劉芳 孫保東 劉冬舟

關(guān)鍵詞：肢帶型肌營養(yǎng)不良2B型;多發(fā)性肌炎;誤診

中圖分類號：R746? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.059

文章編號：1006-1959（2019）02-0189-02

肢帶型肌營養(yǎng)不良2B型（limb girdle muscular dystrophy type 2B，LGMD2B）是由DYSF基因突變導(dǎo)致常染色體隱性遺傳性肌病[1，2]。多發(fā)性肌炎（polymyositis，PM）是由T細(xì)胞介導(dǎo)的以肌無力、肌痛及肌酶譜升高為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病。LGMD2B與PM的發(fā)病機(jī)制及臨床治療方案完全不相同，但因臨床表現(xiàn)和肌肉活檢病理結(jié)果相似[3]，易發(fā)生誤診誤治?，F(xiàn)報(bào)道我院1例誤診病例如下。

1臨床資料

患者，男性，29歲，主因“反復(fù)雙下肢乏力10月，發(fā)現(xiàn)肌酶升高3月”入院，患者10月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力，爬樓梯、下蹲后癥狀可加重，休息后可緩解，未予進(jìn)一步診治。3個月前“感冒”后自覺雙下肢乏力加重，于當(dāng)?shù)厣缈滇t(yī)院查肌酶：肌酸激酶（CK） 8861 U/L、乳酸脫氫酶（LDH） 820 U/L，至深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院，診斷“多發(fā)性肌炎”，予激素抗炎及護(hù)肝等治療好轉(zhuǎn)后出院（具體不詳）。出院后口服“潑尼松 55mg qd”，治療1月后復(fù)查CK 11743 U/L，下肢乏力無緩解，并逐漸出現(xiàn)雙側(cè)大腿肌肉疼痛。于我院門診就診查肌電圖提示“肌源性病損”，擬“肌酶升高查因：多發(fā)性肌炎？”收住院。病程中患者無發(fā)熱、咳嗽、胸悶、腹痛，無皮疹、肢體麻木、關(guān)節(jié)腫痛等不適。既往史、個人史無特殊。家族史：患者姐姐年輕時診斷“多發(fā)性肌炎”（具體不詳）。查體：生命體征平穩(wěn)，發(fā)育、營養(yǎng)正常，主動步態(tài)，肺部、心臟、腹部查體未見異常體征，四肢關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛，雙側(cè)大腿肌肉輕壓痛，雙下肢肌力V肌，肌張力正常，雙下肢無水腫。入院時查心肌酶：CK 14892 U/L、CK-MB 318.8 U/L、LDH 864 U/L;肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT 390.9 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶 AST 204 U/L，膽紅素、血清白蛋白正常;查三大常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、腎功能、血脂、腫瘤標(biāo)志物（CA199、AFP、CEA）、甲狀腺功能、血清鐵蛋白無明顯異常;乙肝表面抗原、丙肝抗體陰性;血沉、C反應(yīng)蛋白、補(bǔ)體、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子、ANA系列+抗ENA抗體譜+血管炎系列等自身免疫抗體均正常。心電圖、心臟彩超、肝膽胰脾彩超、胸部CT未見異常。雙下肢MRI示：彌漫性水腫，符合多發(fā)性肌炎改變，結(jié)合患者病史，初步診斷“多發(fā)性肌炎”，予“甲潑尼龍 60 mg iv qd+甲氨蝶呤10 mg poqw”及對癥治療，雙下肢乏力明顯好常。雙下肢MRI示：彌漫性水腫，符合多發(fā)性肌炎改變，結(jié)合患者病史，初步診斷“多發(fā)性肌炎”，予“甲潑尼龍 60 mg iv qd+甲氨蝶呤10 mg poqw”及對癥治療，雙下肢乏力明顯好轉(zhuǎn)，1周后復(fù)查CK 3794 U/L、LDH 474 U/L、AST 78 U/L，予出院。出院后治療方案：“甲潑尼龍48mg poqd+甲氨蝶呤10mg qw”。20 d后再次出現(xiàn)雙下肢乏力加重，伴大腿肌肉酸痛，并自覺服用激素后癥狀加重，激素減至32 mg，于我院門診復(fù)診查CK 9852 U/L、LDH 791 U/L，再次收住院。入院后予“甲潑尼龍 20 mg iv qd”及護(hù)肝對癥支持治療，考慮激素治療后癥狀反復(fù)，近期自覺雙下肢乏力癥狀與激素用量呈負(fù)相關(guān)，為進(jìn)一步明確診斷，完善肌肉活檢示：（右大腿）送檢物可見少量橫紋組織，萎縮變性，另見纖維組織增生。抽血行肌營養(yǎng)不良基因檢測結(jié)果：DYSF基因有兩個雜合致病基因，可引起肢帶型肌營養(yǎng)不良2B型（LGMD2B）和Miyoshi肌病，通常均能以常染色體隱性遺傳。結(jié)合患者病史特點(diǎn)及基因檢測結(jié)果，修正診斷：肢帶型肌營養(yǎng)不良2B型。治療上激素逐漸減量至停用，加用甲鈷胺、腺苷、維生素等營養(yǎng)神經(jīng)，復(fù)查肌酶明顯下降（CK 3949 U/L、LDH 376 U/L），下肢乏力緩解后出院。

