邱恒 周倩

[摘要] 隨著國家及地方政府加大對公立醫(yī)院的改革力度，大型公立醫(yī)院基于可持續(xù)性發(fā)展的需求，積極地探索醫(yī)療集團(tuán)化發(fā)展，其中在以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)療集團(tuán)模式下，根據(jù)核心醫(yī)院與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的隸屬關(guān)系，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可分為院區(qū)和分院。本研究基于PEST理論和SWOT理論，構(gòu)建一個PEST-SWOT分析矩陣，為公立醫(yī)院管理者發(fā)展緊密型醫(yī)療集團(tuán)提供參考借鑒。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院;醫(yī)療集團(tuán);PEST-SWOT分析;院區(qū);分院

[中圖分類號] R197? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（a）-0162-04

為緩解我國醫(yī)療服務(wù)的碎片化，優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，落實以患者為中心、疾病為導(dǎo)向的連續(xù)性的診療服務(wù)，國家大力推進(jìn)以醫(yī)聯(lián)體為載體的分級診療體系建設(shè)，其中醫(yī)療集團(tuán)是醫(yī)聯(lián)體的一種組織模式[1]，是指核心醫(yī)院和其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)群體以某種紐帶（如契約、產(chǎn)權(quán)等）組合在一起，是具有一定公益性質(zhì)的公共服務(wù)產(chǎn)品提供者[2]。自1996年我國第一家區(qū)域性醫(yī)療集團(tuán)——南京市鼓樓醫(yī)院集團(tuán)建立以來，全國各地紛紛效仿，組建各式醫(yī)療集團(tuán)。國家八部委于2000年出臺《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，提出鼓勵各類醫(yī)療合作機(jī)構(gòu)合作、合并，共建醫(yī)療合作集團(tuán)[3]，醫(yī)院集團(tuán)化建設(shè)迎來一個迅速發(fā)展的階段。在我國宏觀政策環(huán)境下，醫(yī)院集團(tuán)化發(fā)展是醫(yī)院兼顧自身短期利益和長期發(fā)展，發(fā)揮品牌和規(guī)模效應(yīng)，減低醫(yī)療成本，增強(qiáng)綜合競爭力的必然選擇之一。

目前，我國主要有四類醫(yī)療集團(tuán)：即以技術(shù)為紐帶;以經(jīng)營權(quán)為紐帶;以產(chǎn)權(quán)為紐帶;以醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的戰(zhàn)略整合為特征的醫(yī)院集團(tuán)模式。這些醫(yī)院集團(tuán)分別以緊密型、半緊密型、松散型等形式進(jìn)行集團(tuán)化管理和運(yùn)作[4]。相關(guān)實踐經(jīng)驗[5-7]及政策文件[8]表明，以產(chǎn)權(quán)為紐帶的緊密型模式才是未來發(fā)展的趨勢，在集約化資源配置、降低運(yùn)行成本等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢[6，9]。其中根據(jù)隸屬關(guān)系主要分為核心醫(yī)院的院區(qū)和核心醫(yī)院的分院。本研究基于公立醫(yī)院視角，探索以PEST-SWOT模型分析公立醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)化發(fā)展中分院或院區(qū)的選擇，為公立醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)化發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 分院與院區(qū)的概念界定

本研究基于以產(chǎn)權(quán)為紐帶的緊密型醫(yī)療集團(tuán)的背景，分別對分院和院區(qū)進(jìn)行概念界定，其中分院是指核心醫(yī)院與各成員醫(yī)院間均具有相對獨(dú)立的法人資格，通常是核心醫(yī)院以重組、共建以及合營等方式拓展而來[10-11];院區(qū)是指各成員醫(yī)院不具有獨(dú)立的法人資格，作為核心醫(yī)院新增的執(zhí)業(yè)點，由核心醫(yī)院統(tǒng)籌院區(qū)的人、財、物，通常是核心醫(yī)院通過新建、遷建、改擴(kuò)建以及兼并等方式拓展而來[10]。

2 PEST-SWOT分析

PEST理論是一種宏觀環(huán)境剖析的工具，從政策、經(jīng)濟(jì)、社會和技術(shù)四個維度分析組織的外部環(huán)境，幫助組織確定戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。SWOT分析又稱態(tài)勢分析法，常用于分析組織自身發(fā)展的內(nèi)部因素與外部環(huán)境，有利于組織擬定發(fā)展戰(zhàn)略。本研究基于PEST理論和SWOT分析，通過政府文件解讀、科研文獻(xiàn)查閱及專家咨詢，探索構(gòu)建一個PEST-SWOT分析矩陣[12]，以內(nèi)部微觀環(huán)境和外部宏觀環(huán)境進(jìn)行系統(tǒng)分析。見表1。

