中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)的法律規(guī)制*

牛田園，張博源，趙曉佩

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)系，北京 100069，nty18801118921@163.com)

國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見》中明確定義：中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)，是運(yùn)用中醫(yī)藥(民族醫(yī)藥)理念、方法和技術(shù)，開展的保養(yǎng)身心、預(yù)防疾病、改善體質(zhì)、增進(jìn)健康的活動(dòng)。作為中醫(yī)藥“治未病”的重要組成部分，中醫(yī)養(yǎng)生保健因其未病防發(fā)、已病防變、愈后防復(fù)的優(yōu)勢(shì)，在時(shí)下受到廣大城市白領(lǐng)、老年人、慢性病人的普遍歡迎。但是現(xiàn)實(shí)生活中養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)無序經(jīng)營(yíng)、侵犯消費(fèi)者權(quán)益的失范現(xiàn)象非常突出，行業(yè)監(jiān)管亟待加強(qiáng)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象與抽樣方法

本文以三級(jí)、二級(jí)各中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者和就診患者為研究對(duì)象。采取多階段分層隨機(jī)抽樣的方法進(jìn)行自填式問卷調(diào)查，第一階段考慮到現(xiàn)實(shí)可行性，按照行政區(qū)劃在北京市各區(qū)中隨機(jī)抽取6個(gè)區(qū)；第二階段在所抽取的6個(gè)區(qū)中，隨機(jī)抽取10所中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；第三階段按照各中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員和就診患者大致相同的比例分別確定各機(jī)構(gòu)問卷發(fā)放的具體數(shù)量，最終將410名醫(yī)務(wù)人員和535名患者納入調(diào)查。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析

調(diào)查所得數(shù)據(jù)用Epidata3.0軟件錄入，通過統(tǒng)計(jì)軟件SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)描述性分析，構(gòu)成比的比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

1.3 質(zhì)量控制

通過查找關(guān)于中醫(yī)養(yǎng)生保健產(chǎn)業(yè)、機(jī)構(gòu)、服務(wù)監(jiān)管等方面的文獻(xiàn)，歸納梳理形成問卷初稿，并通過咨詢、訪談中醫(yī)藥行業(yè)主管部門人員、養(yǎng)生保健行業(yè)協(xié)會(huì)專家、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)師等對(duì)問卷進(jìn)行修改。對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一嚴(yán)格的培訓(xùn)，整個(gè)調(diào)查過程進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督，對(duì)回收的問卷統(tǒng)一編號(hào)進(jìn)行仔細(xì)的篩查，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)填、漏填的及時(shí)反饋。數(shù)據(jù)采用雙錄入的方式，保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量。

2 問卷回收情況

本次調(diào)查共發(fā)放問卷945份，全部收回，其中有效問卷923份，總有效回收率97.7%。醫(yī)務(wù)人員回收有效問卷408份，有效回收率99.5%；患者回收有效問卷515份，有效回收率96.3%。

2.1 中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)局部失序現(xiàn)象的根源

針對(duì)當(dāng)前中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)局部失序現(xiàn)象的根源，408名醫(yī)務(wù)人員中，選擇“監(jiān)管部門職能不清”和“機(jī)構(gòu)和人員沒有準(zhǔn)入門檻”的人數(shù)較多，分別有349人(85.5%)和331人(81.1%)；選擇“處罰力度小”和“沒有執(zhí)法的依據(jù)”的有281人(68.9%)和256人(62.7%)；選擇“其他”的有15人(2.7%)。515名患者中，選擇“監(jiān)管部門職能不清”的有341人(66.2%)；選擇“處罰力度小”的有335人(65.0%)；選擇“機(jī)構(gòu)和人員沒有準(zhǔn)入門檻”的有268人(52.0%)；選擇“沒有執(zhí)法依據(jù)”的有179人(33.2%)；選擇“其他”的有32人(6.2%)。

