河南省焦作市第二人民醫(yī)院CT室(河南 焦作 454000)

劉勇玲 范紅燕 趙 慶慕建成

痛風(fēng)是由單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。雙能量CT成像技術(shù)是目前唯一可以對(duì)尿酸鹽結(jié)晶進(jìn)行偽彩標(biāo)記的影像檢查技術(shù)，可無(wú)創(chuàng)、定性、定量檢測(cè)尿酸鹽結(jié)晶[1]。通過(guò)回顧性分析30例經(jīng)臨床確診痛風(fēng)患者和12例高尿酸血癥患者的雙能量CT表現(xiàn)，旨在探討雙源CT雙能量成像(Dudl-energy Computed Tomography，DECT)在痛風(fēng)尿酸鹽結(jié)晶檢測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院已確診痛風(fēng)患者30例，其中男性24例，女性6例，年齡35～76歲，病程2月～10年。12例高尿酸血癥患者，無(wú)臨床癥狀、于體檢中發(fā)現(xiàn)，血尿酸水平大于6.8mg/dL。

1.2 檢查方法使用西門(mén)子FLASH炫速雙光子CT機(jī)進(jìn)行掃描，掃描范圍包括雙手、雙腕、雙膝、雙足及雙踝。掃描參數(shù)：A球管電壓80KV，有效電流250mAs，B球管電壓140KV，有效電流125mAs，開(kāi)啟實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)曝光劑量調(diào)節(jié)CARE Dose4D，準(zhǔn)直器64×0.6mm，螺距0.7。

1.3 圖像后處理及分析掃描完成后，將數(shù)據(jù)傳入后處理工作站，應(yīng)用雙能量中的痛風(fēng)處理軟件進(jìn)行分析，自動(dòng)分析生成偽彩圖，并重建出矢狀位、冠狀位及容積再現(xiàn)，其中綠色為尿酸鹽結(jié)晶，粉色為松質(zhì)骨。由兩位資深的副主任醫(yī)師采用雙盲法閱片，觀察有無(wú)尿酸鹽結(jié)晶沉積，并記錄尿酸鹽結(jié)晶沉積的部位、數(shù)量、大小、形態(tài)、鄰近骨質(zhì)及軟組織等情況。對(duì)于指(趾)甲偽影、皮膚偽影、運(yùn)動(dòng)偽影及血管鈣化偽影排除在外，不進(jìn)行記錄。

2 結(jié) 果

2.1 30例已確診痛風(fēng)患者，DECT檢查均發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積，共發(fā)現(xiàn)92處尿酸鹽結(jié)晶沉積，主要分布在四肢關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織內(nèi)，其中單關(guān)節(jié)受累17例，多關(guān)節(jié)受累13例，如圖1-3。

2.2 12例高尿酸血癥患者，DECT檢查發(fā)現(xiàn)4例有尿酸鹽結(jié)晶沉積,其余8例未發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積，如圖4，1例可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)偽影(如圖5)，1例可見(jiàn)趾甲偽影(如圖6)。

3 討 論

近年來(lái)痛風(fēng)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)，這可能與高蛋白、高嘌呤飲食及飲酒有一定關(guān)系[2]。傳統(tǒng)痛風(fēng)的診斷的主要依賴于臨床癥狀和血尿酸的水平，但文獻(xiàn)報(bào)道[3]，血尿酸水平與患者臨床癥狀并不一定相關(guān)，部分高尿酸血癥患者癥狀并不明顯，而慢性痛風(fēng)患者或部分急性期發(fā)作的患者血尿酸水平可以是正常水平。偏振光顯微鏡檢查或痛風(fēng)結(jié)節(jié)活檢發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶為痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，但該檢查方法具有有創(chuàng)、容易合并感染和出血、較深部位不易穿刺、易受結(jié)晶數(shù)量及操作者水平的影響等局限性。常見(jiàn)的檢查方法包括X線、CT、MRI和超聲等，但對(duì)痛風(fēng)診斷的敏感性及特異性不高。雙源CT雙能量成像(DECT)是利用相互垂直的兩個(gè)球管發(fā)出兩種不同能量的射線進(jìn)行同步螺旋掃描，通過(guò)探測(cè)器接收后對(duì)同一組織掃描時(shí)X線能量衰減不同，進(jìn)行分析的一種新型無(wú)創(chuàng)的CT檢查方法。DECT檢查后，經(jīng)痛風(fēng)后處理軟件處理后即可區(qū)分尿酸鹽結(jié)晶與非尿酸鹽結(jié)晶，并以偽彩圖的形式顯示出來(lái)，偽彩圖可以直觀、形象的顯示尿酸鹽結(jié)晶的部分、數(shù)量及大小等。本研究中30例已確診痛風(fēng)患者中，DECT共發(fā)現(xiàn)92處尿酸鹽結(jié)晶沉積，是臨床估算數(shù)目的1-3倍，由此可以看出，DSCT檢查檢測(cè)尿酸鹽結(jié)晶具有很高的靈敏性，這與文獻(xiàn)報(bào)道[5]相符。本研究中痛風(fēng)尿酸鹽結(jié)晶主要分布在四肢關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織內(nèi)，尤其是第一趾跖關(guān)節(jié)處，這與陳謙的報(bào)道[6]相一致，尿酸鹽結(jié)晶大部分呈結(jié)節(jié)狀、泥沙樣分布，部分呈不規(guī)則形。圖4患者臨床醫(yī)生懷疑痛風(fēng)，但穿刺活檢為陰性，DSCT檢查顯示左足第一跖趾關(guān)節(jié)處見(jiàn)綠色尿酸鹽結(jié)晶沉積，這為痛風(fēng)的診斷提供了客觀依據(jù)。故DECT可檢測(cè)出穿刺活檢無(wú)法到達(dá)部位的尿酸結(jié)晶，為臨床診斷提供客觀依據(jù)，在一定程度上表明DECT在痛風(fēng)的診斷上敏感性可能高于關(guān)節(jié)穿刺[7]。根據(jù)2015年ACR/EULAR制定的新的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[8]中，評(píng)分≥8分即可診斷痛風(fēng)，其中DECT檢測(cè)出存在尿酸鹽結(jié)晶沉積占4分，足以可見(jiàn)DECT在痛風(fēng)診斷中的重要性。

