剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療方式的選擇

楊凱悅 單莉 何菊仙

摘要：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指受精卵種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處的妊娠，是一種特殊的異位妊娠。隨著“二胎政策”的開放、瘢痕子宮妊娠率的增加及陰道超聲技術(shù)水平的提高，瘢痕妊娠的診斷率也逐漸提高。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠較為兇險(xiǎn)，若不及時(shí)終止妊娠，可能會引起大出血、休克甚至危及生命。目前對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療方式較多，但尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。在選擇治療方式時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的情況權(quán)衡利弊。本文對瘢痕妊娠治療方式的選擇進(jìn)行分析總結(jié)，旨在為瘢痕妊娠提供診療思路。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠;甲氨喋呤;子宮動脈栓塞術(shù);高強(qiáng)度聚焦超聲

中圖分類號：R714.22? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.016

文章編號：1006-1959（2019）02-0048-03

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是特殊形式的異位妊娠，于1978年由Larsen JV和Solomon MH首次報(bào)道[1]。其發(fā)生率占所有妊娠的0.04%～0.05%。有前次剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生CSP的概率約為0.2%[2]。 CSP臨床表現(xiàn)多樣，可無自覺癥狀或僅有陰道出血、腹痛伴或不伴陰道出血[3]，診斷較難。Gonzalez N和Tulandi T的一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)14.2%（107/751）的患者在早期檢查中被誤診或漏診[4]。CSP可能并發(fā)胎盤前置或植入、子宮破裂、大出血，因此，及時(shí)的診斷及治療尤為重要。目前CSP常用的治療方案包括：藥物保守治療、子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）、高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)（high-intensity focused ultrasound，HIFU）、清宮術(shù)、宮腔鏡、腹腔鏡、陰式瘢痕妊娠病灶切除術(shù)、經(jīng)腹瘢痕妊娠病灶切除術(shù)及子宮切除術(shù)，臨床上常聯(lián)合應(yīng)用兩種及兩種以上的方式治療CSP。

1藥物治療

1.1適應(yīng)證? 藥物保守治療的指征包括小于8周的妊娠、無胎心搏動、血流動力學(xué)穩(wěn)定、β-hCG值<5000～12000 mIU/ml、子宮肌層與膀胱之間的厚度>2 mm[4，5]。將藥物保守治療作為CSP首選的患者，常伴隨較高的治療失敗率（44%～91%），需要進(jìn)一步治療，包括手術(shù)[6]。

1.2常用藥物? 目前臨床常用的主要為甲氨喋呤（methotrexate，MTX）。近年來，甲氨喋呤為各類異位妊娠的保守治療的一線用藥。甲氨喋呤屬于抗葉酸代謝產(chǎn)物，能抑制體液免疫反應(yīng)，并對葉酸還原酶產(chǎn)生影響，使嘌呤和嘧啶核苷酸的生物合成發(fā)生障礙，造成DNA缺乏，導(dǎo)致免疫母細(xì)胞無法產(chǎn)生漿細(xì)胞以及小淋巴細(xì)胞，從而抑制遲發(fā)超敏反應(yīng)以及體液抗體的產(chǎn)生，可有效抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞子宮內(nèi)膜絨毛，進(jìn)而加速胚胎組織壞死脫落與吸收[7]。甲氨喋呤作為抗癌藥物的一種，不良反應(yīng)較多，主要包括：乏力、惡心、嘔吐、口腔潰瘍、食欲降低、肝功能損害、骨髓抑制等。單用甲氨喋呤常需多次注射，增加不良反應(yīng)的發(fā)生，因此常與其他藥物聯(lián)合使用。最常見的為肌肉注射甲氨喋呤聯(lián)合口服米非司酮。米非司酮屬于強(qiáng)效孕激素拮抗劑，與孕激素受體結(jié)合使含有高濃度孕激素受體蛻膜組織壞死、變性，能加速絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞壞死以及腺上皮細(xì)胞凋亡，致滋養(yǎng)細(xì)胞以及胚胎變性壞死而有效抑制孕酮活性，達(dá)到終止妊娠的目的[8]。甲氨喋呤與米非司酮可協(xié)同殺胚，被認(rèn)為是CSP保守治療的最佳方式。甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮也常用于其他手術(shù)前的預(yù)處理。

2子宮動脈栓塞術(shù)

