楊小林 蔡俊笙 孫健

[摘要] 頑固性面癱是一種常見的慢性病癥，目前臨床治療方式多樣化。本文主要講述孫健教授運(yùn)用浮針治療頑固性面癱的臨證經(jīng)驗(yàn)，分別從浮針對(duì)頑固性面癱的治療步驟、病機(jī)認(rèn)識(shí)、可能機(jī)制、優(yōu)勢(shì)分析、經(jīng)典驗(yàn)案五個(gè)方面進(jìn)行闡述。頑固性面癱患者的面部肌肉康復(fù)十分重要，浮針療法通過查找面部患肌，并在其周圍進(jìn)針掃散配合相應(yīng)再灌注活動(dòng)，能夠迅速改善患肌的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，消除其緊張、痙攣的病理狀態(tài)，從而促進(jìn)相應(yīng)表情肌運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 浮針;頑固性面癱;患肌;再灌注活動(dòng)

[中圖分類號(hào)] R277.751? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）01（a）-0134-04

周圍性面癱是臨床常見病癥，該病具有自限性，大部分患者預(yù)后較好[1]，但如果前期治療及恢復(fù)不佳，病癥繼續(xù)進(jìn)展，除了口眼歪斜癥狀外，還會(huì)出現(xiàn)面肌痙攣、聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)等后遺癥，給患者的日常生活及自尊心帶來巨大困擾。在筆者跟師孫健教授學(xué)習(xí)的時(shí)間里，觀察到浮針療法對(duì)于病程超過3個(gè)月的頑固性面癱的治療效果具有可觀優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)特將浮針治療頑固性面癱的特有思維方式及可能機(jī)制分析如下：

1 浮針醫(yī)學(xué)對(duì)頑固性面癱的病機(jī)認(rèn)識(shí)

周圍性面癱分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。繼發(fā)性面癱病因眾多，如病毒感染、外傷、手術(shù)等，排除繼發(fā)因素后，少數(shù)為原發(fā)性面癱，其主要病理變化為面神經(jīng)的水腫及缺血[1]。若病理進(jìn)展為神經(jīng)纖維髓鞘變化或軸突變性、肌纖維及運(yùn)動(dòng)終板變性，那么病程較長(zhǎng)，預(yù)后不佳[2]，形成難治性面神經(jīng)炎即頑固性面癱。治療方面，目前《中國(guó)特發(fā)性面神經(jīng)麻痹診治指南》[3]除了推薦激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類等藥物治療外，同時(shí)也建議應(yīng)盡早行面部肌肉康復(fù)治療。面部肌肉是浮針治療的靶點(diǎn)，浮針醫(yī)學(xué)認(rèn)為面部表情肌的缺血缺氧狀態(tài)在頑固性面癱的成因中扮演著重要的角色。首先，面部表情肌以運(yùn)動(dòng)功能為主，長(zhǎng)時(shí)間的神經(jīng)水腫、壓迫狀態(tài)極易造成肌纖維和運(yùn)動(dòng)終板的重度變性[2]，當(dāng)運(yùn)動(dòng)終板的功能出現(xiàn)異常時(shí)會(huì)導(dǎo)致乙酰膽堿的過度釋放，導(dǎo)致肌纖維的過度收縮形成慢性肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（MTrP），造成患側(cè)患肌的存在[4-5]?；技∈歉♂槃?chuàng)始人符仲華教授所提出的概念[6]，是指無中樞性疾病情況下，即時(shí)在人體放松狀態(tài)時(shí)也會(huì)全部或一部分處于緊張狀態(tài)的肌肉，它與MTrP密切相關(guān)，以Simons等[7]提出的“能量危機(jī)學(xué)說”為理論背景：患肌局部的病理性緊張狀態(tài)會(huì)使該肌肉的能量供應(yīng)通路出現(xiàn)不暢，并且肌肉的持續(xù)收縮狀態(tài)使得局部始終缺氧及高代謝，如此一來，患側(cè)表情肌不僅處在缺血缺氧的狀態(tài)，并且在自身的代謝產(chǎn)物刺激下持續(xù)形成新的去極化，使肌肉呈持續(xù)緊張攣縮的狀態(tài)[8]，以致活動(dòng)牽張范圍減小或無力、疼痛，病程纏綿。

浮針的優(yōu)越療效則是建立在消除了患肌這個(gè)誘因之上的：周圍神經(jīng)具有較強(qiáng)的再生能力，面癱進(jìn)展至3個(gè)月以上仍未見明顯好轉(zhuǎn)時(shí)，已經(jīng)提示了不可逆神經(jīng)損害的可能性[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多將治療重點(diǎn)放在神經(jīng)系統(tǒng)方面，浮針醫(yī)學(xué)認(rèn)為在繼續(xù)神經(jīng)康復(fù)相關(guān)藥物治療的同時(shí)，也應(yīng)注重肌肉康復(fù)對(duì)病情恢復(fù)的價(jià)值。

