楊娟娟 劉迎春

乳房是女性形體完美的重要器官，傳統(tǒng)切除乳房的改良根治手術(shù)使患者面對(duì)失去乳房的生理和心理的創(chuàng)傷。乳房重建手術(shù)不僅保留了乳腺癌患者身體上的完整，也彌補(bǔ)了心理上的缺失，大大提高了患者的生存質(zhì)量。研究表明，此種術(shù)式適用于乳房體積較小，無(wú)乳頭、乳暈、乳房皮膚病變損傷，腫瘤未處于乳房中央?yún)^(qū)域的患者[1]。

1 病例資料

1.1 一般資料 女，35歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳兩腫塊半年”，于2018年2月26日在本醫(yī)院門診右乳外下象限切口切除7點(diǎn)和10 點(diǎn)方向腫塊，術(shù)后病理為“右側(cè)乳腺低級(jí)別乳頭狀導(dǎo)管原位癌”。灰黃組織2塊，大小0.8 cm×0.6 cm（10點(diǎn)）和1 cm×1 cm（7點(diǎn)）。入院診斷：右乳多灶性導(dǎo)管原位癌。查體：雙乳外觀正常，右乳外下象限可見(jiàn)手術(shù)疤痕，無(wú)明顯紅腫破潰，局部未捫及腫塊。

1.2 術(shù)前影像病理檢查 肺部CT、肝臟B超、骨掃描未見(jiàn)異常，提示無(wú)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。2018年3月1日術(shù)前超聲顯示：乳腺腺體中心部厚右8 mm，左8 mm。右乳見(jiàn)數(shù)個(gè)低回聲，較大的位于7點(diǎn)鐘方向，約18 mm×12 mm低回聲，邊界尚清，不規(guī)則，邊緣見(jiàn)毛糙，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲點(diǎn)，CDFI：其內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，腋窩未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。病理診斷：右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性癌，Ⅲ級(jí)（1.5 cm×1.1 cm）。巨檢：灰白灰黃組織4.5 cm×3 cm×3 cm，切面見(jiàn)灰白腫塊1.5 cm×1.1 cm，質(zhì)地硬。鏡檢：癌細(xì)胞異性，核大深染，巢片狀排列，灶性壞死。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前訪視：術(shù)前病情分析及臨床策略患者病理提示右側(cè)乳腺低級(jí)別乳頭狀導(dǎo)管原位癌，診斷為多灶性早期右乳癌，體積小，有手術(shù)指征?；颊弑磉_(dá)出強(qiáng)烈的乳房外形保留意愿。行“右乳皮下腺體切除+右腋窩淋巴結(jié)清掃+下腹部真皮脂肪瓣移植術(shù)”。②術(shù)前體表標(biāo)記。③物品準(zhǔn)備：常規(guī)乳腺手術(shù)器械兩組，乳癌補(bǔ)充器械，血管器械，血管縫線、注射器等。儀器：高頻電刀、雙極電凝、無(wú)影燈兩路。

1.4 手術(shù)過(guò)程 ①麻醉后取平臥位，0.5%碘伏消毒鋪巾，作放射狀約1 cm長(zhǎng)切口，切除腫塊送術(shù)中快速病理提示：右乳浸潤(rùn)性癌。②在右乳乳暈區(qū)皮下多點(diǎn)注射美蘭，等待10分鐘后，取右乳外上象限靠近腋窩處作約6 cm長(zhǎng)的弧形切口，仔細(xì)游離，見(jiàn)有藍(lán)染的淋巴管，循淋巴管仔細(xì)游離，找到3枚藍(lán)染前哨淋巴結(jié)，送快速病理提示：反應(yīng)性增生，考慮無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。切除乳頭下方基底部組織送快速病理提示未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，遂行保留乳頭及乳暈的皮下腺體切除術(shù)。③仔細(xì)游離皮瓣，內(nèi)側(cè)達(dá)胸骨旁，上達(dá)右側(cè)鎖骨下，下達(dá)腹直肌前鞘，外達(dá)背闊肌前緣，沿胸大肌完整切除右側(cè)乳腺腺體，切除胸大肌筋膜，徹底止血。④根據(jù)切除的乳腺腺體面積，在腹壁臍下作橫切口長(zhǎng)約10 cm，切除約10 cm×9 cm真皮脂肪瓣，翻轉(zhuǎn)后填充于右側(cè)乳房皮瓣下并整形固定。⑤徹底止血后，右乳、右側(cè)腋窩及腹壁放置引流管并固定，逐層縫合手術(shù)切口。