2.1 優(yōu)勢（內(nèi)部）

2.1.1 政策環(huán)境? 核心醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)化過程中，可以根據(jù)國家及地方政策、合作方的意愿等不同情形制訂相關(guān)協(xié)議，采取分院或院區(qū)的合作模式，本著互惠共贏的原則，協(xié)議未涉及的內(nèi)容或與實際運(yùn)營不符的內(nèi)容可以在合作過程中完善。

2.1.2 經(jīng)濟(jì)環(huán)境? ①降低運(yùn)營成本。醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部資源共享、結(jié)果互認(rèn)以及藥品耗材統(tǒng)一采購配送等，實現(xiàn)降低運(yùn)營成本[13-14]。②資源優(yōu)化。院區(qū)模式下，作為核心醫(yī)院新增的執(zhí)業(yè)點，資產(chǎn)與核心醫(yī)院一體化，資源要素（人員、物資、設(shè)備等）的配置從財務(wù)和審計角度，不存在國有資產(chǎn)的流失，從制度層面、操作層面等都有利于資源的共享與整合，優(yōu)化資源配置。

2.1.3 社會環(huán)境? ①雙向轉(zhuǎn)診更便捷。醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部制定集團(tuán)章程，成立管理辦公室，按照內(nèi)部各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特色以及區(qū)域疾病譜特征，明確各自功能定位、雙向轉(zhuǎn)診指征、轉(zhuǎn)診流程，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。②院區(qū)模式利于形成統(tǒng)一的醫(yī)院文化。核心醫(yī)院統(tǒng)籌管理派駐至院區(qū)的業(yè)務(wù)骨干、院區(qū)原有職工以及新招聘人員，利于員工間的融合，核心醫(yī)院的文化亦更易于被院區(qū)所接受，從而逐漸形成統(tǒng)一的醫(yī)院文化，更具凝聚力和歸屬感。

2.1.4 技術(shù)環(huán)境? ①核心醫(yī)院先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和管理經(jīng)驗。核心醫(yī)院發(fā)揮其在醫(yī)學(xué)科學(xué)、技術(shù)創(chuàng)新、科研研究和人才培養(yǎng)等方面的引領(lǐng)作用，依托優(yōu)秀的管理者和技術(shù)團(tuán)隊下沉，通過傳、幫、帶，快速提升集團(tuán)成員醫(yī)院的管理能力和技術(shù)水平，帶動發(fā)展。②院區(qū)模式利于同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)的形成。院區(qū)模式下通暢的資源共享和整合、派駐骨干和原有員工較快的融合等，利于快速與核心醫(yī)院形成統(tǒng)一的管理制度、統(tǒng)一的工作氛圍和同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)。

2.2 劣勢（內(nèi)部）

2.2.1 政策環(huán)境? 公立醫(yī)院管理比較粗放，國內(nèi)許多醫(yī)療集團(tuán)仍沿用原來的行政管理方式，指揮、管理和控制成員醫(yī)院的醫(yī)療經(jīng)營活動，缺乏醫(yī)院集團(tuán)正常運(yùn)轉(zhuǎn)所需的一系列完善的內(nèi)部機(jī)制。醫(yī)療集團(tuán)化發(fā)展如果不實行內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革和創(chuàng)新，龐大的組織架構(gòu)，容易導(dǎo)致管理更官僚，決策更緩慢。

2.2.2 經(jīng)濟(jì)環(huán)境? ①分院模式下，難以界定資源要素在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)共享及配置過程中產(chǎn)生的成本，增加了全成本核算及績效考核的復(fù)雜性和難度。研究表明[10]，院區(qū)與核心醫(yī)院績效分配的差異，亦可能影響醫(yī)務(wù)人員對一體化管理的認(rèn)同。而院區(qū)的發(fā)展、學(xué)科布局以及行政區(qū)域等因素，使其績效分配與核心醫(yī)院存在差異亦不可避免。②院區(qū)模式下，財務(wù)不獨(dú)立，在相對較小的運(yùn)營壓力下，院區(qū)的管理者容易產(chǎn)生依賴思維。

2.2.3 社會環(huán)境? 分院模式下，成員醫(yī)院的人、財、物相對獨(dú)立，資源要素的流轉(zhuǎn)從財務(wù)和審計角度存在資產(chǎn)流失的風(fēng)險，不能達(dá)到資源的有效利用和發(fā)揮集團(tuán)的協(xié)調(diào)能力，難以實現(xiàn)資源要素的統(tǒng)一管理。

