陸燁 牟菊 陳妍霖

摘要：以Y保險昆明分公司2015年-2017年的車險人傷案件理賠狀況進(jìn)行個案研究。該公司存在的問題有分支機(jī)構(gòu)覆蓋不全，勘察和理賠工作難度大；理賠人員配備不足，專業(yè)程度較低。建議其擴(kuò)大公司的機(jī)構(gòu)覆蓋范圍，加強(qiáng)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，提高理賠人員專業(yè)技能水平，優(yōu)化理賠標(biāo)準(zhǔn)，縮短結(jié)案周期，加強(qiáng)與社會各方機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)配合。以期促進(jìn)該公司的進(jìn)一步發(fā)展，并對同業(yè)起到借鑒作用。

關(guān)鍵詞：車險人傷案件 保險理賠 對策

改革開放四十年來，我國社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人民生活水平逐漸提高，擁有汽車的家庭越來越多。汽車產(chǎn)業(yè)增長推動了機(jī)動車車輛保險業(yè)的快速發(fā)展，車險人傷理賠業(yè)務(wù)逐步成為財(cái)產(chǎn)保險公司的重頭戲。我國中部地區(qū)車險人傷案件發(fā)生率從2008年的6.52%上升到2016年的15.4%，賠付率從45.7% 上升到56.7%[1]。車險人傷案件理賠質(zhì)量既關(guān)系到保險客戶的權(quán)益，又關(guān)系著保險公司的誠信。

一、車險人傷案件和車險人傷理賠的涵義

車險人傷案件，是指保險標(biāo)的即汽車在保險期限范圍內(nèi)，被保險人或是其允許的合法駕駛?cè)嗽谑褂帽ｋU車輛過程中發(fā)生的意外事故，導(dǎo)致第三者或本車車上人員遭受人身傷亡，保險人根據(jù)保險合同的規(guī)定對被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任進(jìn)行賠償?shù)陌讣?。車險人傷理賠，是指由交通事故導(dǎo)致的人傷案件發(fā)生后，對屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的保險事故，保險公司對被保險人提出的相關(guān)索賠申請以及證明材料進(jìn)行受理立案，并對事故的原因和損傷程度進(jìn)行核實(shí)從而決定是否賠付的整個過程[2]。

二、Y保險昆明分公司車險人傷案件的理賠現(xiàn)狀

Y保險公司總部位于中國深圳，其昆明分公司于2007年成立，目前在全省范圍內(nèi)擁有12家中心支公司，66家支公司和營銷服務(wù)部。近三年以來，隨著車險市場份額的逐年攀升，Y公司對車險人傷案件的理賠工作越來越重視。

Y保險車險人傷案件的理賠流程：

表1可見，Y保險昆明分公司的車險人傷案件業(yè)務(wù)量和同期賠付金額在2015-2017年間呈現(xiàn)上升趨勢。Y公司機(jī)構(gòu)設(shè)置和業(yè)務(wù)范圍也在不斷擴(kuò)大，車險人傷案件的理賠工作不僅對昆明分公司，乃至對總公司的規(guī)劃和長遠(yuǎn)發(fā)展具有重要意義。

表2可見，2015年至2017年間，Y保險昆明分公司車險人傷案件的各項(xiàng)結(jié)案率均呈上升趨勢，增幅微弱。對比各項(xiàng)結(jié)案率發(fā)現(xiàn)其規(guī)律為，結(jié)案周期越長結(jié)案率越高，但是結(jié)案率的增幅隨案件時間延長反而呈現(xiàn)減小態(tài)勢。因?yàn)檐囯U人傷案件理賠工作難度越大引起的結(jié)案周期越長。因此，抓緊時間在較短日內(nèi)辦結(jié)車險人傷案件有利于該公司。

需要注意的是，90天仍未結(jié)案的案件通常是人身傷害、重傷或死亡，涉及多部門，時間不得不延長，如交警部門出具的事故認(rèn)定書的時長、司法鑒定部門的傷殘鑒定結(jié)果的等待期、訴訟案件的法院判決等待、保險公司賠付金額與傷者索賠金額不一致時雙方協(xié)商時間等。這些因素都在一定程度上促使拖得時間越長的車險人傷案件結(jié)案率越低。

