潘永海 霍圓圓 徐 薇 孫燕佩 劉 敏 李寧毅

頜面部惡性腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M0)的住院患者中繼發(fā)性蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的比例高達(dá)56%[1]。其原因主要是惡性腫瘤導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)分解代謝亢進(jìn)，另外腫瘤導(dǎo)致張口受限、潰瘍、吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食量減少，營養(yǎng)攝入不足[2]。手術(shù)治療對(duì)于患者是應(yīng)激損傷，機(jī)體多處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，出現(xiàn)營養(yǎng)不良，而蛋白質(zhì)是組織愈合、糾正負(fù)氮平衡的必要物質(zhì)，口腔頜面部惡性腫瘤患者胃腸道功能良好，與腸外營養(yǎng)支持相比較，術(shù)后更適合腸內(nèi)營養(yǎng)支持[3,4]。而以往腸內(nèi)營養(yǎng)配方重點(diǎn)為總熱量，沒有注意到術(shù)后高蛋白的需求，本研究目的在于觀察高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對(duì)口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的影響。

1.資料和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年6月至2018年9月在我院口腔外科頜面部惡性腫瘤擇期手術(shù)患者46例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各23例，其中實(shí)驗(yàn)組男性16例，女性7例，平均年齡為61.73歲；對(duì)照組男性15例，女性8例，平均年齡為61.26歲，兩組性別、年齡、手術(shù)方式均無顯著性差異。入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷為頜面部惡性腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療，評(píng)估手術(shù)后留置胃管≥7天者；既往無頜面部手術(shù)及放化療史；術(shù)前無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS-2002評(píng)分＜3分)；自愿參加本實(shí)驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在重度營養(yǎng)不良、嚴(yán)重肝腎功能異常、胃腸疾病以及糖尿病的患者。

1.2 營養(yǎng)支持方案 兩組患者術(shù)中無輸血，均術(shù)中留置鼻胃管，術(shù)后未給予腸外營養(yǎng)靜脈輸注，術(shù)后第1天進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，實(shí)驗(yàn)組給予高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)液，蛋白供給量為1.5g/(kg·d)，蛋白質(zhì)熱占比為20%，碳水化合物為55%，脂肪為25%；實(shí)驗(yàn)組給予均衡腸內(nèi)營養(yǎng)液，蛋白供給量為1.0g/(kg·d)，蛋白質(zhì)熱占比為15%，碳水化合物為55%，脂肪為30%。兩組熱量均按照BEE×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)計(jì)算，營養(yǎng)密度為1kcal/1ml，為我院營養(yǎng)科配制的院內(nèi)制劑。兩組制劑以80～150ml/h持續(xù)鼻胃管內(nèi)泵入，術(shù)后第1天給予半量，第2天給予3/4量，第3天如無胃腸道不耐受給予全量，如因不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)制劑者給予剔除。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)后7天體重(W)、體重指數(shù)(BMI)、體重丟失百分比[(治療后體重-治療前體重/治療前體重)*100%]、三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(ACM)；比較兩組血清營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：于術(shù)前1天、術(shù)后第7天分別監(jiān)測(cè)血清中的總白蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前清白蛋白(PA)、血紅白蛋(Hb)、淋巴細(xì)胞總數(shù)(LY)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)；比較兩組腸內(nèi)營養(yǎng)液耐受情況、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組計(jì)量資料比較采用以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者人體測(cè)量指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前人體測(cè)量指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對(duì)兩組患者術(shù)后7天兩組人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)均下降，實(shí)驗(yàn)組體重、TSF、ACM、體重丟失率下降小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者人體測(cè)量指標(biāo)比較

表1 兩組患者人體測(cè)量指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前營養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后第7天實(shí)驗(yàn)組血清中的總白蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血紅白蛋(Hb)高于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；實(shí)驗(yàn)組前清白蛋白(PA)、淋巴細(xì)胞總數(shù)(LY)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較

表2 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組并發(fā)癥比較 實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)2例腹脹，對(duì)照組出現(xiàn)1例腹瀉、腹脹，給予調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液泵入速度及溫度后癥狀緩解，兩組均未出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)液不耐受情況；實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)1例局部傷口感染，兩組并發(fā)癥無顯著差異。

