王江濤

2018年11月9日，荷蘭海牙一名曾為病人執(zhí)行過安樂死的醫(yī)生被起訴，成為2002年4月荷蘭安樂死法律正式生效之后的第一起官司，因而備受世界關(guān)注。

荷蘭是第一個(gè)安樂死合法化的國家，根據(jù)荷蘭政府官網(wǎng)對(duì)安樂死的解釋，安樂死是在患者病情改善無望，希望結(jié)束難以忍受的痛苦的情況下，由醫(yī)生根據(jù)患者本人的要求而結(jié)束其生命的行為。依據(jù)荷蘭“生命終結(jié)請(qǐng)求和輔助自殺”相關(guān)法律，只要按規(guī)定的程序執(zhí)行，就是合法的。

而此次引發(fā)官司正因?yàn)楸徽J(rèn)為存在不符合規(guī)定的行為。與此形成強(qiáng)烈反差的是，就在此前一周的2018年11月1日，加拿大哈利法克斯市的一名叫奧黛麗·帕克的57歲乳腺癌晚期患者，因?yàn)橐獓?yán)格遵守安樂死規(guī)定，不得不放棄過圣誕節(jié)的念頭，被迫提前一個(gè)多月接受安樂死。

醫(yī)生、患者、法律、倫理，圍繞安樂死這一受限于科學(xué)水平和醫(yī)療技術(shù)而采取的終極補(bǔ)救措施，在幫助一些人擺脫痛苦的時(shí)候，正面臨著諸多困境和爭議。

嚴(yán)格的死亡條件

根據(jù)荷蘭檢察官公開的有限信息，這起被起訴的安樂死案件發(fā)生在2016年，被執(zhí)行者是一位74歲患有癡呆癥的女性，雖然她在5年前，就寫了安樂死的意愿書，但其后既有表達(dá)過想去死也表達(dá)過還不想死之類的說法，并在被執(zhí)行安樂死的時(shí)候，還有反抗的行為，這位暫未被具名的女醫(yī)生因而被指控違反了安樂死規(guī)定，沒有去反復(fù)確認(rèn)患者是否仍然想去死。

而根據(jù)荷蘭對(duì)安樂死的規(guī)定，患者本人的意愿是非常關(guān)鍵的，必須是親自提出要求，而非親戚和朋友的意見，并且，醫(yī)生被明確強(qiáng)調(diào)應(yīng)該謹(jǐn)慎，在足夠了解患者病史，確定痛苦難以忍受且無法改善的基礎(chǔ)上，履行向?qū)彶槲瘑T會(huì)打報(bào)告的程序后，才能進(jìn)行安樂死。

與之類似，在保證安樂死決定是患者親自做出這一問題上，加拿大的相關(guān)法律規(guī)定，患者除了在死前10天要在兩名獨(dú)立見證人的見證下寫申請(qǐng)，以確保安樂死申請(qǐng)是不受強(qiáng)迫做出的之外，還要由兩名獨(dú)立的醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)患者確實(shí)處于痛苦而不可挽救的醫(yī)療狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上，患者必須反復(fù)表達(dá)同意的意見，直到死前最后一刻。

正是死前最后一刻也要表達(dá)同意這一規(guī)定迫使奧黛麗·帕克選擇提前死去，因?yàn)榘┌Y晚期的她，癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散到大腦和骨骼，她擔(dān)心自己屆時(shí)頭腦不清醒而失去安樂死的資格。

加拿大的這一法律規(guī)定通過于2016年，剛剛實(shí)行了3年。而從最早合法化的荷蘭到加拿大，一個(gè)現(xiàn)實(shí)情況是，在全球近200個(gè)國家中，目前安樂死合法的僅有比利時(shí)、盧森堡、德國、瑞士、哥倫比亞、韓國等少數(shù)國家，美國也僅有華盛頓、俄勒岡等少數(shù)州通過相關(guān)法案，且各國合法情形不盡相同。盡管合法化越來越成為趨勢(shì)，但總體來看，還屬于比較少的現(xiàn)象，這背后與安樂死問題的復(fù)雜程度不無關(guān)系，法律能否有效地將其中的矛盾點(diǎn)調(diào)和清楚，成為解決問題的關(guān)鍵。