表3可見，三年間，Y保險昆明分公司保費(fèi)收入逐年上升，2017年車險保費(fèi)超人民幣6億。與此同時，車險人傷案件未賠付金額穩(wěn)中有升，年均3千萬以上。2017年人傷案件未賠付金額較2016年略下降，說明該公司采取了應(yīng)對措施，取得一定成效。

三、Y保險昆明分公司車險人傷案件存在的問題

（一）分支機(jī)構(gòu)覆蓋不全，勘察和理賠工作難度大

截至2017年，Y公司在云南的16各地州（市）中還有四地未設(shè)置三級機(jī)構(gòu)，分別是迪慶州、怒江州、麗江市和臨滄市。在四級機(jī)構(gòu)的區(qū)域設(shè)置中，全省總共有169個縣區(qū)，僅有18個縣區(qū)設(shè)有四級機(jī)構(gòu)，覆蓋比例約為13.95%。分支機(jī)構(gòu)覆蓋不全直接影響理賠工作，在未設(shè)置分支的地區(qū)發(fā)生車險人傷案件時，工作人員不能及時到達(dá)現(xiàn)場對事故進(jìn)行確認(rèn)調(diào)查和取證，導(dǎo)致獲取案件信息滯后并嚴(yán)重影響理賠服務(wù)的質(zhì)量。車險人傷案件的理賠效率低、處理速度慢，還影響公司的信譽(yù)和形象。對傷者而言，未能及時得到賠付，情況嚴(yán)重時導(dǎo)致傷情得不到及時治療，產(chǎn)生不滿或引發(fā)糾紛。對車主來說，未得到及時有效的服務(wù)，對該公司保險服務(wù)失去信心，來年購買車險時不再續(xù)保，進(jìn)而影響公司業(yè)績。因此，分支公司布局不全造成的問題較大，急需解決。

（二）車險人傷案件的理賠人員配備短缺

表4可見，三年來，以上兩個崗位人員配備均有增加，人傷查勘崗員工增幅大于人傷管理崗員工的增幅。對比該公司在云南地區(qū)的案件量來看，2015年發(fā)生的車險人傷案件4478起，2016年8623起，2017年12847起，車險人傷案件理賠人員配備的增幅遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上案件量的增幅，在巨大的案件量面前，該公司理賠人員的配備數(shù)量明顯短缺。涉及到傷殘的車險人傷案件的理賠規(guī)定動作有：現(xiàn)場查勘、醫(yī)院查勘、電話查勘、醫(yī)院復(fù)勘等，其處理過程繁瑣、工作量大、易生爭議，因此，一個標(biāo)準(zhǔn)的理賠程序要配備充足的理賠人員才能保證理賠工作順利進(jìn)行。

（三）車險人傷案件理賠人員的專業(yè)水平較低

截至2017年該公司的車險人傷案件理賠員工68人中，護(hù)理、法醫(yī)學(xué)等醫(yī)學(xué)專業(yè)有4人，占員工總量的6%；社保、保險學(xué)相關(guān)專業(yè)有16人，占24%；汽修等專業(yè)的有48人，占70%。具有勘驗(yàn)技能和相關(guān)背景的員工僅占1/4，專業(yè)化程度過低。勘察理賠員工的專業(yè)水平?jīng)Q定著理賠效率，車險人傷案件理賠工作的特殊性決定了對員工醫(yī)學(xué)知識的要求較高，還需具備扎實(shí)的保險學(xué)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。該公司目前的理賠員工的專業(yè)程度不足，制約了該公司的發(fā)展。

四、對策建議

（一）擴(kuò)大公司的機(jī)構(gòu)覆蓋面

在合理區(qū)域規(guī)劃的基礎(chǔ)上擴(kuò)大公司的機(jī)構(gòu)設(shè)置范圍，建立“保險業(yè)務(wù)版圖”。實(shí)地考察，增設(shè)公司三四級機(jī)構(gòu)，增加擴(kuò)增機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)投入。分支機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)全面覆蓋將有利于公司對車險人傷案件的理賠，加速案件勘察處理，也推動車險銷售業(yè)務(wù)。