醫(yī)患雙方對(duì)于局部失序現(xiàn)象的看法差異性的分析結(jié)果顯示，醫(yī)患雙方對(duì)于“機(jī)構(gòu)和人員沒有準(zhǔn)入門檻”“監(jiān)管部門職能不清”“沒有執(zhí)法的依據(jù)”三者的看法存在差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即醫(yī)務(wù)人員比患者更傾向于認(rèn)為中醫(yī)養(yǎng)生保健局部失序現(xiàn)象的根源是“機(jī)構(gòu)和人員沒有準(zhǔn)入門檻”(χ2=84.556，P<0.001)、“監(jiān)管部門職能不清”(χ2=45.054，P<0.001)和“沒有執(zhí)法的依據(jù)”(χ2=71.565，P<0.001)。見表1。

表1 醫(yī)患雙方對(duì)“中醫(yī)養(yǎng)生保健局部失序現(xiàn)象根源”看法的差異性分析

注：*表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.2 規(guī)范中醫(yī)養(yǎng)生保健最需建立的法律制度

在408名受訪醫(yī)務(wù)人員中，對(duì)于“規(guī)范中醫(yī)養(yǎng)生保健最需建立的法律制度”，選擇“行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制度”的人數(shù)最多，有257人(63.0%)；選擇“媒體傳播管理制度”的有81人(19.9%)；選擇“廣告審查制度”的有62人(15.2%)；選擇“產(chǎn)業(yè)基金制度”的有5人(1.2%)；選擇“其他”的有3人(0.7%)。見表2。

表2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)“規(guī)范中醫(yī)養(yǎng)生保健最需要建立的法律制度”的看法(n=408)

3 討論與建議

3.1 影響中醫(yī)養(yǎng)生保健業(yè)健康發(fā)展的因素分析

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的《關(guān)于開展健康服務(wù)業(yè)單位認(rèn)定工作的通知》中明確了健康服務(wù)業(yè)的四個(gè)細(xì)分類型，即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、健康管理與促進(jìn)服務(wù)、健康保險(xiǎn)和保障服務(wù)及其他與健康相關(guān)的服務(wù)。從業(yè)務(wù)定位來看，中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)業(yè)屬于健康管理與促進(jìn)服務(wù)業(yè)的范疇。我國(guó)的中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)業(yè)正處于由粗放式增長(zhǎng)向集約型增長(zhǎng)、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)升級(jí)的過渡期，突出的問題是產(chǎn)業(yè)集中度不高、企業(yè)規(guī)模小、消費(fèi)者群體對(duì)養(yǎng)生保健服務(wù)業(yè)信賴度不高，加之缺乏有效的行業(yè)監(jiān)管和倫理約束，部分商家相互惡性競(jìng)爭(zhēng)，加劇了社會(huì)對(duì)養(yǎng)生保健服務(wù)業(yè)的信任危機(jī)。中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)在宏觀上無法脫離國(guó)內(nèi)保健服務(wù)業(yè)整體發(fā)展處于初級(jí)階段的時(shí)代背景[1]，這使得其帶有保健服務(wù)業(yè)初級(jí)發(fā)展階段中存在的共性問題，例如政策法規(guī)不健全、準(zhǔn)入管理不嚴(yán)格、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)缺失等[2]。最為關(guān)鍵的問題是，我國(guó)“十二五”規(guī)劃綱要把“預(yù)防保健服務(wù)”作為“支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展”的重要內(nèi)容，導(dǎo)致社會(huì)認(rèn)知對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)與中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)不僅在名稱上常常出現(xiàn)混用，社會(huì)辦養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)“搭便車”行為更是盛行，在不具備中醫(yī)藥服務(wù)的資質(zhì)和組織稱謂的情況下，社會(huì)辦機(jī)構(gòu)卻實(shí)質(zhì)上提供了中醫(yī)藥服務(wù)，導(dǎo)致許多侵犯消費(fèi)者利益的事情接連發(fā)生。