子宮動脈栓塞術(shù)（Uterine artery embolization，UAE）是將用于栓塞的明膠海綿顆?；蚓垡蚁┐歼x擇性的導(dǎo)入雙側(cè)子宮動脈，達(dá)到完全阻斷子宮動脈血運(yùn)的目的。UAE快速、安全，可清楚的顯示出血動脈血管，并準(zhǔn)確進(jìn)行栓塞阻斷[9]。UAE常應(yīng)用于清宮或手術(shù)前，或同藥物聯(lián)合治療CSP。子宮動脈栓塞術(shù)后行宮腔鏡下清宮術(shù)，該治療方式治療成功率高、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短，但是因?yàn)樽訉m動脈栓塞術(shù)的并發(fā)癥較多，且費(fèi)用較高，此方法多適用于病情兇險(xiǎn)（B超提示妊娠囊位于且嵌入子宮瘢痕切口內(nèi)）、經(jīng)濟(jì)條件允許、醫(yī)院有介入設(shè)備和技術(shù)，且患者對介入可能導(dǎo)致的遠(yuǎn)期并發(fā)癥能理解并且同意該治療方式的CSP患者。Ssrsh Maheux-Lacroix等[10]的一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)UAE治療CSP的成功率可達(dá)到93%，出血的發(fā)生率≤5%，需切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)≤3%;但當(dāng)單獨(dú)應(yīng)用UAE時(shí)，以上可能性分別為81%、5%、4%。有研究表明[5]UAE可降低遠(yuǎn)期的生育能力，因此一般不建議將UAE作為治療首選，僅作為急診大出血或者子宮動脈畸形的CSP患者的一線治療方法。UAE治療CSP成功率高[11]，但同時(shí)伴隨較高的并發(fā)癥，包括子宮感染、壞死、卵巢早衰、軟組織損傷（栓塞顆粒進(jìn)入其他血管）、性功能障礙及對生育功能造成影響[12]。

3高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)

高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)是一種無創(chuàng)手術(shù)，治療原理是利用體外發(fā)射的高強(qiáng)度超聲波透過適當(dāng)充盈的膀胱聚焦到子宮切口的妊娠囊處，使妊娠囊內(nèi)的溫度瞬間達(dá)到65～95℃，導(dǎo)致胚胎和絨毛組織發(fā)生變性及凝固壞死，達(dá)到治療目的[13]。HIFU還可以破壞直徑<2 mm的血管，阻斷妊娠囊周圍的血運(yùn)[14]。HIFU一般不單獨(dú)治療CSP，常聯(lián)合清宮術(shù)或?qū)m腔鏡。HIFU術(shù)后行清宮術(shù)或?qū)m腔鏡下切除病灶術(shù)可降低術(shù)中的出血及大出血的風(fēng)險(xiǎn)，可成為治療CSP的選擇方式。有研究妊娠HIFU聯(lián)合清宮術(shù)多用于孕周<8周，孕囊<4 cm的患者[15]。HIFU的不良反應(yīng)較小，常見的有腹痛及惡心嘔吐，出現(xiàn)這些反應(yīng)主要考慮由子宮收縮引起。但這些反應(yīng)均較輕微，且多在1 d內(nèi)不需要任何治療即能夠緩解[16]。

4手術(shù)治療

4.1清宮術(shù)? 單純清宮治療CSP的并發(fā)癥高達(dá)61.9%，主要包括子宮穿孔及大出血[17]。B超能夠準(zhǔn)確定位瘢痕及妊娠組織，并減少盲清導(dǎo)致的并發(fā)癥。在B超監(jiān)測下行清宮術(shù)治療CSP適用于孕周<7周的CSP患者，孕囊至膀胱距離超過3.5 mm均可在B超下行清宮術(shù)[18]。為防止清宮術(shù)后出血，常常于宮腔瘢痕處壓迫導(dǎo)尿管，清宮術(shù)聯(lián)合宮腔瘢痕處壓迫導(dǎo)尿管是最早且最經(jīng)典的治療CSP的方式之一[19]。有研究發(fā)現(xiàn)清宮術(shù)聯(lián)合宮腔瘢痕處壓迫導(dǎo)尿管治療妊娠31～67 d的CSP，治愈率約95%[20]。

4.2宮腔鏡下CSP病灶電切術(shù)? 由于宮腔鏡能直視妊娠囊、探查血管植入位置，并且通過電凝能達(dá)到止血目的，越來越多的被應(yīng)用于CSP的治療。宮腔鏡更適合于Ⅰ型（內(nèi)生型）瘢痕妊娠的治療[21]。宮腔鏡治療CSP的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、可保護(hù)遠(yuǎn)期的生育能力。為預(yù)防術(shù)中子宮穿孔及大出血等的發(fā)生，常在腹腔鏡監(jiān)測下行宮腔鏡手術(shù)。然而，首選宮腔鏡的患者中約61%需要聯(lián)合其他治療方式[11]。因此，在宮腔鏡手術(shù)前可先行預(yù)處理，常用MTX聯(lián)合米非司酮或子宮動脈栓塞術(shù)行預(yù)處理。宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥較少，主要有子宮穿孔、出血、水中毒、電解質(zhì)紊亂及宮腔感染[22]。

