張 卉 胡錦秀 葉冬梅

深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)、阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈血回流障礙的一種疾病，常發(fā)生于下肢。DVT是普胸外科患者術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，可以引起嚴(yán)重的肺動(dòng)脈栓塞（PE）以及血栓后綜合征（PTS），DVT與PE合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE），手術(shù)患者是DVT的高危人群。普胸外科手術(shù)患者由于手術(shù)原因，術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床及制動(dòng)，是發(fā)生VTE的高危人群。而VTE起病隱匿，早期DVT患者往往無(wú)典型臨床表現(xiàn)或僅表現(xiàn)為下肢腫脹，易被忽視而出現(xiàn)漏診、誤診。但靜脈血栓一旦脫落，隨血流運(yùn)行堵塞肺動(dòng)脈主干，則會(huì)引起嚴(yán)重的PE。而PE一旦發(fā)生，則成為引起VTE患者死亡的主要原因。如若有癥狀的DVT未能得到及時(shí)治療，40%～50%的患者將在3 個(gè)月內(nèi)發(fā)展為PE，而此種類型的PE患者約有10%會(huì)在1 h內(nèi)發(fā)病死亡[1]。DVT發(fā)生率高、起病隱匿，一旦發(fā)生病程進(jìn)展快，往往在短期內(nèi)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的不良后果[2]。因此，本研究總結(jié)本院預(yù)防普胸外科手術(shù)患者DVT發(fā)生的護(hù)理干預(yù)措施，為進(jìn)一步減少普胸外科患者術(shù)后DVT的發(fā)生及其所導(dǎo)致的嚴(yán)重不良后果提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本醫(yī)院2017 年11 月1 日-2018 年4 月30 日期間收治的221 例普胸外科術(shù)后患者作為研究對(duì)象，其中食管癌患者共119 例，男性食管癌患者平均年齡（64.8±7.6）歲，平均住院時(shí)間（20.5±7.5）天，91.1%來(lái)自農(nóng)村；女性食管癌患者平均年齡（65.6±9.8）歲，平均住院時(shí)間（19.0±6.5）天，89.7%來(lái)自農(nóng)村。肺癌患者共81例，男性肺癌患者平均年齡（59.7±11.9）歲，平均住院時(shí)間（14.9±6.5）天，87.5%來(lái)自農(nóng)村；女性肺癌患者平均年齡（54.0±9.9）歲，平均住院時(shí)間（14.1±6.7）天，96.0%來(lái)自農(nóng)村?？v隔腫物患者共21 例，男性縱隔腫物患者平均年齡（49.4±16.9）歲，平均住院時(shí)間（10.8±4.4）天，75.0%來(lái)自農(nóng)村；女性縱隔腫物患者平均年齡（53.4±12.0）歲，平均住院時(shí)間（11.9±4.8）天，92.3%來(lái)自農(nóng)村。

1.2 預(yù)防和護(hù)理措施 入院患者圍手術(shù)期使用的預(yù)防護(hù)理措施主要分為基礎(chǔ)護(hù)理措施和藥物性預(yù)防措施兩類。

1.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理措施 目前應(yīng)用于臨床的基礎(chǔ)護(hù)理措施可大致分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)部分。

1.2.1.1 術(shù)前指導(dǎo) 手術(shù)前由護(hù)理人員向患者及其家屬宣傳講解術(shù)后可能產(chǎn)生的并發(fā)癥情況，普及DVT和PE的相關(guān)知識(shí)十分必要，以此來(lái)提高患者的警惕性及治療依從性。同時(shí)告知患者應(yīng)該及時(shí)戒煙。

1.2.1.2 術(shù)中護(hù)理 盡量縮短手術(shù)時(shí)間，避免長(zhǎng)時(shí)間使用止血鉗，避免手術(shù)過(guò)程中對(duì)靜脈血管壁的損傷。

