董 屹，李 娜**，郭 蕊

(1 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院院辦公室，北京 100070，1315817673@qq.com；2 首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京 100069)

信任模式是社會中占主要地位的信任構(gòu)成類型[1]，與社會結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟文化、體制機制緊密相關(guān)，醫(yī)患信任模式亦如此。公立醫(yī)院在以理性精神與制度規(guī)則為核心的科層制下運行，其信任模式不同于浸染在“血濃于水”“熟悉熟知”的鄉(xiāng)土環(huán)境中醫(yī)患間的傳統(tǒng)人際信任模式，帶有明顯的現(xiàn)代制度信任特征。2017年7月，國務院辦公廳在《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》中提出“基本建立權(quán)責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”[2]的目標，期望以公立醫(yī)院制度建設(shè)為切入點，重建醫(yī)患信任。本文旨在研究公立醫(yī)院制度信任的產(chǎn)生基礎(chǔ)、科層制環(huán)境以及在此基礎(chǔ)上的醫(yī)患交往類型，探討醫(yī)患信任模式產(chǎn)生緣由，為構(gòu)建醫(yī)患信任與和諧醫(yī)患關(guān)系提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究方法

信任從本質(zhì)上說是一種關(guān)系結(jié)構(gòu)，是主體基于與客體之間的交往經(jīng)驗所形成的判斷與行為[3]。研究醫(yī)患信任問題，了解醫(yī)患間因診療而產(chǎn)生的真實交往過程和切身體驗并對由此產(chǎn)生的信任與否進行判斷并非易事。因此，在自然情境下了解研究對象即醫(yī)患雙方的日常交往、所處環(huán)境及對其思想和行為的影響尤為重要[4]。本研究采取質(zhì)性研究方法，在自然情景下采用實地觀察和個人深入訪談的方法對醫(yī)患信任問題進行探究，進而對研究對象的行為和意義建構(gòu)獲得解釋性理解[4]，以此分析醫(yī)院科層制對醫(yī)患信任模式的重要影響。

1.2 研究現(xiàn)場與研究對象

本研究根據(jù)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布、就醫(yī)集中的區(qū)域和科層組織建立時間悠久為原則，選取北京市東城區(qū)、西城區(qū)、朝陽區(qū)和通州區(qū)的6家三級甲等醫(yī)院作為研究現(xiàn)場，進行為期15天的“植入式”實地觀察。同時，通過專家咨詢設(shè)計半結(jié)構(gòu)訪談提綱，采用目的性抽樣方法對16名醫(yī)院管理者、30名醫(yī)務人員和48名患者，醫(yī)患基本比例1∶1，共計94人進行個人深入訪談。

1.3 質(zhì)性研究統(tǒng)計方法

本研究對訪談內(nèi)容進行錄音整理，采用主題框架法對部分研究數(shù)據(jù)進行量化處理，通過引用研究對象典型表述對訪談內(nèi)容進行歸類分析。

2 結(jié)果

信任模式依托于社會環(huán)境并如實反映“社會事實”，具有相對穩(wěn)定性，同時也隨社會變遷而變化[5]。在科層制成為現(xiàn)代社會組織基本類型的歷史進程中，依托制度規(guī)則的現(xiàn)代制度信任模式逐漸興起，基于血緣地緣關(guān)系的傳統(tǒng)人際信任模式日漸式微。公立三甲醫(yī)院承載著醫(yī)療、科研、教學的三位一體職能，科層制是其運行的組織架構(gòu)和基礎(chǔ)。作為典型的科層組織，公立醫(yī)院有著嚴密的科層管理與分工協(xié)作，其醫(yī)患信任模式有著鮮明的現(xiàn)代制度信任特點。當然，由于科層制在北京醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中產(chǎn)生和存在不足百年，面對兩千余年的農(nóng)業(yè)文明基礎(chǔ)上產(chǎn)生的基于血緣、地緣的人際信任，在公立醫(yī)院運行中，傳統(tǒng)人際信任仍以“隱蔽”的方式在發(fā)揮作用。