國(guó)外研究表明存在MTrP的肌肉的血流再灌注速度比健康肌肉慢[9];國(guó)內(nèi)劉琳等[10]則通過大鼠造模發(fā)現(xiàn)患肌與非患肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)功能沒有明顯差異，而處于缺血、疲勞狀態(tài)的肌肉對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)反饋較正常肌肉明顯減弱。這提示我們，消除肌肉的病理狀態(tài)對(duì)于顏面部的能量供應(yīng)及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)都有重要意義，面對(duì)病程較長(zhǎng)、病情纏綿不愈的面癱患者，我們應(yīng)該積極予以面部肌肉康復(fù)治療，將病理狀態(tài)的肌肉作為治療靶點(diǎn)。需要注意的是：①面部肌肉淺薄，觸查患肌時(shí)不一定感受到明顯的肌肉僵硬、結(jié)節(jié)等物理特征。Jafari等[11]研究發(fā)現(xiàn)MTrP范圍更大、肌肉觸查更僵硬這些生物力學(xué)特征與患肌癥狀嚴(yán)重程度之間的關(guān)系并不明確，而MTrP中存在的兒茶酚胺、前列腺素等生物介質(zhì)對(duì)癥狀嚴(yán)重程度的影響更大。因此對(duì)于功能異常的表情肌，無論手下觸查情況如何，都應(yīng)予及時(shí)治療。浮針再灌注活動(dòng)有利于加快患肌血流，降低兒茶酚胺等生物介質(zhì)局部濃度，對(duì)于癥狀改善有著重要意義。②頑固性面癱除了顏面部患肌的治療外，肩頸部患肌的查找和消除同樣重要。微循環(huán)障礙也是面癱的誘發(fā)因素之一，面神經(jīng)壞死性血管炎理論被廣泛接受并用于解釋肉芽腫性多血管炎患者的面癱癥狀，這提示我們面神經(jīng)滋養(yǎng)血管的病理狀態(tài)與面癱相關(guān)[12]。頸動(dòng)脈及其分支主司顏面部的供血，在頸部?jī)蓚?cè)與斜角肌、二腹肌、胸鎖乳突肌等肌肉緊密相鄰，當(dāng)其周圍肌肉長(zhǎng)期出現(xiàn)緊張攣縮缺乏張力時(shí)，動(dòng)脈供血通路即受到影響，可造成局部血流減少及缺血癥狀[13]，所以肩頸部肌肉的健康狀態(tài)對(duì)于顏面部供血十分重要?；技“Y狀并不會(huì)局部單獨(dú)存在，其引起的癥狀還可牽涉至周邊肌肉[14]，這是肌筋膜綜合征的特征之一。頸部患肌局部緊張痙攣不僅會(huì)造成頸肩疼痛，也可牽涉至頭面部造成不適[15]。

2 浮針針對(duì)頑固性面癱的治療步驟

2.1 判斷患肌

首先判斷可疑患肌，然后通過觸診確定患肌施以治療。觸診時(shí)以覺手下肌肉緊僵硬滑為主，可伴或不伴壓痛感。孫教授臨證治療頑固性面癱的可疑患肌有：①顏面部。額紋變淺或消失、皺眉不能——額肌、降眉間肌;眼瞼閉合不全——眼輪匝肌;患側(cè)鼻唇溝變淺或消失——鼻周或唇周肌肉;示齒不能、鼓嘴漏氣——頰肌、咬肌、提上唇肌、口輪匝肌。②肩頸部。岡上肌、斜方肌、斜角肌、胸鎖乳突肌、頸夾肌、頭夾肌。

2.2 利用進(jìn)針器將針破皮刺入皮下，手動(dòng)送入針芯然后掃散

常規(guī)消毒后，采用浮針醫(yī)學(xué)研究所研制的進(jìn)針器將一次性M號(hào)浮針破皮打入患肌周圍，然后手持針座將針芯平行刺入皮下疏松結(jié)締組織。顏面皮膚淺薄，注意保證平行角度及皮下進(jìn)針層次，以肉眼可見皮下針體形狀為度。待針體全部送至皮下后，調(diào)整軟管與針芯，將針尖退入軟管內(nèi)，以拇指、中指為支點(diǎn)，示指及無名指擺動(dòng)針座，使皮下針芯持續(xù)劃出扇形掃散動(dòng)作。

