朱錦宏 吳紅 王春苗 吳曉蔓

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗科（廣州510260）；2廣東省人民醫(yī)院檢驗科，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院（廣州510080）

乙型肝炎病毒性疾病，是由乙型肝炎病毒（HBV）引起，主要以導(dǎo)致肝臟炎性病變?yōu)橹鳎T發(fā)多種器官的損壞。目前已成為嚴(yán)重威脅人類健康的全球性問題，乙型病毒性肝炎無一定的流行期，一年四季均可發(fā)病，但多屬散發(fā)，近年來乙肝發(fā)病率呈明顯增高的趨勢［1］。乙型肝炎病毒血清標(biāo)志物檢測是臨床常用的檢測指標(biāo)，而常用的血清標(biāo)志物包含HBsAg、HBsAb，乙肝e 抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg），乙肝e 抗體（antibodies against the e antigen of hepatitis B virus，HBeAb）、乙肝核心抗原（hepatitis B core antigen，HBeAg）和乙肝核心抗體（antibodies against the core antigen of hepatitis Bvirus，HBcAb）和抗-HBc 免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM），前面5 項即所謂的乙肝“兩對半”［2］。不同的血清標(biāo)志物模式具有不同的臨床意義，HBsAg 與HBsAb—般序貫出現(xiàn)。但近幾年臨床實驗室經(jīng)常遇到一些HBV 血清標(biāo)志物HBsAg 與HBsAb 同時陽性的不常見模式，這些模式難以用HBV 感染后血清學(xué)指標(biāo)規(guī)律性的改變來解釋，而對于這些血清學(xué)診斷結(jié)論異常的標(biāo)本應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的核酸檢測分析以便篩選基因突變株。因此本研究收集來自我院3年來檢測的乙肝患者血清學(xué)指標(biāo)15 600 例，就其中354 例HBsAg 與HBsAb 同時陽性進(jìn)行HBV 基因BCP 雙變異nt1762A-T∕nt1764G-A 的檢測，對其產(chǎn)生的原因進(jìn)行探討和分析。

1 材料與方法

1.1 材料 15 600 例HBsAg 陽性乙肝患者均為廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2014年4月至2017年4月住院及門診患者，患者診斷均符合2005年12月中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會聯(lián)合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》［3］，且無合并甲、丙、丁、戊型病毒性肝炎，同時排除酒精性肝病和非酒精性脂肪肝等造成肝臟損害的原因。其中354 例HBsAg 與HBsAb 雙陽性。男182 例，女172 例；年齡最小為7 歲，最大為75 歲，平均（37 ±18）歲。

1.2 方法 乙肝血清標(biāo)志物采用微粒子酶免疫化學(xué)發(fā)光分析法檢測，儀器為美國雅培（ABB0TT）公司AXSYM 全自動化學(xué)發(fā)光分析法儀及其配套試劑；HBV-DNA 定量采用實時熒光定量PCR 儀進(jìn)行檢測，儀器為美國生物系統(tǒng)公司ABI7500 熒光定量PCR，試劑為上海匹基科技有限公司提供；BCP雙變異檢測采用羅氏LightCycler480 熒光定量PCR儀；ALT、AST 檢測采用羅氏公司C8000 全自動生化分析儀及配套試劑。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12.0 統(tǒng)計軟件，陽性率采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計處理。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別、年齡對HBsAg 與HBsAb 雙陽性檢出率的影響 在15 600 例乙肝患者的血清標(biāo)本中，HBsAg 和HBsAb 雙陽性血清標(biāo)本354 例，占乙肝表面抗原陽性模式的2.3%（354∕15 600）；HBsAg與HBsAb 雙陽性檢出率在不同性別、年齡中的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但在354 例HBsAg 和HBsAb 雙陽性患者中男性檢出率顯著高于女性。見表1。

表1 不同性別、年齡對HBsAg 與HBsAb 雙陽性檢出率的影響Tab.1 The influence of gender and age on the double positive rate of HBsAg and HBsAb 例

2.2 乙肝血清標(biāo)志物HBsAg 和HBsAb 雙陽的分布情況 本文以①、②、③、④、⑤分別代表HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb 陽性項目出現(xiàn)。在354 例HBsAg 和HBsAb 雙陽性血清中，“①、②、④、⑤”陽性模式組最多見，占57.9%（205∕354），“①、②、③、⑤”陽性模式組次之，占31.7%（110∕354）。見表2。

