 期）還是急性缺血的不穩(wěn)定期（ACS 期）具有指導(dǎo)意義。

動(dòng)脈粥樣硬化、血管炎癥反應(yīng)和血管新生血管三方面是密不可分的，三者之間誰(shuí)為起因尚無(wú)確切定論，目前有兩種假說(shuō)為大家所熟悉：“內(nèi)向外”假說(shuō)和“外向內(nèi)”假說(shuō)。“內(nèi)向外”假說(shuō)即是以炎癥細(xì)胞和修飾脂質(zhì)為核心，引起血管內(nèi)膜損傷，逐漸向血管外膜蔓延；“外向內(nèi)”假說(shuō)是斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)，通過(guò)斑塊內(nèi)新生血管逐漸向血管內(nèi)膜蔓延［13-14］；而本研究發(fā)現(xiàn)，CAD 患者外周血中性粒細(xì)胞百分比、NLR 與反映斑塊新生血管參數(shù)Ratio 呈正相關(guān)，可能為“內(nèi)向外”假說(shuō)提供新證據(jù)。

頸動(dòng)脈超聲造影技術(shù)能無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、定量檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管，肉眼評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性等生物學(xué)特性的改變，而頸動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈這兩者動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性有著緊密的聯(lián)系。外周血白細(xì)胞的檢測(cè)從另一方面評(píng)估全身尤其冠狀動(dòng)脈斑塊炎癥反應(yīng)情況；且外周血白細(xì)胞的檢測(cè)易于操作、費(fèi)用低，對(duì)檢驗(yàn)科醫(yī)生技術(shù)要求不高，已成為臨床中最常用的檢查之一，基層醫(yī)院也已廣發(fā)開(kāi)展，結(jié)果穩(wěn)定，易于觀察。通過(guò)超聲造影肉眼評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊新生血管密度及聯(lián)合外周血中性粒細(xì)胞、NLR 檢測(cè)，比起單一一種炎癥指標(biāo)或影像學(xué)參數(shù)，對(duì)CAD 患者冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊及對(duì)ACS的預(yù)測(cè)更具有優(yōu)勢(shì)和診斷價(jià)值，可為臨床醫(yī)生在一定程度上避免了冠脈造影、血管內(nèi)超聲及光學(xué)相干斷層成像技術(shù)等有創(chuàng)、復(fù)雜且昂貴檢查，并且有利于臨床醫(yī)生對(duì)ACS 的早期診斷及細(xì)化ACS 危險(xiǎn)分層。但本研究是單中心研究，樣本量較少，血清學(xué)炎癥指標(biāo)檢測(cè)較少，對(duì)入組的所有CAD患者未進(jìn)一步分析頸動(dòng)脈超聲造影發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性與IVUS 或OCT 檢查冠狀動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性之間的相關(guān)性，因此，確切結(jié)論尚需進(jìn)一步研究。