靜脈輸注利多卡因與右美托咪定對腔鏡甲狀腺手術(shù)后拔管期嗆咳反應(yīng)的影響

胡勝紅 王勝斌 居霞 徐四七 肖敬波

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院麻醉科（安徽安慶246003）

全麻蘇醒期出現(xiàn)的嗆咳反應(yīng)可以引起高血壓、心動(dòng)過速或術(shù)后出血等并發(fā)癥［1］，對患者的術(shù)后恢復(fù)會(huì)產(chǎn)生不利影響。此外，頸部血腫是甲狀腺手術(shù)后罕見但致命的并發(fā)癥［2］。因此，在甲狀腺手術(shù)中，抑制咳嗽被認(rèn)為比其他任何手術(shù)領(lǐng)域都顯得尤為重要。有研究顯示靜脈輸注利多卡因和右美托咪定都可以有效抑制拔管期的嗆咳反應(yīng)［3-4］，但兩者之間是否存在差異，目前尚不清楚。本研究擬比較靜脈輸注利多卡因與右美托咪定對腔鏡甲狀腺手術(shù)后拔管期嗆咳反應(yīng)的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者術(shù)前均簽署麻醉知情同意書。擇期行腔鏡甲狀腺手術(shù)的患者60 例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，其中女54 例，男6 例，所選患者中有51 例甲狀腺腫塊為良性腫瘤，9 例為惡性腫瘤，良惡性腫瘤的直徑均＜6.0 cm，隨機(jī)分為三組，分別為利多卡因組（L 組）、右美托咪定組（D組）和對照組（C 組），每組20 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：哮喘、慢性咳嗽、2 周前患有上呼吸道感染、正在服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、支氣管擴(kuò)張劑或類固醇藥物、竇性心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯、肝腎功能不全或局麻藥過敏。

1.2 麻醉方法 患者入室后采用監(jiān)護(hù)儀Philips MIX500 持續(xù)監(jiān)測平均動(dòng)脈血壓（MAP）、心率（HR）和脈搏血氧飽和度（SPO2）。L 組在麻醉誘導(dǎo)前5 min 靜脈注射利多卡因負(fù)荷量1.5 mg∕kg，然后以1.5 mg∕（kg·h）的速度持續(xù)輸注至手術(shù)結(jié)束前30 min；D 組在麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注右美托咪定負(fù)荷量1μg∕kg，時(shí)間為10 min，然后以0.4 μg∕（kg·h）的速度持續(xù)輸注至手術(shù)結(jié)束前30 min，而C 組則輸注等容量的生理鹽水。采用依托咪酯0.2～0.4 mg∕kg，咪達(dá)唑侖0.02～0.05 mg∕kg、芬太尼2～4 μg∕kg 和 順 阿曲庫胺0.1～0.15 mg∕kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；肌松完善后利用便攜式視頻喉鏡進(jìn)行氣管插管，通過觀察呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）的波形和雙肺聽診來確認(rèn)氣管導(dǎo)管的位置，確認(rèn)無誤后連接呼吸回路進(jìn)行機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)設(shè)定為潮氣量（VT）8 mL∕kg，呼吸頻率（RR）12 次∕min，呼吸比（I∶E）1∶2。采用持續(xù)靜脈輸注丙泊酚6～8 mg∕（kg·h）和瑞芬太尼4～6 μg∕（kg·h）維持麻醉，根據(jù)情況間斷推注順阿曲庫銨。術(shù)中CO2氣腹充氣壓力維持在6～8 mmHg，PETCO2和腦電雙頻指數(shù)（BIS）分別 維 持 在35～45 mmHg 和45～60 mmHg。若HR ≤50 次∕分時(shí)則靜脈給予適量的阿托品。術(shù)后待患者意識恢復(fù)，肌松監(jiān)測TOF 值≥0.9，拔除氣管導(dǎo)管后護(hù)送至麻醉復(fù)蘇室（PACU）繼續(xù)觀察。所有操作均有同一具有豐富經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄拔管期咳嗽程度和咳嗽的發(fā)生率：1 級：無嗆咳（0 次）；2 級：輕度嗆咳（1～2次）；3 級：中度嗆咳（3～4 次）；4 級：重度嗆咳（≥5次）［5］。記錄麻醉前（T0）、拔管后即刻（T1）和拔管后5 min（T2）的MAP 和HR；記錄術(shù)后24 h 的引流量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 3 組患者一般情況的比較（n=20）Tab.1 Comparison of demographic and clinical characteristics ±s

表1 3 組患者一般情況的比較（n=20）Tab.1 Comparison of demographic and clinical characteristics ±s

組別L 組D 組C 組年齡（歲）41.05±8.16 41.63±8.37 41.80±7.88性別（男∕女）2∕18 3∕17 1∕19 ASA（Ⅰ∕Ⅱ）19∕1 18∕2 20∕0 BMI（kg∕m2）23.25±2.48 22.82±3.13 22.69±2.15

2 結(jié)果

2.1 一般情況 3 組患者的年齡、性別、ASA 分級和體質(zhì)量指數(shù)（BMI）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表2 3 組患者拔管后嗆咳反應(yīng)的比較（n=20）Tab.2 Comparison of incidence and grade of cough（n=20）例（%）