2.3 再灌注活動(dòng)

再灌注活動(dòng)是指讓患肌離心或向心收縮從而使得局部血液流速加快、分布較前充沛的主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)[11]。顏面部患肌的再灌注活動(dòng)主要有：咬肌——咬住牙齒;口輪匝肌——示齒、醫(yī)者捏拿唇周、鼓嘴;眼輪匝肌——用力閉眼;額肌——上抬眉頭等。患者邊掃散邊配合再灌注活動(dòng)2～3次后，再次觸及患肌，患肌整體可較前松軟，壓痛較前緩解或消失，即可完成該處患肌的治療。

2.4 留置軟管，告知患者注意事項(xiàng)

通常于誘發(fā)病癥的主要患肌處留置針芯外的軟管，用無菌輸液貼貼敷，最后用紅外線等照射15 min溫通局部，促進(jìn)局部血液循環(huán)，囑患者于當(dāng)日洗澡前1 h拔出，留管時(shí)間里局部勿沾水、重壓。

3 浮針治療頑固性面癱的可能機(jī)制

浮針療法是由南京中醫(yī)藥大學(xué)浮針研究所所長(zhǎng)符仲華教授于1996年發(fā)明的，從發(fā)明至今的20余年中，其使用針具愈發(fā)完善，臨床適應(yīng)證的效果越來越確切，因其安全有效的治療特點(diǎn)得到了越來越多臨床醫(yī)務(wù)工作者的喜愛及推廣，其治療對(duì)象是患肌，治療靶組織為皮下疏松結(jié)締組織，臨證時(shí)結(jié)合肌肉解剖學(xué)與MTrP理論施以治療，目的是改善患肌的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，解除其病理性緊張狀態(tài)以緩解或治愈臨床癥狀，其作用機(jī)制如下：

3.1 掃散動(dòng)作-疏松結(jié)締組織液晶態(tài)理論

浮針進(jìn)針于皮下疏松組織，醫(yī)者手持針座帶動(dòng)皮下針芯擺動(dòng)劃出扇形，如此持續(xù)行掃散動(dòng)作，對(duì)周圍結(jié)締組織形成牽拉，結(jié)締組織內(nèi)的液晶結(jié)構(gòu)是細(xì)胞能量轉(zhuǎn)換、信息傳遞的基礎(chǔ)[16]，結(jié)締組織在針芯的牽拉下內(nèi)部空間結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，釋放、傳導(dǎo)生物電至效應(yīng)器，而后因?yàn)榉磯弘娦?yīng)使得病灶肌纖維離子通道發(fā)生改變，肌纖維缺血缺氧的病理狀態(tài)得到改善[17]。面部結(jié)締組織通常較淺薄，浮針針芯的直徑及長(zhǎng)度、掃散范圍都決定了其在治療時(shí)較好的牽拉程度，且因皮下疏松結(jié)締組織神經(jīng)末梢、血管分布較少，患者基本無痛，可謂安全、有效。

3.2 再灌注活動(dòng)

再灌注活動(dòng)是符教授發(fā)明的通過讓目標(biāo)患肌離心或向心抗阻活動(dòng)使得其內(nèi)動(dòng)脈壓力增大，然后間斷放松時(shí)血流迅速充沛回肌肉內(nèi)，使得患肌內(nèi)的缺血狀況得到迅速改善的活動(dòng)[18]。通過這種再灌注活動(dòng)，頑固性面癱患者面部的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)迅速改善，功能、面部形態(tài)隨之好轉(zhuǎn)。在治療頑固性面癱時(shí)，由于患側(cè)表情肌活動(dòng)受限，除了患者的主動(dòng)肌肉活動(dòng)，醫(yī)者施加的被動(dòng)活動(dòng)也尤為重要，例如捏拿患者唇周以輔助再灌注口輪匝肌，捏拿患者顳部以輔助再灌注顳肌等。

4 優(yōu)勢(shì)分析

浮針治療頑固性面癱的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在其優(yōu)越的即時(shí)療效對(duì)患者的心理支持，當(dāng)然遠(yuǎn)期療效同樣顯著。