主觀意愿如何權(quán)衡

對(duì)絕癥而言，死亡在某段時(shí)間內(nèi)似乎可以預(yù)知，只是時(shí)間早晚的問題，而選擇什么時(shí)候以什么方式面對(duì)死亡，則是能夠產(chǎn)生主觀意愿的，由于醫(yī)生等其他人可能要介入這段死亡，評(píng)估主觀意愿是否真實(shí)的問題就成了立法的焦點(diǎn)。

而對(duì)于雖然痛苦但不至于死亡的疾病而言，除了主觀意愿的評(píng)估，是否應(yīng)該選擇去死本身成為了一個(gè)價(jià)值難題，這成為法律在權(quán)衡總體情況時(shí)面臨的一大挑戰(zhàn)。

2018年11月1日，當(dāng)奧黛麗·帕克即將走向死亡的時(shí)候，她公開控訴了加拿大的安樂死法律讓自己更早死亡，稱雙重同意這樣的機(jī)制沒有保護(hù)反而是傷害了像她這樣的人，她認(rèn)為只要經(jīng)過嚴(yán)格的同意程序，就應(yīng)該是足夠的。

“加拿大有尊嚴(yán)地死去”網(wǎng)站記錄了這些，此前一個(gè)月，他們?cè)c奧黛麗·帕克討論其中面臨的艱難抉擇。

她希望法律能夠改變，讓垂危的患者都可以不那么痛苦地離開。

但加拿大國會(huì)議員、衛(wèi)生部長吉內(nèi)特在收到這一提議后表示遺憾，自己雖然很希望幫助她，但法律是面對(duì)所有加拿大人的，要保護(hù)弱勢(shì)群體，這些都有待研究和討論，包括患精神疾病的人和未成年人是否適用安樂死，預(yù)計(jì)2018年12月推出這一議題的專家報(bào)告。

而現(xiàn)行規(guī)定之所以重重設(shè)限，正因?yàn)閾?dān)心像患精神疾病這樣的弱勢(shì)群體不能按照自己真實(shí)的意愿選擇安樂死，這一著眼點(diǎn)具有普遍性。

美國雖然僅有個(gè)別州通過安樂死法律，但美國殘疾人委員會(huì)早在1997年就出臺(tái)文件針對(duì)安樂死（輔助自殺）表達(dá)了殘疾人的立場。在承認(rèn)殘疾人應(yīng)該擁有這項(xiàng)權(quán)利的同時(shí)，也強(qiáng)調(diào)了對(duì)生活質(zhì)量的評(píng)估應(yīng)該建立在獨(dú)立的、機(jī)會(huì)均等的最佳環(huán)境中，而非因被歧視或治療不充分而被迫做出選擇。

文件執(zhí)筆人羅伯特·博格多夫教授為此提出了9個(gè)標(biāo)準(zhǔn)建議，除了“必須是難以忍受的痛苦”“有充分時(shí)間考慮”等常規(guī)規(guī)制外，還包括不能對(duì)他人造成不必要的痛苦等內(nèi)容。

當(dāng)時(shí)美國一些州在討論安樂死合法化的事情時(shí)，提到了“應(yīng)有機(jī)會(huì)與心理健康專業(yè)人士討論”和“充分了解自己可以采取的改善生活質(zhì)量的可能性和資源”等保障措施，他認(rèn)為這對(duì)殘疾人來說遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因此特別提了二十多個(gè)需要確保的事項(xiàng)，比如患者的診斷必須是完全準(zhǔn)確的，病人即將死亡等等。