（二）擴(kuò)大車險人傷案件理賠人員的專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)

擴(kuò)大人員經(jīng)費(fèi)投入，一方面以豐厚的薪酬待遇吸納優(yōu)秀的理賠人員加入，另一方面開展對口專業(yè)的大學(xué)應(yīng)屆畢業(yè)生招聘。增設(shè)車險人傷案件的理賠崗位，擴(kuò)大專業(yè)理賠人員的隊(duì)伍。人才隊(duì)伍要數(shù)量上層次，專業(yè)上檔次，有利于公司整體發(fā)展。

（三）提高車險人傷理賠人員的專業(yè)水平和技能

一是把關(guān)招聘環(huán)節(jié)，招聘醫(yī)學(xué)、保險學(xué)相關(guān)的專業(yè)的應(yīng)屆畢業(yè)生，與開設(shè)此類專業(yè)的學(xué)校建立校企合作，直接從學(xué)校畢業(yè)生中選聘人才。二是加強(qiáng)車險人傷案件理賠人員的專業(yè)隊(duì)伍培養(yǎng)，制定員工成長計(jì)劃，注重公司員工職業(yè)道德、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)技能，專業(yè)知識等各個方面的培訓(xùn)教育[3]。加大理賠人員培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)投入，強(qiáng)化保險學(xué)、醫(yī)學(xué)、法律等業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)，將培訓(xùn)計(jì)入績效考核，提升員工的專業(yè)素質(zhì)。三是注重工作經(jīng)驗(yàn)的積累與共享，促進(jìn)員工之間的交流與學(xué)習(xí)，積累工作經(jīng)驗(yàn)，老員工和業(yè)務(wù)骨干起到“傳幫帶”作用。四是積極協(xié)調(diào)各大保險公司和保險行業(yè)協(xié)會，逐步建立起車險人傷案件理賠人員的職業(yè)資格認(rèn)證和資格管理制度[4]，規(guī)范從業(yè)人員資質(zhì)和行為。

（四）優(yōu)化理賠標(biāo)準(zhǔn)，縮短結(jié)案周期

建立“以客戶為中心”的理賠服務(wù)流程體系，與時俱進(jìn)地采用智能信息化報案系統(tǒng)，如手機(jī)APP客戶端，讓客戶可以第一時間報案及上傳圖片等，縮短報案時間，加快理賠人員介入。常規(guī)案件加速處理，重大案件時效保障，跟蹤客戶回訪，建立人傷理賠數(shù)據(jù)庫，提高車險人傷理賠案件質(zhì)量管理，縮短結(jié)案周期，提高結(jié)案率。

（五）加強(qiáng)與社會各方機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)配合

車險人傷案件的理賠工作涉及的部門廣、人員多，如交警部門，傷殘鑒定機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)，司法部門等。公司需牽頭與外界各部門建立良好的合作機(jī)制，增強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳艷茜，蔣大衛(wèi).保險理賠質(zhì)量的提升途徑淺析[J].現(xiàn)代商業(yè)，2017（28）：46-47.

[2]盧穎榮.論車輛保險人傷理賠的管理[J].保險職業(yè)學(xué)院學(xué)報，2012，26（04）：33-36.

[3]孫春英.對車輛保險人傷理賠管理的一些思考[J].經(jīng)濟(jì)師，2015（02）：67-68.

[4]肖云，周輝.車險人傷理賠中的“囚徒困境”[J].科技經(jīng)濟(jì)市場，2013（06） ：56-58.

基金項(xiàng)目：云南省教育廳科學(xué)研究基金項(xiàng)目“DRGS與醫(yī)院內(nèi)部控費(fèi)動力的研究”（2018JS174）；云南省醫(yī)療保險基金管理中心“云南省醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)療費(fèi)用控制策略研究”課題（2017HP013）；昆明醫(yī)科大學(xué)“十三五”重點(diǎn)培育扶持學(xué)科“社會保障”建設(shè)的研究成果。

（陸燁、牟菊供職于昆明醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院；陳妍霖供職于昆明醫(yī)科大學(xué)海源學(xué)院）