吳效芳 吾紅光* 張美紅 胡亞斐

目前，CT增強(qiáng)掃描已廣泛應(yīng)用于臨床檢查中，碘海醇是常用的造影劑，但在高壓注射過程中，有可能會(huì)發(fā)生造影劑外滲的現(xiàn)象，一旦外滲有可能會(huì)導(dǎo)致增強(qiáng)CT檢查失敗，另一方面則會(huì)引起組織強(qiáng)烈刺激及壞死，甚至造成關(guān)節(jié)功能障礙或被迫截肢［1］。有文獻(xiàn)資料報(bào)道造影劑外滲發(fā)生率達(dá)2.38%～14%［2］。集束化護(hù)理是指在循證醫(yī)學(xué)的支持下針對(duì)某種問題而制定的一系列的聯(lián)合治療及護(hù)理措施［3］。本文探討集束化護(hù)理在增強(qiáng)CT檢查中預(yù)防高壓注射器靜脈注射碘海醇致藥物外滲的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至12月本院碘海醇做增強(qiáng)CT患者1315例。納入標(biāo)準(zhǔn)：碘過敏試驗(yàn)確定不存在造影劑禁忌證；能夠正常溝通；患者自愿參與，并對(duì)本項(xiàng)目知情同意。按照隨機(jī)數(shù)字法分為2組，觀察組658例，男322例，女336例；平均年齡（46±7.4）。對(duì)照組657例，男318例，女339例（51.60%）；平均年齡（46.5±8.6）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理管理。病房護(hù)士用抗高壓的CT專用留置針進(jìn)行靜脈留置后，做好宣教?；颊咧练派淇七M(jìn)行增強(qiáng)CT檢查。（2）觀察組采用集束化護(hù)理干預(yù)管理。在常規(guī)護(hù)理管理上進(jìn)行改進(jìn)，具體護(hù)理措施：①責(zé)任護(hù)士在常規(guī)宣教的前提下，組織患者及其家屬至示教室觀看醫(yī)院護(hù)理部組織拍攝的《增強(qiáng)CT檢查的注意事項(xiàng)》宣教片，做好溝通避免恐懼心理，防止情緒波動(dòng)影響造影質(zhì)量［4］。②靜脈置管時(shí)：在患者靠近高壓注射器一側(cè)的前臂選擇彈性佳、粗直上肢靜脈，以大角度直刺手法進(jìn)針，即針頭直接刺入血管，待回血再平針進(jìn)入。并將留置針軟管全部送進(jìn)血管并固定，防止留置針移動(dòng)［5］。③留置針的固定：用3M透明敷貼粘貼，然后再用醫(yī)用紙膠固定軟管，最后固定針翼，以防止加壓注射時(shí)針翼擺動(dòng)［6］。④放射科操作護(hù)士做好預(yù)注射（在連接管道前預(yù)注射0.9%氯化鈉注射液20ml，再注射碘海醇1ml，確認(rèn)無滲漏跡象后正確連接）。如急診、危重、慢性病等患者做增強(qiáng)掃描時(shí)，要求家屬全程陪同［7］。⑤有藥物滲出的患者由放射科護(hù)士根據(jù)情況予以回抽、及時(shí)予以冷敷，護(hù)送至病房，做好交接。對(duì)無滲出的患者檢查結(jié)束用0.9%氯化鈉注射液5ml脈壓式?jīng)_管后予以拔除。凡行增強(qiáng)CT檢查患者返回病房后均應(yīng)及時(shí)詢問有無不適，檢查穿刺部位有無腫脹并記錄在護(hù)理記錄單上。⑥碘海醇外滲的處理：一旦發(fā)生藥物外滲的情況，應(yīng)采取積極的補(bǔ)救措施，即50%硫酸鎂局部濕敷，同時(shí)抬高患肢和局部冷敷，給予保鮮膜包裹，1次/6h。加強(qiáng)觀察，及時(shí)匯報(bào)主管醫(yī)師，做好與患者和家屬的溝通［8］。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者增強(qiáng)掃描期間碘海醇外滲發(fā)生率，并比較外滲程度及外滲后的轉(zhuǎn)歸情況。外滲程度分為輕度、中度與重度。輕度：外滲量＜20ml；中度：外滲量20～50ml；重度 ：外滲量 ＞50ml［9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者行增強(qiáng)CT檢查中碘海醇外滲比較 見表1。