1.5 術(shù)后護(hù)理 ①乳房切口：用無(wú)菌紗布覆蓋，胸帶加壓包扎，腋窩處墊紗布防止磨損皮膚，注意力度的控制，過(guò)緊影響血供及呼吸，過(guò)松達(dá)不到加壓止血的效果?；颊咝g(shù)后3天拔除乳房?jī)?nèi)側(cè)引流管，腋窩處的引流管術(shù)后10天拔除。②腹部切口：應(yīng)用腹帶進(jìn)行加壓包扎，術(shù)后連續(xù)3天引流量均在10 mL以下可以考慮拔管，患者術(shù)后5天拔除腹部引流管。

2 結(jié) 果

患者一般情況尚可，查體無(wú)特殊，于2018年3月12日遵醫(yī)囑出院。2018年3月28日門診復(fù)查后，于腫瘤化療科入院接受右乳腺癌術(shù)后化療。查體神清，PS0分，疼痛評(píng)分0分，淺表淋巴結(jié)未及，皮膚不黃，雙肺呼吸音清，右胸壁術(shù)后改變，未及包塊，腹平軟，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，脊柱活動(dòng)自如，病理反射未引出。

3 討 論

3.1 利用下腹壁游離真皮脂肪瓣對(duì)組織的損傷相對(duì)較小 真皮層豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)和胸大肌的愈合能力使得移植的皮下脂肪獲得更好的血運(yùn)[2]。診斷為原發(fā)性乳腺癌的患者，部分仍需行全乳房切除術(shù)，為減少殘缺帶來(lái)的的心理影響，提議保留乳頭乳暈復(fù)合體。此術(shù)式被認(rèn)為增加了乳暈后腺體組織局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，是廣泛的原位成分、激素受體和生物標(biāo)志物[3]。此術(shù)式適合于體積較小的、位于周圍位置、沒(méi)有多中心的腫瘤或預(yù)防性乳房切除術(shù)[4]。有研究建議行保留乳頭乳暈乳腺切除患者應(yīng)符合腫瘤大小≤4.5 cm、距乳暈≥2.5 cm或乳頭中心≥4 cm、乳頭乳暈未大量累積（包括出血和Paget?。3]。

3.2 浸潤(rùn)皮膚或乳頭乳暈復(fù)合體的癌、炎癥性癌和乳頭病理性分泌物陽(yáng)性被認(rèn)為是此術(shù)式的絕對(duì)禁忌癥 曾有放射治療、吸煙、糖尿病、近期進(jìn)行過(guò)乳暈周圍或乳暈下手術(shù)和乳房體積較大（乳頭乳暈復(fù)合體到乳房下褶皺距離＞8 cm）被認(rèn)為是相對(duì)禁忌癥[5]，患Paget 病或乳頭毛囊受累者也不適宜做。本例手術(shù)中，切除部分乳暈基底區(qū)組織，未發(fā)現(xiàn)有腫瘤組織，且腫瘤為早期，體積較小，故適合行保留乳頭乳暈的乳腺全切除。乳頭乳暈發(fā)生壞死是保留乳頭乳暈的乳腺全切除術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一?；颊咭蛩亍⒅亟ǚ椒?、手術(shù)前后判斷以及切口位置等的選擇可以降低這種缺血壞死并發(fā)癥的發(fā)生[6]。本例患者手術(shù)切口選擇放射狀切口沒(méi)有選擇環(huán)繞乳暈的弧形切口，術(shù)后切口愈合好，沒(méi)有發(fā)生乳頭乳暈壞死。

3.3 自體游離真皮脂肪瓣是目前整形美容外科安全性的填充材料 自體游離真皮脂肪瓣有來(lái)源廣泛、應(yīng)用廣泛、組織相融性、安全性和無(wú)排斥反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于面部軟組織缺損、填充矯正眼窩凹陷、鼻根鼻背整形和乳腺癌乳腺切除后立即重建等?？紤]到手術(shù)和術(shù)后護(hù)理等方面，游離真皮脂肪瓣多取自腹部、臀部與大腿前外側(cè)等脂肪較厚的部位[7]。日本乳腺癌學(xué)會(huì)的美容評(píng)估也顯示，應(yīng)用游離真皮脂肪瓣的所有病例均獲得優(yōu)秀或良好的結(jié)果，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值[8]。研究發(fā)現(xiàn)，盡管應(yīng)用自體游離真皮脂肪瓣排斥反應(yīng)較小，術(shù)后并發(fā)癥仍難以避免，如皮膚壞死、創(chuàng)面愈合延遲、脂肪壞死、液化、流出、感染等[9]。

綜上所述，植入游離真皮脂肪瓣患者行前哨淋巴結(jié)活檢與行腋窩淋巴結(jié)清掃相比較，前者有較好的脂肪比例維持[9]。應(yīng)用游離真皮脂肪瓣行乳房部分切除后即刻重建，對(duì)身材苗條、早期診斷為內(nèi)上象限區(qū)的乳腺癌效果較好。由于本術(shù)式剛開(kāi)展，很多方面有待進(jìn)步。