4.3腹腔鏡下CSP病灶切除術(shù)? 腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)由于能夠在直視下切除病灶，并且創(chuàng)傷小，被認(rèn)為是CSP首選的治療方式之一。其適應(yīng)證為[23]：①血β-HCG值<10000 U/L;②局部血流不豐富;③妊娠組織向深肌層內(nèi)浸潤，并向膀胱和腹腔方向生長，子宮前壁和膀胱界限不清晰;④外生型CSP（Ⅱ型）;⑤I型CSP子宮下段瘢痕部位缺損>80%;⑥患者生命體征平穩(wěn)。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢在于出血少、能夠完整的切除病灶、并且能夠保護(hù)遠(yuǎn)期的生育能力[6]，并發(fā)癥較少，常見的包括高碳酸血癥和低氧血癥、皮下氣腫、穿刺孔出血與腹壁血腫、腹腔內(nèi)臟器穿刺傷、穿刺孔疝。

4.4經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)? 經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)是近年來新開展的術(shù)式。于子宮前壁宮頸陰道連接處弧形切開陰道黏膜，分離膀胱后上推膀胱，暴露處子宮下段瘢痕凹陷處，切開凹陷，超聲監(jiān)測下將負(fù)壓吸引管插入切口吸出孕囊并吸刮整個孕囊宮腔，確認(rèn)無妊娠組織殘留及出血后，修剪周圍菲薄的肌層組織，可吸收線連續(xù)縫合子宮下段[24]。該術(shù)式相比于腹腔鏡下及經(jīng)腹病灶切除術(shù)更少應(yīng)用，但治愈率達(dá)到90%以上。有研究認(rèn)為陰式手術(shù)可以作為病情平穩(wěn)并且有生于要求的患者的選擇方式[5，21]。該術(shù)的優(yōu)勢在于：①治療效果確切，術(shù)后血HCG下降迅速，術(shù)中切除妊娠病灶的同時(shí)修復(fù)了子宮瘢痕，防止二次CSP的發(fā)生;②術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快;③手術(shù)安全性和有效性較高，所需器械和設(shè)備簡單，適合在基層醫(yī)院廣泛開展[24]。

4.5經(jīng)腹CSP病灶切除術(shù)及子宮全切術(shù)? CSP孕囊周圍血運(yùn)豐富，經(jīng)腹病灶切除術(shù)因能夠迅速縫合止血，故以往的CSP手術(shù)多采用經(jīng)腹病灶切除術(shù)。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，這兩種術(shù)式目前均應(yīng)用較少，尤其是子宮全切術(shù)，僅用于CSP患者藥物或手術(shù)治療失敗，可疑子宮破裂或先兆子宮破裂，短時(shí)間內(nèi)大量出血，且不具備宮、腹腔鏡及介入技術(shù)的條件下，為挽救患者生命而采取的緊急措施[25]。

5總結(jié)

目前CSP的治療方式較多。藥物保守治療因其并發(fā)癥多、失敗率高，常需結(jié)合進(jìn)一步治療，不建議作為首選。腹腔鏡及陰式手術(shù)能夠去除病灶，減少大出血、切除子宮可能，保護(hù)遠(yuǎn)期的生育能力，可作為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠首選的治療方式。子宮動脈栓塞術(shù)的治療成功率高，因存在降低遠(yuǎn)期生育能力的可能，對于有生育要求的患者，僅在出現(xiàn)大出血或子宮動靜脈畸形時(shí)作為首選。清宮術(shù)多應(yīng)用于子宮動脈栓塞術(shù)或高強(qiáng)度聚焦超聲消融剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠術(shù)后，單純行清宮術(shù)出現(xiàn)大出血及子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)高，不單獨(dú)作為CSP的治療方式。宮腔鏡下CSP妊娠物清除術(shù)及病灶電切術(shù)常聯(lián)合MTX或子宮動脈栓塞術(shù)以達(dá)到治療效果?，F(xiàn)臨床上多采用兩種或者兩種以上的聯(lián)合治療方式，以提高治愈率并降低并發(fā)癥的出現(xiàn)。治療時(shí)具體方式的選擇主要取決于CSP的分型、孕囊大小、周圍血運(yùn)、患者的血流動力學(xué)情況、患者的依從性、接診醫(yī)生的專業(yè)水平及醫(yī)院是否有相關(guān)的設(shè)備和技術(shù)。無論采取哪種治療方式，均應(yīng)結(jié)合患者的自身情況及是否有生育需求。另外，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率，能一定程度降低CSP的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]Larsen JV，Solomon MH.Pregnancy in a uterine scar sacculus-an unusual cause of postabortal haemorrhage.A case report[J].S Afr Med J，1978，53（4）：142-143.