對患者父母行相同基因檢測，結(jié)果示：父親：檢測到DYSF基因一個雜合致病突變，與先證者相同;母親：未檢出相同突變基因。

2討論

DYSF基因位于染色體2p13區(qū)[4]，基因突變導(dǎo)致其編碼的基膜蛋白Dysferlin減少或缺失，引起的肌營養(yǎng)不良是常染色體隱性遺傳性肌病[2]，臨床有LGMD2B和Miyoshi肌病兩種表型[5]，起病年齡一般為10～30歲，呈緩慢進(jìn)行性加重，二者需結(jié)合患者基因突變的情況以及臨床表現(xiàn)來鑒別[6]。LGMD2B主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的對稱性四肢近端肌無力、肌萎縮，多以股四頭肌及下肢內(nèi)收肌群無力起;而Miyoshi肌病為遠(yuǎn)端型肌病，表現(xiàn)為對稱性四肢遠(yuǎn)端肌無力、萎縮，首先累及腓腸肌及比目魚肌[3]。兩者晚期病程均可累及全身肌肉，喪失活動及行走能力。而結(jié)合此例患者臨床特點(diǎn)，符合診斷LGMD2B。

LGMD2B的臨床表現(xiàn)無特異性，難與其他肌病相鑒別，因此在臨床上易誤診漏診，MRI在其診斷及鑒別中有一定意義[7]，但確診主要靠基因診斷[8]。LGMD2B易誤診為PM是因?yàn)閮烧哂邢嗨频呐R床表現(xiàn)：近端肌無力、肌酶譜明顯增高、肌電圖均可有肌源性損害、肌肉活檢可有炎性細(xì)胞浸潤，不同程度肌細(xì)胞變性、壞死[3]。兩者亦有臨床鑒別點(diǎn)：PM多有對稱性肌肉疼痛，還可有關(guān)節(jié)痛、肺部、消化道等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，查血沉、C反應(yīng)蛋白增高，且激素治療效果好;LGMD2B多無肌痛，一般不累及其他系統(tǒng)，血沉、C反應(yīng)蛋白大多正常，激素治療無效，且多伴有家族史。但實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)大部分患者臨床表現(xiàn)不典型，有時憑臨床表現(xiàn)及相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查不能準(zhǔn)確鑒別PM和LGMD2B。單克隆抗體免疫組織化學(xué)染色檢測Dysferlin蛋白是鑒別兩者的關(guān)鍵：LGMD2B肌纖維膜Dysferlin蛋白缺失，而PM患者呈陽性表達(dá)[9]。LGMD2B目前無明確有效的治療方法，不推薦使用免疫抑制治療，主要以肌肉強(qiáng)化運(yùn)動及對癥治療為主[10]，而個體化管理、預(yù)防并發(fā)癥也很重要。有報(bào)道[11]認(rèn)為潑尼松可加重LGMD2B患者癥狀，而改變類固醇激素膜穩(wěn)定性的治療可能有效?；蛑委熑缤怙@子剪接調(diào)制[12]等為LGMD2B提供了潛在的治療方法。

本例誤診原因：患者出現(xiàn)雙下肢乏力伴肌酶譜明顯升高，肌電圖證實(shí)有肌源性損傷，根據(jù)Bohan分類標(biāo)準(zhǔn)基本符合PM診斷，很容易首先考慮PM。但患者激素治療無明顯效果，且無其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，多次查炎癥指標(biāo)不高，所以需要進(jìn)一步鑒別其他疾病可能。而患者姐姐有“多發(fā)性肌炎”病史，應(yīng)考慮肌營養(yǎng)不良等遺傳疾病可能。LGMD2B的基因診斷對患者家族的遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷，具有重要的意義[13]，因此我們對患者父母行相同基因檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)父親DYSF基因有與先證者相同的一個雜合突變。本例提示：臨床醫(yī)生對肌無力、肌痛伴肌酶升高不僅要考慮PM可能，對于特殊情況如激素治療效果不佳、炎癥指標(biāo)不高的患者需應(yīng)一步鑒別，做到及時正確診斷及治療，避免過度治療及延誤病情。

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收稿日期：2018-11-18;修回日期：2018-11-28

編輯/張建婷