2.2.4 技術(shù)環(huán)境? 醫(yī)療集團(tuán)化離不開信息化手段，然而，目前多數(shù)大型公立醫(yī)院信息化、智能化建設(shè)整體上處于初級發(fā)展階段，醫(yī)院內(nèi)部各業(yè)務(wù)系統(tǒng)建設(shè)條塊分割，不同系統(tǒng)間獨(dú)立運(yùn)行造成“信息碎片化”和“信息孤島”。

2.3 機(jī)會（外部）

2.3.1 政策環(huán)境? ①政策支持、國家鼓勵在城市主要組建醫(yī)療集團(tuán)[1，3]，并且倡導(dǎo)利用資源重組、舉辦分院、合作辦醫(yī)等多種途徑，鼓勵和引導(dǎo)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向資源缺乏或服務(wù)能力薄弱地區(qū)延伸、轉(zhuǎn)移[15]。依托醫(yī)療集團(tuán)等模式作為實施載體，構(gòu)建國家分級診療制度。②國內(nèi)外有可借鑒的經(jīng)驗。整合和協(xié)同是國際醫(yī)療服務(wù)體系改革和發(fā)展的大勢所趨。是各國政府在醫(yī)療費(fèi)用上漲和有效利用資源有效控制的經(jīng)驗，美國、英國、新加坡都有相應(yīng)模式。1996年南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)首次開啟了國內(nèi)公立醫(yī)院集團(tuán)化的先河，北京、上海、江蘇等省市陸續(xù)進(jìn)行有益的嘗試，不少醫(yī)療集團(tuán)取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

2.3.2 經(jīng)濟(jì)環(huán)境? ①區(qū)域經(jīng)濟(jì)差異。伴隨著區(qū)域醫(yī)療資源差距日益拉大，需要大型公立醫(yī)院幫扶。長期以來，我國的大城市占據(jù)了多數(shù)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療資源短缺，國家鼓勵各種形式的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，對欠發(fā)達(dá)地區(qū)的幫扶亦是大型公立醫(yī)院的社會責(zé)任。②醫(yī)保支付改革有利于醫(yī)療集團(tuán)發(fā)展。國家大力推進(jìn)醫(yī)保支付改革，發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿作用，以配套支持醫(yī)療集團(tuán)的發(fā)展，如醫(yī)保報銷向基層傾斜、探索對縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費(fèi)等。

2.3.3 社會環(huán)境? 隨著人口老齡化加劇和疾病譜的變化，慢性非傳染性疾病成為主要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，有效的分級診療，是控制醫(yī)療費(fèi)用、確保醫(yī)療服務(wù)體系宏觀高效率的重要基礎(chǔ)?？梢姡旨壴\療是我國老齡化加劇和疾病譜變化的戰(zhàn)略舉措。此外，連續(xù)性、整合型醫(yī)療服務(wù)理念的普及亦是建設(shè)分級診療的促進(jìn)因素。

2.3.4 技術(shù)環(huán)境? 隨著互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、移動醫(yī)療以及云計算等信息智能化的發(fā)展，使遠(yuǎn)程醫(yī)療、終端監(jiān)控、在線問診、數(shù)據(jù)共享等成為現(xiàn)實，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式在提高醫(yī)療服務(wù)可及性、優(yōu)化醫(yī)療資源利用、降低醫(yī)療成本等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，可運(yùn)用于預(yù)防、診斷、治療以及康復(fù)等服務(wù)環(huán)節(jié)，極大促進(jìn)醫(yī)療集團(tuán)的發(fā)展。

2.4 威脅（外部）

2.4.1 政策環(huán)境? ①現(xiàn)行的法律法規(guī)沒有醫(yī)療集團(tuán)的相關(guān)明確規(guī)定。我國醫(yī)療集團(tuán)仍處在探索階段，目前各級政府只發(fā)布了行政性指導(dǎo)意見，公立醫(yī)院集團(tuán)化改革措施缺乏完善的政策依據(jù)，改革后管理組織認(rèn)證、資產(chǎn)權(quán)益關(guān)系處理沒有對應(yīng)的法律依據(jù)。例如，如何理順分屬于不同部門和地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律地位、黨政隸屬關(guān)系與重組后集團(tuán)管理體系之間的關(guān)系等[16-17];②國家嚴(yán)禁公立醫(yī)院單體規(guī)模的擴(kuò)張[18]，院區(qū)作為核心醫(yī)院新增的執(zhí)業(yè)點，是否屬于核心醫(yī)院單體規(guī)模的擴(kuò)張存在政策上的模糊點，具有一定的政策風(fēng)險及行政審批的難度;跨區(qū)域或跨行政隸屬的集團(tuán)化難以實現(xiàn)，且即使實現(xiàn)了跨區(qū)域或跨行政隸屬的集團(tuán)化管理，一般情況下，將無法享受原醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬上級衛(wèi)生行政部門的財政投入。