1.2.1.3 術(shù)后護(hù)理 ①手術(shù)后如病情允許應(yīng)盡量抬高下肢20°～30°，避免下肢深靜脈血流不暢。②鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，術(shù)后第1 天開(kāi)始做肩、臂的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。③注意觀察患者雙下肢有無(wú)色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無(wú)深壓痛，重視患者的主訴，若患者站立后下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警戒下肢深靜脈血栓形成的可能。④避免下肢靜脈穿刺。⑤患者在手術(shù)后需采取低熱量、低糖、低脂肪、低膽固醇、高纖維的食物。

1.2.2 藥物性預(yù)防措施 抗凝藥物是臨床上用于預(yù)防DVT發(fā)生的首選藥物，常用的抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑等[3]。一般來(lái)說(shuō)普胸外科患者并無(wú)藥物性預(yù)防措施的禁忌證，除某些有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者外。本院對(duì)于預(yù)防普胸外科患者術(shù)后深靜脈血栓形成使用的是低分子肝素鈣或低分子肝素鈉。用藥期間密切觀察患者有無(wú)出血傾向，包括各種引流管的引流量、引流液顏色及性狀，以及有無(wú)手術(shù)切口的水腫、出血及皮膚青紫瘀斑和注射部位出血。

2 結(jié) 果

221 例普胸外科手術(shù)患者在術(shù)后均常規(guī)給予了基礎(chǔ)性預(yù)防干預(yù)措施，部分患者給予了藥物性預(yù)防措施。有2 例發(fā)生了不同程度的下肢深靜脈血栓，1 例為69 歲女性肺癌患者術(shù)后，其有腦梗塞病史，糖尿病病史，術(shù)后第2 天發(fā)生了一側(cè)肢體偏癱，彩超檢查診斷為肌間靜脈血栓。1 例為63 歲男性食管癌患者術(shù)后第7 天發(fā)生的雙下肢肌間靜脈血栓。221 例患者接受護(hù)理干預(yù)預(yù)防深靜脈血栓形成的有效率為99.1%。

3 討 論

導(dǎo)致DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素可分為原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素。原發(fā)性因素即指與遺傳有關(guān)的會(huì)導(dǎo)致血液異常凝固的因素，繼發(fā)性因素是指除遺傳因素外的后天可導(dǎo)致VTE發(fā)生的臨床危險(xiǎn)因素，包括患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、大手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、化療、以往淺靜脈血栓病史、VTE家族史等。White RH等[4]研究發(fā)現(xiàn)，65歲以上的接受外科手術(shù)的患者的VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高。有研究指出，有效的護(hù)理干預(yù)可以促進(jìn)下肢靜脈血流，從而降低DVT的發(fā)生率，減少因PE帶來(lái)的患者死亡[5]。

本研究對(duì)所有普胸外科患者進(jìn)行術(shù)前普及DVT防止知識(shí)，提高患者警惕性及依從性，結(jié)果顯示護(hù)理干預(yù)預(yù)防深靜脈血栓形成的有效率為99.1%。而國(guó)內(nèi)其他研究的普胸外科DVT的發(fā)生率則高于本研究[6]。對(duì)預(yù)防普胸外科患者術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生過(guò)程中，還需加強(qiáng)護(hù)理。如強(qiáng)化對(duì)患者及其家屬的宣教，增加對(duì)患者肢體的功能鍛煉；應(yīng)用物理預(yù)防工具輔助患者早期的下床活動(dòng)，如壓力梯度長(zhǎng)襪、間歇式加壓充氣泵。相比于藥物性預(yù)防措施，物理性預(yù)防工具更適用于有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者DVT的預(yù)防。因此在伴有出血傾向的患者中成為預(yù)防VTE 的首選方法；對(duì)所有普胸外科患者術(shù)后均應(yīng)用抗凝藥物進(jìn)行抗凝治療。

綜上所述，DVT危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣，發(fā)病后會(huì)給患者及其家庭帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。手術(shù)是導(dǎo)致DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，做好手術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的預(yù)防護(hù)理干預(yù)，是減少DVT發(fā)生率以及PE導(dǎo)致的病死率的重要環(huán)節(jié)，護(hù)理人員在預(yù)防DVT的發(fā)生方面有著舉足輕重的地位。