3.2 依法確立規(guī)范中醫(yī)養(yǎng)生保健的監(jiān)管體制

中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)體系建設(shè)需要中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)辦非醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同參與。2016年國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見》明確要求：到2020年，基本建立社會(huì)非醫(yī)療性中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展的中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)體系。在此“雙核驅(qū)動(dòng)”政策之下，兩者存在不同的發(fā)展路徑。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)側(cè)重中醫(yī)醫(yī)院治未病科室建設(shè)為契機(jī)，提供中醫(yī)健康咨詢?cè)u(píng)估、干預(yù)調(diào)理、隨訪管理等治未病服務(wù)，探索融健康文化、健康管理、健康保險(xiǎn)于一體的中醫(yī)健康保障模式。社會(huì)辦中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)，以集團(tuán)化發(fā)展或連鎖化經(jīng)營(yíng)為發(fā)展方向，在具體業(yè)務(wù)方面需要由中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)師為中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)提供保健咨詢、調(diào)理和藥膳等技術(shù)支持。鑒于《中醫(yī)藥法》第44條只是原則性地規(guī)定，國(guó)務(wù)院中醫(yī)藥主管部門制定中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)規(guī)范，并未明確中醫(yī)養(yǎng)生保健的監(jiān)管部門，而現(xiàn)實(shí)生活中中醫(yī)養(yǎng)生保健面臨著相關(guān)法律法規(guī)缺失、養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)超范圍經(jīng)營(yíng)、市場(chǎng)準(zhǔn)入低等諸多監(jiān)管困境[3]。在被調(diào)查者中349名(85.5%)醫(yī)務(wù)人員和341名(66.2%)患者均認(rèn)為中醫(yī)養(yǎng)生保健局部失序現(xiàn)象最主要的根源是“監(jiān)管部門職能不清”。筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)在日后的修法過程中增加該項(xiàng)條文，確立中醫(yī)藥行政主管部門為監(jiān)管主責(zé)部門，由其統(tǒng)一協(xié)調(diào)，工商、藥品監(jiān)管等部門，形成多部門聯(lián)動(dòng)的管理體制。這樣不僅可以避免“九龍治水”的行政管理困境，也有助于更好地促進(jìn)中醫(yī)專業(yè)力量對(duì)產(chǎn)業(yè)整體發(fā)展的智力支持法定化、常態(tài)化。

3.3 強(qiáng)化行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，明確醫(yī)療與保健的法律界限

為規(guī)范養(yǎng)生保健服務(wù)，257名(63.0%)醫(yī)務(wù)人員表示應(yīng)該加快建立中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。標(biāo)準(zhǔn)化是中醫(yī)養(yǎng)生保健由粗放式發(fā)展走向規(guī)范化、規(guī)?；l(fā)展的前提。中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)主要是指為了對(duì)保健服務(wù)過程中各種影響質(zhì)量安全的要素及過程環(huán)節(jié)進(jìn)行管理，由具有公信力的專業(yè)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在業(yè)界內(nèi)共同使用和重復(fù)使用的規(guī)范化體系。目前，我國(guó)中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)中藥標(biāo)準(zhǔn)短缺，中醫(yī)藥診療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與養(yǎng)生保健服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)之間的關(guān)系有待進(jìn)一步厘清。中醫(yī)養(yǎng)生保健領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)目前仍有待從機(jī)構(gòu)管理、服務(wù)內(nèi)容、人員資質(zhì)、服務(wù)管理、技術(shù)產(chǎn)品等不同方面進(jìn)行規(guī)范[4]。2011年1月11日，中華中醫(yī)藥協(xié)會(huì)發(fā)布了膏方、藥酒、穴位貼敷、砭術(shù)、艾灸、少兒推拿、脊柱推拿、全身推拿等8項(xiàng)技術(shù)規(guī)范，起到了良好的示范作用，但是標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容的確定還有待進(jìn)一步探索。中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)具有醫(yī)療和保健的雙重性質(zhì)，為實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理應(yīng)當(dāng)在法律法規(guī)加以明確，嚴(yán)格區(qū)分，不能籠統(tǒng)地從原則上來劃分，而是應(yīng)當(dāng)具體規(guī)定這些技術(shù)的適用人群、手法、力度、適用范圍以及禁止操作的事項(xiàng)[5]。2016年，國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《中醫(yī)師在養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)提供保健咨詢和調(diào)理等服務(wù)的暫行規(guī)定》(以下簡(jiǎn)稱《暫行規(guī)定》)明確了中醫(yī)人員的服務(wù)范圍，即健康狀態(tài)進(jìn)行辨識(shí)評(píng)估、中醫(yī)健康咨詢服務(wù)、養(yǎng)生保健調(diào)理服務(wù)、中醫(yī)健康效果評(píng)估以及對(duì)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的規(guī)范化指導(dǎo)。但是，至于中醫(yī)人員與非中醫(yī)人員遵從哪些服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)仍然不夠明確，無疑增加了服務(wù)提供的不確定性。對(duì)此，建議將《暫行規(guī)定》的禁用技術(shù)方法、禁用中藥飲片和禁止涉及醫(yī)療服務(wù)的宣傳等內(nèi)容納入法律規(guī)范，要求服務(wù)機(jī)構(gòu)在其經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所顯著位置公示上述內(nèi)容，強(qiáng)化其對(duì)社會(huì)公眾的事先告知義務(wù)。另外，還可以規(guī)定服務(wù)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員對(duì)于服務(wù)對(duì)象的中醫(yī)藥診療需求的轉(zhuǎn)介告知義務(wù)，有效避免養(yǎng)生保健服務(wù)與疾病診療的混同。