但完全準(zhǔn)確能夠?qū)崿F(xiàn)嗎？對(duì)比最新發(fā)生的這兩起事件，面對(duì)法律，荷蘭醫(yī)生被指控未充分尊重患癡呆癥老人實(shí)時(shí)的意愿，老人根據(jù)自己的精神狀態(tài)和身體狀態(tài)曾頻繁變更著對(duì)生與死的態(tài)度。而另一方面，奧黛麗·帕克希望進(jìn)一步擴(kuò)大加拿大安樂死適用范圍，納入臨終時(shí)頭腦不清醒的人的期待，也正基于沒有人說得清她的癌癥進(jìn)程何時(shí)會(huì)讓她的大腦意識(shí)不清醒，那些被法律關(guān)照到的、絕癥中的精神疾病患者、未成年人，弱勢(shì)地位讓這種從醫(yī)生到患者的準(zhǔn)確信息傳遞變得更難，這成了法律要艱難權(quán)衡的一對(duì)兒矛盾。

更復(fù)雜的是，死亡在社會(huì)層面的特別內(nèi)涵，使得安樂死問題往往難以成為個(gè)人私事。誰選擇了安樂死？為什么要選擇安樂死？這些問題背后通常包含著更深層次的社會(huì)信息。

被多維解讀的安樂死

2018年1月一名年僅29歲，沒有晚期絕癥的荷蘭女孩，以自己難以忍受的精神疾病為由申請(qǐng)了安樂死，最終歷經(jīng)波折在醫(yī)生幫助下服毒死去，引發(fā)了人們別樣的關(guān)注。如同奧黛麗·帕克去世之后，一家加拿大醫(yī)院候診室屏幕上安樂死廣告所引發(fā)的質(zhì)疑一樣，一些人在爭取更多死亡的權(quán)利，另一些人則擔(dān)心安樂死是否在被鼓勵(lì)，又是否會(huì)被濫用。

姑息治療、臨終關(guān)懷通常被認(rèn)為是可以替代安樂死的重要方式。姑息治療是針對(duì)難以治愈，尤其同時(shí)面臨生命威脅的患者提出的，目的是為提高他們和家屬的生活質(zhì)量，臨終關(guān)懷則是特別針對(duì)即將逝去的患者的醫(yī)療護(hù)理，早在1990年，世界衛(wèi)生組織就在癌癥疼痛舒緩和姑息治療的專家報(bào)告中，提出現(xiàn)代姑息治療方法可以成為安樂死的替代方法，各國應(yīng)考慮舒緩癌癥疼痛的治療。

而2018年2月，世界衛(wèi)生組織在姑息治療情況的一份說明里介紹，目前全球范圍內(nèi)只有14%需要姑息治療的人實(shí)際上得到了治療，每年預(yù)計(jì)需要姑息治療的人有4000萬，78%的人生活在中低收入國家，認(rèn)識(shí)不足、專業(yè)人員缺乏、對(duì)相關(guān)藥物的過度限制被認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)姑息治療的障礙。

目前新西蘭被稱為生命終結(jié)選擇的安樂死法案正在專門委員會(huì)準(zhǔn)備報(bào)告階段，2017年經(jīng)過了國會(huì)議員的初步審查，預(yù)計(jì)2019年將在眾議院討論、投票。盡管有數(shù)據(jù)顯示多數(shù)人支持合法化，不過有反對(duì)的聲音就認(rèn)為，新西蘭姑息治療和臨終關(guān)懷服務(wù)在世界范圍來看都很出色，沒必要通過這個(gè)。

而在近30年，新西蘭曾多次就安樂死法案進(jìn)行議會(huì)投票，雖然同意比例越來越高，但最終均未通過，有類似經(jīng)歷的國家不在少數(shù)。

作為最早安樂死合法化的國家，荷蘭從1970年代開始討論安樂死問題，并在1980年代集中于積極自愿的安樂死合法化問題，因此經(jīng)常被作為參考案例加以研究。

1988年，《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）對(duì)包括加州立法倡議、荷蘭政策等安樂死議題的關(guān)注，在學(xué)術(shù)界引發(fā)討論。同樣在這一年，中國第七屆人大會(huì)議期間，人大代表、婦產(chǎn)與婦女保健專家嚴(yán)仁英等人曾提過安樂死議案。實(shí)際上，1990年代之后，世界許多國家都曾就安樂死立法問題展開研討。