圖1-3 顯示雙足、雙膝、雙手多發(fā)尿酸鹽結(jié)晶形成；圖4 為無(wú)癥狀高尿酸血癥患者，左足第一跖趾關(guān)節(jié)處見(jiàn)尿酸鹽結(jié)晶形成；圖5-6 為同一患者，右足關(guān)節(jié)處見(jiàn)多發(fā)條形綠色偽彩影，結(jié)合原始圖像，考慮為運(yùn)動(dòng)偽影所致，重新檢查，原綠色偽彩影消失，證實(shí)原圖5所見(jiàn)綠色偽彩為運(yùn)動(dòng)偽影；圖6箭頭所指為趾甲偽影。

只要關(guān)節(jié)腔抽吸物中檢測(cè)到尿酸鹽晶體，不論臨床有無(wú)痛風(fēng)發(fā)作的表現(xiàn)都可診斷為痛風(fēng)[9]。本研究中有12例無(wú)癥狀高尿酸血癥患者，DSCT檢查發(fā)現(xiàn)其中4例有尿酸鹽結(jié)晶沉積，這表明尿酸鹽結(jié)晶沉積早于臨床癥狀的出現(xiàn)，這與Dalbeth和Stamp的研究[10]相一致。關(guān)節(jié)穿刺屬于有創(chuàng)檢查，且容易發(fā)生并發(fā)癥，不適合用于大規(guī)模無(wú)癥狀高尿酸血癥患者的篩查。DECT可以無(wú)創(chuàng)性顯示無(wú)癥狀部位尿酸鹽結(jié)晶的沉積，敏感性相對(duì)較高，可用于痛風(fēng)高危人群的早期篩查。DSCT通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察尿酸鹽結(jié)晶體積及數(shù)量變化，可用于痛風(fēng)治療療效的評(píng)估[11]。

雖然DECT具有較高的敏感性和特異性，但CT圖像上編碼綠色偽彩的并不都是尿酸鹽結(jié)晶。DECT常見(jiàn)的偽影包括指(趾)甲偽影、皮膚偽影、運(yùn)動(dòng)偽影、亞毫米偽影及血管鈣化偽影等，正確識(shí)別偽影減少假陽(yáng)性。指(趾)甲偽影是臨床最常見(jiàn)的偽影，表現(xiàn)為局限于指(趾)甲附近層狀、結(jié)節(jié)狀偽影，產(chǎn)生這種偽影的原因可能是指甲的角蛋白成分與尿酸鹽結(jié)晶在雙能量掃描下密度衰減值接近所致，這與Glazebrook等[12]報(bào)道相一致。運(yùn)動(dòng)偽影表現(xiàn)為條形的綠色偽彩影，常呈多發(fā)平行分布的條狀綠色偽彩，若出現(xiàn)該征象需要仔細(xì)觀察原始圖像或必要時(shí)重新檢查。DECT固有的不足是存在電離輻射，但是已有文獻(xiàn)報(bào)道[13]DECT造成的輻射危險(xiǎn)相比痛風(fēng)本身而言是非常小的。

綜上所述，DECT具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、快捷、靈敏、準(zhǔn)確及可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，可以作為痛風(fēng)高危人群篩查、痛風(fēng)診斷及療效評(píng)估的首選檢查方法。