表1 兩組患者碘海醇外滲發(fā)生率［n（%）］

2.2 兩組患者碘海醇外滲后轉(zhuǎn)歸情況 見表2。

表2 兩組患者碘海醇外滲后轉(zhuǎn)歸情況［n（%）］

3 討論

在CT增強(qiáng)掃描過程中，由于高壓注射壓力大、速度快及遠(yuǎn)程自動(dòng)操作等問題，導(dǎo)致碘海醇外滲的幾率增加，碘海醇外滲可引起局部組織腫脹、疼痛，重者引起組織潰瘍壞死［10］，故碘海醇外滲在增強(qiáng)CT檢查過程中已成為困擾醫(yī)患雙方的主要問題［11］。集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)增強(qiáng)CT檢查的整個(gè)過程實(shí)施集束化護(hù)理策略指導(dǎo)，針對(duì)存在的問題，制定一系列集束化干預(yù)措施，有利于降低增強(qiáng)CT檢查中碘海醇的外滲及利于碘海醇外滲后的轉(zhuǎn)歸。

高壓注射器靜脈注射碘海醇致外滲的原因除高壓快速注射和藥物因素外還與患者的血管彈性的好壞、是否多次穿刺、穿刺技術(shù)、留置針固定方法、護(hù)士與患者溝通不到位等因素有關(guān)。針對(duì)存在的問題，通過循證醫(yī)學(xué)理論，制定預(yù)防高壓注射器靜脈注射碘海醇致藥物外滲的措施和相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。（1）通過分析原因、制定應(yīng)對(duì)措施及流程，由護(hù)士長對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行操作培訓(xùn)、考核。進(jìn)一步規(guī)范護(hù)士的操作步驟，提高應(yīng)急處理能力。（2）通過視頻宣教使患者和家屬更加形象地了解該檢查的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的異常情況，教會(huì)患者在檢查過程中的配合方法，減少恐懼感。提高患者和家屬的滿意度。（3）靜脈置管肢體和部位的選擇，能減少管道的牽拉利于固定。（4）有研究［12］指出，靜脈大角度穿刺可減少損傷穿刺點(diǎn)血管，安全性高于常規(guī)穿刺法，在預(yù)防高壓注入造影劑穿刺血管引起外滲具有關(guān)鍵作用。（5）針頭軟管的置管要求和留置針的固定及膠布粘貼方法，有效的防止高壓注射時(shí)留置針移動(dòng)和針翼擺動(dòng)。（6）由原來直接注射碘海醇方法改為預(yù)注射。每個(gè)環(huán)節(jié)的操作規(guī)程均利于預(yù)防碘海醇的外滲，使造影劑外滲的發(fā)生率降到最低。

護(hù)士對(duì)患者的宣教不到位和各部門溝通不夠也是發(fā)生碘海醇外滲的原因，還能影響碘海醇外滲后的預(yù)后，錯(cuò)過及時(shí)采取有效的補(bǔ)救措施的時(shí)機(jī)［13］。集束化護(hù)理干預(yù)提高部門間的溝通，凡行增強(qiáng)CT檢查患者返回病房后責(zé)任護(hù)士均要查看穿刺部位情況并納入護(hù)理記錄的內(nèi)容；對(duì)于碘海醇外滲的患者，放射科護(hù)士及時(shí)予以回抽、冷敷處理后護(hù)送患者回病房與責(zé)任護(hù)士做好交接，病房護(hù)士根據(jù)碘海醇外滲后的處理流程及時(shí)予以規(guī)范化處置，有利于碘海醇外滲后的預(yù)后，不會(huì)因外滲后的恢復(fù)而延長住院時(shí)間，并提高患者的滿意度。應(yīng)用集束化的理念，把護(hù)理操作規(guī)范化，在CT檢查前、檢查中、檢查后各個(gè)環(huán)節(jié)按照該流程圖予以實(shí)踐，對(duì)增強(qiáng)CT檢查中的藥物外滲做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理，有效減少碘海醇滲出的發(fā)生及利于滲出后的轉(zhuǎn)歸，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，值得推廣。但集束化護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用仍然具有一定的局限性和挑戰(zhàn)性，還需在以后工作中，結(jié)合醫(yī)院、科室的特色，不斷地持續(xù)改進(jìn)，更好地服務(wù)患者。