表2 HBsAg 和HBsAb 雙陽模式的常見分布情況Tab.2 Common distribution of HBsAg and HBsAb double-positive patterns

2.3 不 同HBeAg 狀態(tài)HBsAg 和HBsAb 雙 陽 患者HBV DNA 及肝功能比較 在354 例HBsAg 與HBsAb 雙陽的血清中，HBV DNA 陽性率占74.9%（265∕354）；HBeAg 陽性組HBV-DNA 的陽性率顯著高于HBeAg 陰性組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；HBeAg 陰 性 組BCP 雙 變 異nt1762A-T∕nt1764G-A 發(fā)生率較HBeAg 陽性組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；肝功能指標(biāo)異常者為176 例，總異常率為81.4%，主要以ALT、AST 升高為主，兩者間異常率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同HBeAg 狀態(tài)HBsAg 和HBsAb 雙陽患者HBV DNA、BCP 雙變異及肝功能比較Tab.3 Comparison of HBV DNA and BCP double variation and liver function in patients with different HBeAg status and HBsAg and HBsAb double positive

2.4 HBsAg 和HBsAb 雙陽模式與乙肝病情進(jìn)展的關(guān)系 臨床診斷包括乙肝攜帶者、慢性乙肝、重型乙肝、乙肝后肝硬化和肝癌，研究顯示，慢性乙肝患者HBsAg 與HBsAb 雙陽檢出率均高于無癥狀攜帶者、乙肝后肝硬化、重型乙肝及乙肝肝癌（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 HBsAg 和HBsAb 雙陽模式與乙肝病情進(jìn)展的關(guān)系Tab.4 Relationship between HBsAg and HBsAb Double-positive Patterns and Progress of Hepatitis B 例

3 討論

HBV 感染檢測常用的血清學(xué)標(biāo)志物，就是抗原及其刺激機(jī)體所產(chǎn)生的特異抗體。其中HBsAg有游離和結(jié)構(gòu)兩種形式，而其作為病毒的外膜結(jié)構(gòu)蛋白只占極少部分，絕大部分表達(dá)后，以游離形式進(jìn)入外周血循環(huán)，刺激機(jī)體產(chǎn)生的特異性保護(hù)抗體［4］。理論上HBsAg 與HBsAb 不會同時出現(xiàn)，其產(chǎn)生有一定的先后順序，但在實際的臨床工作中確實檢測出兩者同時共存。本研究也顯示，在15 600 例乙肝患 者 中，HBsAg 與HBsAb 雙陽性的檢出率為2.3%。究其原因可能有以下幾種：（1）機(jī)體接種乙型肝炎疫苗后，免疫應(yīng)答產(chǎn)生HBsAb，但也能受免疫逃逸乙型肝炎病毒株感染，因此可產(chǎn)生HBsAg 與HBsAb 并存的情況。（2）機(jī)體感染了不同亞型的HBV。（3）乙型肝炎病毒基因變異，導(dǎo)致野生型HBV 和突變型HBV 混合存在，使得突變型HBsAg 和針對野生型HBsAb 同時存在。（4）兩者結(jié)合成可溶性免疫復(fù)合物存在于血清中，因此在少數(shù)慢性乙肝患者中可以檢測出HBsAb 和HBsAg 雙陽性。除上述原因外，試劑檢測靈敏度提高，會在抗原消失和抗體產(chǎn)生這樣一個連續(xù)動態(tài)過程中，同時檢出抗原抗體，也是其中一個可能的原因［5-6］。

目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)對HBV 感染者的檢測主要以乙肝兩對半（HBV-M）為主要依據(jù)，因此結(jié)果組合模式復(fù)雜多樣，不同的組合模式具有不同的臨床意義。目前國內(nèi)研究者報道有32 種模式或24 種模式，但常見者為8 種模式［7］。本研究結(jié)果顯示，354 例HBsAg 與HBsAb 同時陽性的少見模式表現(xiàn)為5 種，其中以①②④⑤模式檢出率最高，占57.9%（205∕354），其中HBV-DNA 陽性檢出率為74.9%（265∕354）。結(jié)果提示乙肝患者體內(nèi)免疫系統(tǒng)、病毒復(fù)制及藥物治療三者相互作用，造成乙肝患者病情狀態(tài)相當(dāng)復(fù)雜，患者大多處于慢乙肝“小三陽”狀態(tài)，而在HBsAg 與HBsAb 同時陽性的少見模式中，患者體內(nèi)仍有HBV-DNA 復(fù)制，提示患者“小三陽”并不是病情轉(zhuǎn)歸或治療有效指標(biāo)。既往研究者文獻(xiàn)報道已證實，HBV 感染機(jī)體后，會引起體內(nèi)細(xì)胞免疫和體液免疫應(yīng)答，而肝細(xì)胞破壞正是由于機(jī)體對HBV 作出細(xì)胞免疫反應(yīng)所引起的免疫損傷?；颊唧w內(nèi)HBV-DNA 載量越高，表示病毒復(fù)制力及傳染性越強(qiáng)，致病力就越強(qiáng)，體內(nèi)免疫反應(yīng)也就越強(qiáng)烈，可能導(dǎo)致肝臟損傷就嚴(yán)重［8］。