3.討論

研究顯示40%～80%的腫瘤患者存在營養(yǎng)不良，上消化道腫瘤營養(yǎng)不良的發(fā)生率最高，約20%的患者直接死于營養(yǎng)不良，惡性腫瘤即使在早期也伴隨著代謝失調(diào)和分解代謝增加，隨著疾病的發(fā)展會(huì)加重，導(dǎo)致明顯的癌癥相關(guān)的惡病質(zhì)的發(fā)生[5]，而惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致其對(duì)治療的耐受性下降，并發(fā)癥增多，住院時(shí)間及住院費(fèi)用增加，降低其生活質(zhì)量，而針對(duì)不同分期腫瘤患者制定個(gè)體化營養(yǎng)支持方案對(duì)大部分營養(yǎng)不良患者有積極意義，營養(yǎng)治療是腫瘤綜合治療的重要措施之一[6]?？谇活M面部惡性腫瘤術(shù)后患者不能經(jīng)口進(jìn)食，但因其胃腸道功能完整，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持，應(yīng)建立合適的營養(yǎng)支持途徑，有類似研究經(jīng)皮內(nèi)鏡下行胃造口術(shù)(PEG)建立營養(yǎng)通路對(duì)患者營養(yǎng)支持[7]，PEG主要應(yīng)用于頭頸部腫瘤放療長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者[8]，本實(shí)驗(yàn)?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)間短，可過渡為口服營養(yǎng)補(bǔ)充，且在手術(shù)中留置鼻胃管，患者耐受比較好。由于腫瘤患者代謝存在糖異生且腫瘤本身也增加蛋白質(zhì)的消耗，推薦蛋白質(zhì)攝入量為1～1.5g/(kg·d)，熱氮比控制在1∶100[9]，本實(shí)驗(yàn)均符合推薦要求，并且根據(jù)其熱量需求、疾病情況、營養(yǎng)狀況、胃腸道功能、膳食習(xí)慣、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等指標(biāo)制定個(gè)體化營養(yǎng)方案。

總白蛋白、白蛋白、前清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白是反應(yīng)體內(nèi)蛋白質(zhì)狀況、評(píng)價(jià)營養(yǎng)水平的重要指標(biāo)。白蛋白的半衰期為20天，而前清白蛋白半衰期僅為1.9天，轉(zhuǎn)鐵蛋白為8天，后兩項(xiàng)能更靈敏地反應(yīng)近期肝臟蛋白合成的指標(biāo)和短期營養(yǎng)狀況變化[10]。本研究前清白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白在術(shù)后第7天水平明顯升高，說明高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)液組患者營養(yǎng)狀況得到明顯改善?？偘椎鞍住椎鞍?、血紅白蛋半衰期時(shí)間長，本研究觀察周期短導(dǎo)致差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也能說明實(shí)驗(yàn)組的營養(yǎng)水平高于對(duì)照組，以后類似研究應(yīng)加長觀察周期。腫瘤患者機(jī)體抗腫瘤免疫指標(biāo)與腫瘤病情進(jìn)展有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，臨床中可從血常規(guī)化驗(yàn)中獲得機(jī)體炎性生物標(biāo)志，如中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等，術(shù)后負(fù)氮平衡易致機(jī)體免疫反應(yīng)下降，導(dǎo)致術(shù)后感染等并發(fā)癥出現(xiàn)率升高。本研究中實(shí)驗(yàn)組淋巴細(xì)胞總數(shù)顯著高于對(duì)照組，淋巴細(xì)胞是重要的免疫細(xì)胞，淋巴細(xì)胞減少提示由淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤反應(yīng)下降，與腫瘤進(jìn)展與預(yù)后不良有關(guān)[11]。本研究顯示實(shí)驗(yàn)組患者的免疫水平及抗腫瘤反應(yīng)高于對(duì)照組。另外，兩組患者術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持后大便為黃色軟便，本研究的腸內(nèi)營養(yǎng)液為等滲制劑，另外腸內(nèi)營養(yǎng)制劑給予方式為連續(xù)經(jīng)泵滴注，胃腸道耐受較好。

綜上所述，高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)液適用于口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后患者，且應(yīng)早期應(yīng)用。高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)液能夠減少患者體重下降情況，改善患者營養(yǎng)狀況及免疫功能。