3.4 確立行業(yè)組織的法定地位，建立行業(yè)自律法律機(jī)制

各行業(yè)協(xié)會(huì)在行業(yè)自律、專業(yè)服務(wù)以及對(duì)其成員的行為導(dǎo)引、規(guī)則約束、權(quán)益維護(hù)等方面具有不可替代的作用?！吨泄仓醒腙P(guān)于全面推進(jìn)依法治國(guó)若干重大問題的決定》強(qiáng)調(diào)行業(yè)協(xié)會(huì)的特殊功能以及行業(yè)規(guī)章等“軟法”規(guī)范在社會(huì)治理中的積極作用。我國(guó)2009年醫(yī)改政策也明確鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)等社會(huì)組織和個(gè)人對(duì)政府部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)體系的運(yùn)行績(jī)效進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)和監(jiān)督。行業(yè)協(xié)會(huì)自律法律機(jī)制一直是我國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)立法和地方法治的空白。未來制度建設(shè)的主要方向包括以下兩個(gè)方面：首先，應(yīng)當(dāng)依法明確中醫(yī)養(yǎng)生保健行業(yè)協(xié)會(huì)的法律地位，明確其規(guī)范行業(yè)行為，維護(hù)會(huì)員合法權(quán)益；組織學(xué)術(shù)和業(yè)務(wù)交流、宣傳普及中醫(yī)養(yǎng)生保健知識(shí)和技術(shù)、從業(yè)人員培訓(xùn)等方面的具體職能。其次，明確規(guī)定中醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)、中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)行業(yè)組織等應(yīng)當(dāng)建立誠(chéng)信檔案和誠(chéng)信風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警公告制度，加強(qiáng)行業(yè)自律性監(jiān)管。建立對(duì)其會(huì)員機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員不良執(zhí)業(yè)記錄、失信懲戒以及退出機(jī)制。