同時，本文研究結(jié)果顯示，在354 例HBsAg 與HBsAb 雙陽性的少見模式中，HBeAg 陽性組HBVDNA 的陽性率顯著高于HBeAg 陰性組，提示在HBeAg 陽性組中，患者雖出現(xiàn)HBsAb，但其對病毒的清除與復(fù)制并未產(chǎn)生影響，HBeAg 與HBV-DNA陽性率仍存在很好的相關(guān)性，說明患者可能存在乙肝病毒基因的變異，導(dǎo)致保護(hù)性抗體HBsAb 未能將變異的病毒株清除。此外，在HBeAg 陰性組中，HBsAg 與HBsAb 雙陽性患者的HBV DNA 陽性率仍有67.7%；BCP 雙變異發(fā)生率明顯高于HBeAg陽性組；說明HBeAg 雖然轉(zhuǎn)陰，但患者體內(nèi)病毒仍在復(fù)制，且具有高傳染性，乙肝病毒基因可能發(fā)生變異，而乙肝病毒基因BCP 區(qū)域是HBV X 基因序列與C 基因序列重要重疊區(qū)域，其突變除能導(dǎo)致X基因表達(dá)的HBx 蛋白與C 基因所表達(dá)HBeAg 蛋白的結(jié)構(gòu)和功能改變外，還可導(dǎo)致其他基因的表達(dá)改變。因此乙肝患者血清出現(xiàn)HBsAg 與HBsAb 雙陽與BCP 雙變異可能有密切的關(guān)系。另本研究發(fā)現(xiàn)HBeAg 陽性組ALT、AST 與HBeAg 陰性組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），這與國內(nèi)一些研究者報道的不相符，可能的原因是HBsAg與HBsAb雙陽患者體內(nèi)乙肝病毒感染的復(fù)雜性及藥物治療的影響，大多患者會反復(fù)出現(xiàn)肝細(xì)胞的損傷，而肝功能指標(biāo)異常主要以ALT、AST 升高為主，在一定程度上反映了無論HBeAg 陽性組患還是HBeAg陰性組患者，只要體內(nèi)沒有完全將病毒清除，肝臟損傷就會反復(fù)存在［9］。

另外，本研究結(jié)果顯示，慢性乙肝患者HBsAg與HBsAb 雙陽性率明顯高于無癥狀HBsAg 攜帶者、重型乙肝、乙肝后肝硬化及肝癌（P＜0.01）。究其原因主要有以下幾方面：（1）慢乙肝患者病情往往都是反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，其接受藥物及其它治療的機(jī)會多，同時導(dǎo)致基因變異的發(fā)生率也比較高。（2）長期反復(fù)感染的慢乙肝患者，重疊感染其他亞型HBV 的機(jī)率會比較高。（3）乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制及病情進(jìn)展比較復(fù)雜，而慢乙肝患者體內(nèi)有可能長期存在著免疫功能的紊亂，導(dǎo)致重疊感染其他病原體的幾率增高，會與其產(chǎn)生的抗體發(fā)生交叉性低水平的抗原抗體反應(yīng)［10］。

綜上所述，目前乙肝患者在臨床治療和監(jiān)測的過程中，由于多種原因引起患者體內(nèi)乙肝病毒基因變異或HBV 亞型雙重感染，會導(dǎo)致HBsAb 與HBsAg 雙陽模式出現(xiàn)，但并非預(yù)示乙肝病毒的清除或疾病的轉(zhuǎn)歸，可通過熒光定量PCR 檢測血清HBV-DNA 載量確定體內(nèi)病毒是否復(fù)制，為臨床醫(yī)生對治療方案的調(diào)整提供參考；必要時，對高危人群和可疑標(biāo)本進(jìn)行基因突變檢測，為HBV 突變株提供基礎(chǔ)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。