[2]Maymon Ron MD，Svirsky Ran MD，Smorgick Noam MD，et al.Fertility Performance and Obstetric Outcomes Among Women With Previous Cesarean Scar Pregnancy[J].J Ultrasound Med，2011，30（9）：1179-1184.

[3]Luo L，Ruan X，Li C，et al.Early clinical features and risk factors for cesarean scar pregnancy： a retrospective case-control study[J].Gynecol Endocrinol，2018：1-5.

[4]Gonzalez N，Tulandi T.Cesarean Scar Pregnancy： A Systematic Review[J].J Minim Invasive Gynecol，2017，24（5）：731-738.

[5]Maheux-Lacroix S，Li F，Bujold E，et al.Cesarean Scar Pregnancies：A Systematic Review of Treatment Options[J].J Minim Invasive Gynecol，2017，24（6）：915-925.

[6]Glenn TL，Bembry J，F(xiàn)indley AD，et al.Cesarean Scar Ectopic Pregnancy：Current Management Strategies[J].Obstetrical & Gynecological Survey，2018，73（5）：293-302.

[7]黃秋蘭.米非司酮與甲氨喋呤聯(lián)用治療子宮切口瘢痕妊娠的臨床效果[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（16）：164-165.

[8]張秀伶.米非司酮在婦產(chǎn)科的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)信息，2017，30（17）：34-36.

[9]Keung JJ，Spies JB，Caridi TM.Uterine artery embolization： A review of current concepts[J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2018（46）：66-73.

[10]李娟，干曉琴，林海.宮腔鏡下清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠前不同預(yù)處理方式的療效分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2016，32（9）：705-708.

[11]Pedraszewski P，Wlazlak E，Wojciech P，et al.Cesarean scar pregnancy-a new challenge for obstetricians[J].Journal of Ultrasonography，2018，18（72）：56-62.

[12]Schirf BE，Vogelzang RL，Chrisman HB. Complications of uterine fibroid embolization[J].Semin Intervent Radiol，2006，23（2）：143-149.

[13]Hong Y，Guo Q，Pu Y，et al.Outcome of high-intensity focused ultrasound and uterine artery embolization in the treatment and management of cesarean scar pregnancy： A retrospective study[J]. Medicine（Baltimore），2017，96（30）：1-6.

[14]Wu F ，Chen? WZ，Bai J，et al.Tumor vessel destruction resulting from high-intensity focused ultrasound in Patients with solid malignancies[J].Ultrasound in Med &Biol;，2002，28（4）：535-542.

[15]Zhu X，Deng X，Wan Y，et al.High-intensity focused ultrasound combined with suction curettage for the treatment of cesarean scar pregnancy[J].Medicine （Baltimore），2015，94（18）：e854.

[16]Xiao J，Shi Z，Zhou J，et al.Cesarean Scar Pregnancy： Comparing the Efficacy and Tolerability of Treatment with High-Intensity Focused Ultrasound and Uterine Artery Embolization[J]. Ultrasound Med Biol，2017，43（3）：640-647.

[17]Timortritsch IE，Monteagudo A.Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries：early placenta accreta and cesarean scar pregnancy.A review[J].Am J Obstet Gynecol， 2012，207（1）：14-29.

[18]Hoshino T，Miyamoto T，Yoshioka S.Resection of Cesarean Scar Pregnancy at Six Weeks of Gestation with Laminaria Cervical Dilatation under Sonographic and Hysteroscopic Guidance[J]. Case Rep Obstet Gynecol，2015：685761.

[19]Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220-227.

[20]Fang Q，Sun L，Tang Y，et al.Quantitative risk assessment to guide the treatment of cesarean scar pregnancy[J].Int J Gynaecol Obstet，2017，139（1）：78-83.

[21]Birch Petersen K，Hoffmann E，Rifbjerg Larsen C，et al.Cesarean scar pregnancy：a systematic review of treatment studies[J].Fertil Steril，2016，105（4）：958-967.

[22]白一婷，張淑莉，彭海燕，等.宮腔鏡術(shù)后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防對策[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，39（10）：1105-1106.

[23]王東杰，吳香，吳曉梅.腹腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠切開取胚術(shù)22例應(yīng)用價(jià)值分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2016，32（3）：196-198.

[24]陳鏝如，梅立，謝蘭，等.外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠三種治療方法的對比研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2015.31（4）：278-281.

[25]向陽.關(guān)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的分型與治療方法的選擇[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2012，13（6）：401-404.

收稿日期：2018-10-19;修回日期：2018-11-8

編輯/肖婷婷