當(dāng)時(shí)，澳大利亞國會(huì)法律與公共管理小組的一項(xiàng)研究就認(rèn)為，荷蘭之所以能順利實(shí)施安樂死合法化，與其社會(huì)文化生態(tài)是密切相關(guān)的，比如社會(huì)愿意公開地討論像賣淫、墮胎、同性戀這樣的議題，以及寬容的生活哲學(xué)、對(duì)他人自主權(quán)的尊重、公眾對(duì)醫(yī)學(xué)界的信任和尊重、普遍的醫(yī)療保險(xiǎn)、高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健和養(yǎng)老護(hù)理，還有政府積極資助研究這一問題等。

對(duì)醫(yī)療條件不足的擔(dān)心代表了當(dāng)時(shí)一些人的想法。1990年，多倫多大學(xué)的皮特·辛格等人在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表文章對(duì)緩解疼痛、個(gè)人權(quán)利、公共政策風(fēng)險(xiǎn)等安樂死主要議題進(jìn)行批評(píng)分析，他們認(rèn)為醫(yī)療成本的上升會(huì)增加安樂死合法化的壓力，醫(yī)生必須更加關(guān)注希望安樂死的病人的想法，提供更好的疼痛管理和富有同情心的臨終關(guān)懷。

如何降低潛在風(fēng)險(xiǎn)

這些擔(dān)心在今天仍有重要意義，尤其在中低收入國家，安樂死如果合法化，是否會(huì)被一些人間接地當(dāng)做殺人工具，或者，在可以治愈的情況下主動(dòng)放棄治療？這個(gè)社會(huì)系統(tǒng)性問題是立法應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)，即如何才能有效地使安樂死發(fā)揮其本然的意義，在一個(gè)人走向死亡的最后一小段時(shí)光里，為其拭去痛苦，帶來安樂。

科學(xué)地評(píng)估是否真的馬上面臨死亡問題是其中一個(gè)可供把控的紅線，一些安樂死合法化國家將生命和死亡進(jìn)行量化，以盡可能地降低潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

美國俄勒岡州作為美國較早實(shí)行安樂死合法化的州，其尊嚴(yán)死亡法案（DWDA）中，就對(duì)相關(guān)絕癥晚期患者申請(qǐng)安樂死，提了一個(gè)具體時(shí)間限制，被診斷絕癥晚期的人預(yù)計(jì)將在6個(gè)月內(nèi)死亡。并且，如果醫(yī)生認(rèn)為患者的安樂死決定是受精神類疾病或心理問題影響，那么患者必須被轉(zhuǎn)去做精神檢查，確保從客觀和主觀上的準(zhǔn)確性。此外，醫(yī)生、藥劑師以及保健系統(tǒng)都沒有義務(wù)參與安樂死，從制度上減少死亡來自外界的干擾。

法律的介入改變了這一切，當(dāng)法律面對(duì)這類死亡，就面對(duì)著為死亡的意義統(tǒng)籌考量的難題，疼痛的患者、關(guān)切的家屬、治病的醫(yī)生以及人類的良知，在法律的見證下，他們被要求達(dá)成一個(gè)關(guān)于生命的共識(shí)，而稍有沖突，便會(huì)陷入困境。

即便如此，破解困境的討論還在世界各地繼續(xù)著。在澳大利亞，繼維多利亞州之后，西澳大利亞近期將有望在議會(huì)通過安樂死法案，昆士蘭州則可能將啟動(dòng)相關(guān)立法議題。從2018年10月底開始，新加坡媒體上人們圍繞安樂死展開了討論。因奧黛麗·帕克之死而引發(fā)的修改法律的提議也在加拿大各界受到關(guān)注。

在人口老齡化現(xiàn)象凸顯的今天，包括姑息治療和安樂死在內(nèi)，對(duì)晚期絕癥帶來的難以忍受的疼痛的管理和呵護(hù)，應(yīng)該受到全社會(huì)的關(guān)注。

因?yàn)椋挥幸淮?，如何面?duì)死亡是橫亙?cè)诿總€(gè)人生命歷程中的一個(gè)繞不開的問題。

（金泉薦自《南方周末》）