3.5 依法規(guī)范中醫(yī)養(yǎng)生保健的媒體宣傳

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，62名(15.2%)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為應(yīng)該建立“廣告審查制度”規(guī)范中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)的發(fā)展。中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)通過各種渠道發(fā)布的養(yǎng)生保健廣告覆蓋面廣，對(duì)公眾的影響較大[6]，國(guó)家法律、地方性法規(guī)在這方面內(nèi)容的缺失很可能會(huì)造成市場(chǎng)上養(yǎng)生保健虛假宣傳的泛濫，對(duì)公眾產(chǎn)生誤導(dǎo)。調(diào)查表明，媒體渠道是廣大群眾獲取中醫(yī)藥保健信息的主渠道。《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》《中華人民共和國(guó)廣告法》中對(duì)違法發(fā)布的中醫(yī)醫(yī)療廣告的法律責(zé)任作了詳細(xì)規(guī)定，但是缺乏有關(guān)中醫(yī)養(yǎng)生保健媒體傳播的制度規(guī)范。地方立法有著“先試先行”的制度優(yōu)勢(shì)，未來可以嘗試建立中醫(yī)藥養(yǎng)生保健服務(wù)的媒體傳播監(jiān)督管理，形成媒體自律、全社會(huì)關(guān)注、行業(yè)協(xié)會(huì)督導(dǎo)、多部門聯(lián)動(dòng)的綜合治理模式，共同維護(hù)中醫(yī)養(yǎng)生保健的良好聲譽(yù)。

3.6 強(qiáng)化中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)從業(yè)者的倫理約束

社會(huì)辦非中醫(yī)類養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)的從業(yè)者大部分缺乏中醫(yī)藥服務(wù)的知識(shí)背景，強(qiáng)化從業(yè)者的道德修養(yǎng)、專業(yè)素養(yǎng)，強(qiáng)化其職業(yè)倫理約束，是提高保健機(jī)構(gòu)整體人員素質(zhì)的重要抓手。筆者認(rèn)為，“以人為本”“敬畏生命”“增進(jìn)健康”，是現(xiàn)代中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)中科學(xué)精神與人文精神的共同價(jià)值取向。因此，從業(yè)者職業(yè)倫理規(guī)范建設(shè)應(yīng)當(dāng)突出強(qiáng)調(diào)以下三個(gè)方面的內(nèi)容：

其一，尊重生命。天地萬物中,人是最寶貴的，醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)人員要充分認(rèn)識(shí)到生命的珍貴，把生命至重牢記于心。養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員應(yīng)該本著維護(hù)人們生命健康的誠(chéng)心，理解體諒尋求養(yǎng)生保健服務(wù)的消費(fèi)者并盡量滿足他們的各種健康需求。其二，端正義利觀。儒家歷來把“利”與“義”對(duì)立起來，認(rèn)為強(qiáng)調(diào)義，才能義利兩得，重利則會(huì)義利盡失[7]?！皣?guó)不以利為利，以義為利也”“先義后利者榮，先利后義者辱”等都體現(xiàn)了我國(guó)“重義輕利”的義利觀。養(yǎng)生保健關(guān)乎生命健康，理應(yīng)以義為先，義利并舉。其三，誠(chéng)以待人。社會(huì)辦中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)服務(wù)人員經(jīng)常憑借消費(fèi)者的盲目信任夸大服務(wù)療效，為養(yǎng)生保健服務(wù)冠以各種名目誘導(dǎo)消費(fèi)者消費(fèi)，嚴(yán)重侵犯消費(fèi)者權(quán)益。誠(chéng)實(shí)是做人的基本品質(zhì)，養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)服務(wù)人員在提供服務(wù)過程中應(yīng)如實(shí)告知消費(fèi)者服務(wù)項(xiàng)目的基本功效和不良反應(yīng)，彼此之間建立起互相信任的良好互動(dòng)關(guān)系。此外養(yǎng)生保健服務(wù)人員還應(yīng)該在日常工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)提高自身的專業(yè)素養(yǎng)。中醫(yī)養(yǎng)生保健理論來源是我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，經(jīng)過豐富和補(bǔ)充發(fā)展至今[8]。養(yǎng)生保健的理論一直以來沒有大的突破，各機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)項(xiàng)目也無大的差別，基本以單一中醫(yī)技術(shù)為主打，整個(gè)中醫(yī)養(yǎng)生保健行業(yè)缺少提供“整體健康解決方案”的機(jī)構(gòu)[9]，這不利于中醫(yī)養(yǎng)生保健行業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員應(yīng)該以我國(guó)古代醫(yī)者為師，善于從生活實(shí)踐中總結(jié)各類經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新服務(wù)模式，滿足群眾多樣化、多層次的健康需求。