2.1 信任建立基礎(chǔ)：公立醫(yī)院醫(yī)患之間以普遍主義交往為主

醫(yī)患信任始于醫(yī)患之間的人際交往。人際交往是兩個或兩個以上個體，以不可替代的方式通過言語、符號或行為相互影響、相互作用[6]，其類型分為特殊主義交往與普遍主義交往[7]，兩者區(qū)分標準在于交往雙方是否存在如血緣、鄉(xiāng)親、交情的特殊關(guān)系[8]。研究發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院醫(yī)患交往更多是科層制下進行的普遍主義交往，也存在私人關(guān)系的特殊主義交往。

表1 受訪對象所認為的公立醫(yī)院醫(yī)患交往模式

注：L醫(yī)院1位患者未選擇

表1所示，受訪對象中有78人表示醫(yī)患之間是普遍主義交往，有11人表示是特殊主義交往，有4人認為是“兩者兼有”。訪談中，T醫(yī)院管理者表示：“醫(yī)生與患者之間不會有太多特殊交往，從醫(yī)生的角度來看，醫(yī)患之間都是普遍主義交往，從患者角度來看，雖然他們希望與醫(yī)生建立特殊關(guān)系，但醫(yī)生通常不會建立，信任的建立主要看技術(shù)能不能達到患者的要求”。特殊主義交往層面，L醫(yī)院患者表示:“我覺得醫(yī)生和患者之間的診療信任類型基于普遍主義和特殊主義之間，因為開始不了解醫(yī)院和醫(yī)生，所以是基于普遍主義的交往，而后來慢慢熟悉、了解，和醫(yī)生像朋友，看病都會去這家醫(yī)院，這樣就基于特殊主義交往”；Z醫(yī)院醫(yī)生也表示：“新患者是普遍主義，老患者多是朋友關(guān)系的特殊主義交往”?？梢哉f，科層制的專業(yè)化分工、等級制關(guān)系、有明確的規(guī)章制度約束[9]等特點，在公立醫(yī)院表現(xiàn)為臨床精細分科、由低及高的職稱級別、嚴格周密的規(guī)章制度，這些普泛化交往媒介為患者與陌生的醫(yī)務人員進行超越血緣、地緣等特殊關(guān)系的普遍主義交往搭建了橋梁。受訪患者中，有62.50%表示分科精細化對診療結(jié)果更有效，如Z醫(yī)院患者表示：“分細了學科會更加專業(yè)了，對于診療結(jié)果也更加有效”；副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師和知名專家是掛號首選(詳見表2)，如X醫(yī)院患者表示：“專家專治疾病，職稱高我會更加信任”；有95.65%的被調(diào)查者認為醫(yī)院規(guī)章對于建立醫(yī)患信任起積極作用，如T醫(yī)院患者表示：“醫(yī)院的規(guī)章制度能體現(xiàn)在就診和治療的時候，醫(yī)生的工作會特別的嚴謹，會反復地確認信息，保證患者的安全”。但同時，多次復診使患者與醫(yī)務人員長期接觸并逐漸熟悉，繼而建立起如朋友般的私人關(guān)系，這種特殊主義交往雖不體現(xiàn)血緣的既定關(guān)系特征，卻表現(xiàn)出“差序格局”理論中血緣關(guān)系泛化進而外推到“團體格局”的運行機制。

表2 患者就診時首選掛號級別

注：7位患者未選擇

2.2 信任發(fā)生過程：“聲譽型信任”是公立醫(yī)院醫(yī)患信任的主要建立機制

美國學者祖克爾(1986)和英國學者懷特利(1991)提出四種信任建立機制[10]：聲譽型、社會背景相似型、法制型、關(guān)系運作型。研究發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院醫(yī)患信任建立機制以聲譽型為主，其次是關(guān)系運作型和法制型，社會背景相似型最不明顯(詳見表3)。在訪談中，T醫(yī)院醫(yī)生表示：“首先都是沖著我們聲譽來的，所以聲譽型信任很重要的。法制型信任不怎么體現(xiàn)，患者認為法律都是在保護醫(yī)生的。更重要的就是關(guān)系運作型信任，有的復查的患者和醫(yī)生建立了良好的關(guān)系，下次復查時醫(yī)生就愿意幫他加號什么的”。