表3 3 組患者拔管后不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 的比較（n=20）Tab.3 Comparisons of MAP and HR at different time points after extubation（n=20） ±s

表3 3 組患者拔管后不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 的比較（n=20）Tab.3 Comparisons of MAP and HR at different time points after extubation（n=20） ±s

注：與C 組比較，aP＜0.05

項(xiàng)目MAP（mmHg）HR（次∕分）組別L 組D 組C 組L 組D 組C 組T0 87.57±12.42 86.63±11.56 90.16±14.72 80.75±10.25 79.78±11.15 80.53±10.75 T1 88.75±13.69a 90.80±10.42a 101.70±13.44 82.63±12.71a 83.82±10.38a 99.63±14.16 T2 90.70±15.21a 93.40±12.84a 106.55±15.69 84.63±14.89a 84.73±13.65a 105.63±15.87

2.2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果 與C 組比較，L 組和D 組拔管期的嗆咳程度和發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），見表2。與C 組比較，T1和T2時(shí)L 組和D 組的MAP 和HR 上升不明顯（P＜0.05），見表3。術(shù)后24 h 引流量，L組和D 組明顯少于C 組（P＜0.05），見表4。

表4 3 組患者術(shù)后24 h 引流量的比較（n=20）Tab.4 Comparison of the volume of drainage within 24 h after operation ±s

表4 3 組患者術(shù)后24 h 引流量的比較（n=20）Tab.4 Comparison of the volume of drainage within 24 h after operation ±s

注：與C 組比較，aP＜0.05

組別L 組D 組C 組術(shù)后24 h 引流量（mL）68.30±10.46a 71.00±13.65a 100.65±10.88

3 討論

本研究結(jié)果顯示，L 組和D 組在拔管期發(fā)生嗆咳反應(yīng)的程度和頻率均低于C 組，提示靜脈輸注利多卡因右美托咪定都可以有效地抑制腔鏡甲狀腺手術(shù)患者拔管期的嗆咳反應(yīng)，兩者之間比較無顯著差異。有研究報(bào)道手術(shù)結(jié)束前30 min 靜脈輸注右美托咪定可以有效抑制甲狀腺患者圍拔管期的嗆咳反射，且與劑量呈相關(guān)性，其機(jī)制可能是右美托咪定可以抑制咳嗽反射弧中感受器，使其對刺激反應(yīng)的感知能力不靈敏，造成神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)受影響，從而抑制了咳嗽反射和鎮(zhèn)靜深度的加深。而PANTI 等［5］通過研究發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射1.5 mg∕kg 的利多卡因可以有效抑制氣管插管引起的嗆咳反射而不增加麻醉深度，其原因可能與利多卡因可以穩(wěn)定和抑制神經(jīng)元傳遞有關(guān)。

麻醉蘇醒期如果氣管受到強(qiáng)烈刺激或拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)機(jī)和方法不正確，都有可能會(huì)觸發(fā)心血管反應(yīng)機(jī)制，導(dǎo)致患者血壓升高，心率增快或心臟節(jié)律異常，通過靜脈輸注右美托咪定［6］、瑞芬太尼［7］、利多卡因［8］或增加患者的血氧含量可以減輕上述因素對呼吸和循環(huán)的影響。利多卡因和右美托咪定不僅具有鎮(zhèn)痛作用，還可以抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)［9］。如果在圍拔管期發(fā)生了嚴(yán)重的嗆咳反射，就會(huì)對患者的血壓、心率或心臟節(jié)律造成更嚴(yán)重的影響，可能會(huì)導(dǎo)致心肌缺血或心律失常。本研究結(jié)果顯示與C 組比較，在拔管后即刻和拔管后5 min 時(shí)L 組和D 組患者的平均動(dòng)脈血壓和心率上升不明顯，提示利多卡因和右美托咪定都能有效減輕拔管對血壓和心率的影響，其原因可能與利多卡因和右美托咪定具有鎮(zhèn)痛和抗炎作用有關(guān)。

經(jīng)胸乳入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)具有術(shù)后頸部無疤痕，術(shù)中顯露充分，操作方便，可同時(shí)行雙側(cè)甲狀腺手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)［10］，而腔鏡甲狀腺手術(shù)多采用超聲刀進(jìn)行手術(shù)操作和止血，全麻甲狀腺手術(shù)患者拔管期如果出現(xiàn)嚴(yán)重的嗆咳反應(yīng)可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中已經(jīng)止血的手術(shù)創(chuàng)面發(fā)生再次出血，出血量過多會(huì)出現(xiàn)上呼吸道梗阻，導(dǎo)致缺氧，且腔鏡甲狀腺手術(shù)出血多發(fā)生在術(shù)后12 h 內(nèi)。本研究結(jié)果顯示：L 組和D 組術(shù)后24 h 的引流量要明顯少于對照組，其主要原因是L 組和D 組的嗆咳發(fā)生率得到了有效地抑制，減低了術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究不足之處就是所納入的樣本量偏少，對患者術(shù)后恢復(fù)的質(zhì)量包括疼痛和鎮(zhèn)靜情況未進(jìn)行觀察，仍需要進(jìn)一步完善。

綜上所述，靜脈輸注利多卡因和右美托咪定均可以有效地抑制腔鏡甲狀腺手術(shù)后拔管期的嗆咳反應(yīng)，且兩者之間無顯著差異。