2.4.2 經(jīng)濟(jì)環(huán)境? 醫(yī)療市場競爭激烈。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，分級診療體系建設(shè)的推進(jìn)以及國家鼓勵社會辦醫(yī)的利好政策不斷頒布和落實，在某種意義上，大型公立醫(yī)院既面臨著體制內(nèi)基層醫(yī)院和同級別醫(yī)院的競爭，也面臨著社會資本和外資醫(yī)院的競爭。

2.4.3 社會環(huán)境? 居民就醫(yī)習(xí)慣導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診較為困難。目前由于我國優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源多集中在大型公立醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)薄弱以及不被認(rèn)可，居民出于對自身健康的關(guān)注，傾向于選擇大型公立醫(yī)院就診且不愿意轉(zhuǎn)診至下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)[19]，居民就醫(yī)習(xí)慣的不理性，導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診實施較為困難。

2.4.4 技術(shù)環(huán)境? ①各區(qū)域信息化程度不一，尚未互聯(lián)互通[20]?；颊咝畔⒐蚕砥脚_不完善，基于互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)的分級診療信息系統(tǒng)尚未建立健全。醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)各機(jī)構(gòu)信息化水平參差不齊，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，導(dǎo)致各醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息數(shù)據(jù)難以兼容、共享[21]。

3 建議

在以產(chǎn)權(quán)為紐帶的緊密型醫(yī)療集團(tuán)中，院區(qū)或分院各具特色、各有優(yōu)劣，大型公立醫(yī)院管理者應(yīng)根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)化戰(zhàn)略布局，結(jié)合實際情況及政策環(huán)境等，合理選擇院區(qū)和分院的發(fā)展模式。

3.1 分院式醫(yī)療集團(tuán)化發(fā)展模式

3.1.1 兼并? 通過兼并進(jìn)行戰(zhàn)略拓展時，通常以分院的形式納入醫(yī)療集團(tuán)。不同的醫(yī)院由于發(fā)展定位以及區(qū)域社會環(huán)境等因素影響，具有其自身的運(yùn)營特色及文化特點，且被兼并的醫(yī)院可能存在運(yùn)營或財務(wù)問題，兼并后，作為核心醫(yī)院的分院，雙方獨(dú)立的法人地位，使各自的責(zé)權(quán)利清晰，分散了潛在的合作風(fēng)險，降低對核心醫(yī)院的影響，且有利于緩解因各自管理體制、運(yùn)營機(jī)制及文化氛圍不同導(dǎo)致的矛盾。

3.1.2 縱向聯(lián)合? 核心醫(yī)院進(jìn)行縱向戰(zhàn)略拓展時，選擇分院的發(fā)展模式。構(gòu)建分級診療是國家“新醫(yī)改”的重點舉措也是公立醫(yī)院未來發(fā)展的戰(zhàn)略布局，以核心醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合不同級別、不同功能定位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，構(gòu)建縱向醫(yī)療集團(tuán)，形成優(yōu)勢互補(bǔ)、資源合理配置、連續(xù)性整合型醫(yī)療服務(wù)體系是發(fā)展的必然趨勢。

3.2 院區(qū)式醫(yī)療集團(tuán)化發(fā)展模式

在醫(yī)療資源稀缺地區(qū)延伸醫(yī)療服務(wù)時，通常以院區(qū)的模式拓展。作為核心醫(yī)院的院區(qū)，便于核心醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的整體輸出與共享，精簡了決策流程及運(yùn)營成本，有利于同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)的形成，短時間內(nèi)提升該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平。此外，在核心醫(yī)院所屬上級行政部門許可的情況下，通常優(yōu)先選擇院區(qū)的模式，作為核心醫(yī)院新增的執(zhí)業(yè)地點，院區(qū)的醫(yī)院等級及醫(yī)保定點等直接按核心醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，減少了行政審批手續(xù)。

4 結(jié)論

總體而言，我國醫(yī)療集團(tuán)化還處于初級發(fā)展階段，在國家大力推進(jìn)分級診療體系建設(shè)的新時期，大型公立醫(yī)院應(yīng)基于政策法規(guī)、行業(yè)發(fā)展趨勢以及醫(yī)院定位，積極探索相適應(yīng)的醫(yī)院集團(tuán)化發(fā)展模式并制訂科學(xué)的管理制度，從而實現(xiàn)醫(yī)療集團(tuán)運(yùn)營的規(guī)模效應(yīng)。

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（收稿日期：2018-05-23? 本文編輯：蘇? ?暢）