表3 受訪對象所認為的公立醫(yī)院醫(yī)患信任建立機制

公立醫(yī)院的良好聲譽得益于科層制下具備專業(yè)資質(zhì)且高水平的人才梯隊、不同專業(yè)臨床科室與醫(yī)技科室搭建的診療體系、嚴格且保證醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的規(guī)章制度。然而，關(guān)系運作型信任相較法制型信任較高使人不禁質(zhì)疑科層制在營造公平就醫(yī)環(huán)境方面所發(fā)揮的作用。究其原因，還是公立醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺導致的“人滿為患”“排隊久等”的現(xiàn)狀使關(guān)系運作成為增加患者就醫(yī)便利的“捷徑”。當然，這還是基于聲譽信任。通過訪談得知，患者診前等待時間平均為62.94分鐘，看病時間平均為12.94分鐘，觀察中也會看到患者因候診過長而與醫(yī)務人員爭執(zhí)的情況。對此，患者通過復診使在科層組織即“團體格局”內(nèi)陌生的醫(yī)務人員逐漸轉(zhuǎn)化為“差序格局”中的熟人，為其帶來就醫(yī)方面的便利[11](如前文受訪醫(yī)生表述“愿意幫他加號”)?？梢姡P(guān)系運作型信任相較法制型信任較高的比例不僅呈現(xiàn)了科層組織制度最初的完全理性主義訴求，也凸顯了科層制亦無法避免人性和主觀意識影響[12]的情況。

2.3 信任建立維度：服務能力信任維度較好，相互溝通維度較弱

醫(yī)患關(guān)系是患者的醫(yī)療衛(wèi)生需求和醫(yī)者能夠滿足這種需求所提供的服務所形成的診療關(guān)系[13]。醫(yī)患信任建立是基于醫(yī)方的服務能力是否滿足患者的醫(yī)療需求。劉威等(2010)通過對國外文獻進行綜合分析后發(fā)現(xiàn)，能力是信任的重要維度之一，具體包含必要的服務能力和適當?shù)臏贤记蒣14]。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患信任更多表現(xiàn)在服務能力層面，其保證是“技術(shù)”。如表4所示，94名受訪對象對醫(yī)患信任評價總體較好，而15名醫(yī)院管理者、26名醫(yī)務人員和23名患者表示“技術(shù)能力”是醫(yī)患信任建立的重要基礎(chǔ)，如C醫(yī)院醫(yī)生表示：“信任這里的醫(yī)療水平和技術(shù)，對這里的服務滿意”；X醫(yī)院患者表示：“醫(yī)生的技術(shù)很重要，找醫(yī)生就是來看病的，能不能把病治好是患者最關(guān)心的”。

表4 受訪對象對公立醫(yī)院醫(yī)患信任打分情況

相比服務能力，醫(yī)患溝通卻不盡人意。交流病情過程是患者判斷醫(yī)生誠意與可信性的重要環(huán)節(jié)，而多數(shù)醫(yī)務人員(60.00%)和患者(55.56%)表示患者在溝通中會對醫(yī)務人員產(chǎn)生懷疑，如R醫(yī)院患者表示：“醫(yī)生和患者的信息不對稱，在交流病情的時候，患者對于疾病的理解和醫(yī)生的講解不一致，因此會對病情產(chǎn)生懷疑”。這一困境不僅歸因于來自互聯(lián)網(wǎng)信息質(zhì)量的良莠不齊給患者造成的誤導，亦不能忽視科層制“非人格化”的重要影響。

3 討論

信任是醫(yī)患間的一種關(guān)系結(jié)構(gòu)，它并非孤立存在。科層制作為現(xiàn)代社會的基本組織制度，其專業(yè)分工、人員的制度化行為方式等特點為公立醫(yī)院現(xiàn)代制度信任模式的形成奠定了基礎(chǔ)。這種科層組織制度在北京公立醫(yī)院的存在和發(fā)展有近70年歷史，它在彰顯嚴格分層、嚴密分工的實踐中保障了醫(yī)院的有效運轉(zhuǎn)。然而，科層制所固有的“反功能”，即社會系統(tǒng)中有損適應和調(diào)解的特性[15]8仍未消除。它在運行中所凸顯的缺乏情感溝通和非人格化對醫(yī)患信任產(chǎn)生重要影響，甚至會不同程度地動搖已逐步形成的制度信任基礎(chǔ)。

