李武明 徐蓓賢

（上海申普寵物醫(yī)院 200336）

犬不常發(fā)生原發(fā)性肝腫瘤。原發(fā)性肝腫瘤起源于上皮和間質。肝細胞癌是犬最常見的原發(fā)性肝惡性腫瘤。肝細胞癌會擴散到單個肝葉，呈結節(jié)（瘤） 狀或擴散到多個肝葉。

1 臨床診斷

1.1 發(fā)病情況

金毛尋回犬，雄性，10 歲，體重31kg，正常免疫，平時以進食以犬糧為主，主人發(fā)現其腹部膨大，且能觸及腹部有較大團塊，即送到醫(yī)院檢查。

1.2 臨床檢查

患犬體溫38.8℃，心率126 次/min，呼吸24 次/min，精神正常，可視黏膜正常。觸診腹部明顯感覺到一較大團塊于腹腔內，建議其做X 光和B 超等檢查。

1.3 實驗室檢查

X 光片可見腹腔內巨型占位性團塊（圖1） 和B 超檢查見肝臟尾葉處有腫塊，內部為混合型回聲，有明顯血流信號，腫塊內部有鈣化灶（圖2）。

圖1

圖2

術前血液生化檢測結果：ALKP、GGT、ALT 升高。提示：肝實質損傷、原發(fā)性或轉移性肝癌（表1）。術前血常規(guī)檢測結果提示：輕度貧血（表2）。

表1 術前血液生化檢測結果

表2 術前血常規(guī)檢測結果

建議CT 斷層掃描檢查，確定腫瘤部位及周圍血管情況等，該犬主人要求直接剖腹探查，若不能進行手術切除腫瘤則選擇放棄。

2 手術治療

如果腫瘤僅存在于單個肝葉或局限于膽囊，手術切除是首選的治療方法。

2.1 術前準備

術前穩(wěn)定動物體況，采用補液療法補充部分營養(yǎng)物質和調節(jié)體液，靜脈注射抗生素（氨芐西林22mg/kg）、止血藥物。

2.2 麻醉

麻醉前15min，阿托品0.02mg/kg 皮下注射，采用丙泊酚200mg （6～7mg/kg） 靜脈注射誘導麻醉，待動物鎮(zhèn)靜后進行氣管插管，采用吸入異氟烷維持麻醉。并配合心電監(jiān)護，時刻觀察心率、血壓、血氧濃度、呼吸等。

2.3 術部解剖

肝臟的膈面是凸面，主要與隔膜接觸。臟面朝向后腹部，到達腹腔左邊并且和胃、十二指腸、胰腺和右腎接觸。肝臟有6 個肝葉（肝尾葉、右外側肝葉、右內側肝葉、方葉、左內側肝葉、左外側肝葉），正常肝臟邊緣呈銳形。該病例只有單個腫瘤，且位于肝尾葉邊緣（圖3），屬于局部單一的肝臟腫瘤，適合實行肝葉部分切除術[1]。

2.4 手術技術

患犬麻醉穩(wěn)定后仰臥保定，從劍狀突后1～2cm 處切開皮膚，分離皮下組織，切開腹壁可見脂肪覆蓋，可將脂肪分離到一側或部分切除，暴露肝臟視野。將腫瘤小心輕輕拖出腹部的切口，并在周圍圍上生理鹽水浸濕的滅菌紗布。在正常的肝臟組織和需要切除的組織之間選擇好切除線的位置，沿切除線近端約5mm 處做幾道重疊環(huán)形縫合。確?？p合到整個肝實質的寬度。將縫線打結系好，使用銳性刀片切除結扎線末端的肝組織及腫瘤，在受壓迫的組織根部保留結扎線。對肝臟創(chuàng)面進行電烙止血（圖4）。確保肝臟切除面干燥和無出血，并小心輕輕地還回保留的肝葉，再依次閉合腹壁、皮下組織、皮膚。將切下的肝葉及腫瘤浸泡于10%的福爾馬林溶液中，備用于病理切片[2]。

圖3

圖4

3 術后護理

密切監(jiān)測動物術后的麻醉蘇醒過程。由于一些藥物在肝臟中的代謝時間增加，蘇醒時間會延長。術后應給予靜脈補液，直至動物能維持其體液平衡為止。同時檢測其血糖濃度，因為肝臟切除后通常大部分會出現暫時性的低血糖。術后住院觀察并用藥5d，靜脈滴注氨芐西林22mg/kg，每天3 次，甲硝唑15mg/kg，每天2 次。同時靜脈給予氨基酸，維生素等。術后鎮(zhèn)痛3d，每天皮下注射一次布托啡諾0.2mg/kg。術后10d 拆除皮膚縫線，并復查血液指標。

術后10d 血液生化檢測結果：ALKP 升高。提示：肝損傷、惡性腫瘤（表3）。術后10d 血常規(guī)檢測結果：輕度貧血（表4）。

4 組織病理

病理切片顯微鏡下可見：腫瘤細胞呈小梁狀、肝索狀排列，密集增生，結構紊亂，伴有大片的出血壞死。瘤細胞大小不一，核漿比例失調和異形性大（圖5）。病理診斷：肝癌。

5 討論

當在肝臟中發(fā)現一個單一的大實質性腫物時，難以鑒別分化良好的肝細胞癌、結節(jié)性增生和肝細胞腺瘤。對于原發(fā)性肝腫瘤手術切除是首選的治療方法。

由于肝組織比較脆弱，因此，肝臟手術十分復雜。另外，因為肝組織的纖維蛋白含量較少，銳性分離困難，從而會導致脆弱間質內的血管和膽管收縮。將肝臟整體（部分） 切除后結扎這些組織（即血管和膽管） 非常困難。手術中牢固的包裹肝臟有一定的止血作用，但會由于壓迫引起局部缺血和壞死。正常肝臟存在致病性厭氧菌，所以，維持肝臟血液供應十分重要。鑒于這些原因，肝臟手術的技術與大多數腹腔臟器手術的技術不同[3]。

表3 術后10d 血液生化檢測結果

表4 術后10d 血常規(guī)檢測結果

圖5

肝臟的愈合特性與其他內臟器官不同。肝臟所含的結締組織相對較少，對血流量的變化高度敏感，具有很強的再生能力。由于其再生能力強，即使患病動物80%的肝臟被切除，肝臟也可恢復其足夠的功能。只有當出血過多時，才應縫合肝臟的撕裂處。如果開裂處需要進行縫合，應以一種方式進行，避免造成膽汁內積或出血，或引起周圍細胞缺血。廣泛性的肝臟破裂出血，需要緊急結扎肝固有動脈，控制出血。如果結扎肝動脈不能有效止血時，應用肝葉切除術進行治療。