頑固性面癱病程較長(zhǎng)，不僅帶來生理上的不適，由于形象受損，會(huì)給患者造成極大的心理負(fù)擔(dān)。既往研究表明，面癱患者的心理狀態(tài)與面部功能改善有著緊密的聯(lián)系[19-20]。浮針具有優(yōu)越的即時(shí)療效，患者在治療過程中便可體會(huì)到癥狀變化，尤其是眼瞼閉合方面，掃散配合再灌注活動(dòng)的同時(shí)，閉眼留白距離?？奢^前明顯減少，療效的累積能夠給予患者極大的信心，增強(qiáng)治療依從性，遠(yuǎn)期效果也同樣顯著，并且，浮針治療過程中不僅可消除局部患肌MTrP，還可以促進(jìn)協(xié)同肌肉的病理狀態(tài)改善，治療力度強(qiáng)、范圍廣，單一運(yùn)用即療效顯著。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，梁某，女，46歲，廣州人，小學(xué)教師，首診時(shí)間：2017年3月30日。就診地點(diǎn)：廣東省中醫(yī)院針灸門診。主訴：右側(cè)面癱3月余。現(xiàn)病史：患者自訴3個(gè)月前因下樓倒垃圾而受風(fēng)后出現(xiàn)口眼歪斜，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院中西藥口服及針刺、艾灸、電針治療后，仍感口眼歪斜明顯（圖1A），眨眼、閉眼不能，后經(jīng)一針灸醫(yī)生介紹而來求診。納可，眠差，二便調(diào)。查體：右側(cè)額紋消失，眼閉合露白4 mm（圖2A），鼻唇溝變淺，口角下垂，鼓嘴不漏氣，鼓嘴、示齒時(shí)口角歪向左側(cè)。既往史：既往體健，無高血壓、糖尿病病史。中醫(yī)診斷：面癱-風(fēng)寒阻絡(luò)證;西醫(yī)診斷：周圍性面神經(jīng)麻痹?；技〔檎遥?+：右側(cè)提上唇肌;2+：額肌，顳肌，眼輪匝肌，口輪匝肌，降眉間肌;3+：右側(cè)斜角肌，咬肌，胸鎖乳突肌，雙側(cè)岡上肌。治療如下，遠(yuǎn)程轟炸：患者采取坐位，常規(guī)消毒后，先于右側(cè)前臂外緣處進(jìn)針掃散，行灌注動(dòng)作，囑患者與醫(yī)生掰手腕，再囑外展上肢抗阻。每次對(duì)抗10 s左右，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3次。局部消除：①于下頜角處咬肌外緣進(jìn)針掃散，囑患者行張嘴、咬牙動(dòng)作以行咬肌再灌注（圖3A），再調(diào)轉(zhuǎn)針尖指向嘴角，囑患者行示齒、鼓嘴，并用右手捏拿患者唇周輔助灌注頰肌、提上唇肌、口輪匝肌（圖3B），完成后于進(jìn)針處留置軟管。②換用新針，于患者眼輪匝肌周圍進(jìn)針掃散，囑患者用力閉眼以再灌注患肌，再灌注過程中可見患者閉眼情況較前改善，露白約3 mm。將針取出，于兩眉間上部進(jìn)針，囑患者用力皺眉，再灌注足夠后再于右側(cè)眉上額肌處進(jìn)針，囑患者上抬眉頭行灌注（圖3C），將針取出后于右側(cè)頭角處進(jìn)針，醫(yī)者右手于患者顳部捏拿，以灌注顳前肌，左手持針持續(xù)掃散。治療完畢后不予拔針，讓患者帶針活動(dòng)20 min后返回。③返回后予拔除下頜角處留置軟管及右側(cè)頭角處浮針，接著消除患者肩頸部患肌，于每塊患肌邊緣進(jìn)針，胸鎖乳突肌囑患者向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭抗阻（圖3D），灌注完畢后出針，分別于雙側(cè)岡上肌外緣進(jìn)針，行上肢伸直抬高抗阻灌注，并于右側(cè)留置軟管，用無菌輸液貼貼敷，并于每個(gè)貼敷處用紅外線燈照射15 min溫通局部。療效：首次治療后即時(shí)效果可，患者自覺右側(cè)面部較前輕松，眼瞼閉合情況改善明顯，閉眼露白約3 mm。2017年4月6日二診：來診時(shí)眼瞼閉合露白2 mm（圖2B），患者訴可輕微眨眼，余癥狀待繼續(xù)改善。囑患者做各種表情以重新觀察患者癥狀變化，結(jié)合觸診，患肌同前。2017年4月13日三診：來診時(shí)查體患者閉眼露白約1 mm，右側(cè)鼻唇溝較前明顯?；颊咴V自覺口歪程度開始較前減輕，近日睡眠開始較前改善?；技√幚砘就?，治療后眼瞼基本閉合，臉部感覺較前輕松。2017年4月17日四診：患者精神狀態(tài)良好，面部直觀效果明顯。患肌查找及治療同前。后續(xù)五診至七診患肌查找及治療同前，至七診時(shí)患者口角歪斜程度較前明顯糾正（圖1B）。

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（收稿日期：2018-06-21? 本文編輯：張瑜杰）