3.1 非人格化使醫(yī)患之間缺乏人文關(guān)懷

法國社會學家科羅茨(1964)在其提出的科層制“反功能怪圈”中指出，現(xiàn)代科層制所體現(xiàn)的非人格化價值觀消除了個體判斷力并代之以管理理性[15]139?？茖咏M織高度非人格化的邏輯結(jié)構(gòu)要求將員工視作機器上的部件，嚴格遵照既定程序操作，將個人主觀性最小化[15]144?，F(xiàn)實中，醫(yī)務人員對院內(nèi)各項制度的嚴格執(zhí)行確保了各個診療環(huán)節(jié)的有序銜接以及診斷結(jié)果的真實準確，有助于患者獲得更具針對性且有效的治療方案。然而，這種科層理性使醫(yī)務人員更關(guān)注各項規(guī)章是否得到執(zhí)行，自身崗位職責是否已在患者身上得到充分體現(xiàn)。相比之下，患者的情感脆弱、焦慮恐懼等心理需求并未受到充分重視。同時，為確保理性的普遍性與最大化，科層制建立起了一套關(guān)乎全體醫(yī)護人員工作機會、薪資待遇和職業(yè)發(fā)展的指標體系，深刻地影響其執(zhí)業(yè)行為。在訪談中，30名受訪醫(yī)務人員中有17人(56.67%)表示績效考核指標影響診療行為，如Z醫(yī)院醫(yī)生表示：“加重了我們的工作負擔，占用大量的時間，有些醫(yī)生著急晉升，就會考慮到各種指標，無形中就影響了診療行為”。對此，T醫(yī)院管理者直言：“我認為這個東西(指標)是十分的特殊的，就是治病不以患者為中心，而是以績效為中心”。人文關(guān)懷缺失會降低患者的就醫(yī)體驗，致使由制度規(guī)章搭建的“信任墻”不甚牢固。

對此，一是在今后加強醫(yī)護人員的人文素養(yǎng)的培養(yǎng)和教育，樹立“以人為本”的教育理念，構(gòu)建專業(yè)技術(shù)教育與人文素質(zhì)教育相結(jié)合的培養(yǎng)模式。二是加強醫(yī)院文化建設(shè)，通過展示載體及各種活動豐富醫(yī)護人員精神文化，營造“以患者為中心”的人文環(huán)境。三是合理制定績效考核項目，更多向人文關(guān)懷、溝通交流等“軟性指標”側(cè)重。

3.2 科室橫向協(xié)作不暢影響醫(yī)療運行效率

美國學者梅耶及其同事(1985)在研究科層組織增長問題時發(fā)現(xiàn)，問題增多會產(chǎn)生更多組織，形成“問題-組織-問題-更多組織”的循環(huán)。這種組織的增長是一種科層制的“反功能”，即科層制增長使其運作與試圖解決的問題同樣復雜[15]147。公立醫(yī)院是由諸多臨床、醫(yī)技科室等構(gòu)成的科層系統(tǒng)，疾病診斷往往需要幾個甚至更多臨床、醫(yī)技科室的參與。伴隨新組織(程序)的不斷加入，其管理亦會變得愈加復雜[15]148?，F(xiàn)實中，科室間橫向協(xié)作是否順暢不僅影響醫(yī)院運行效率，更關(guān)乎患者就醫(yī)體驗。訪談中，部分醫(yī)院管理者與醫(yī)護人員認為科室間協(xié)作不暢。T醫(yī)院管理者表示：“醫(yī)患信任影響因素最大的是科室之間合作不到位，讓患者跑來跑去的，患者不太信任”，Z醫(yī)院醫(yī)生表示：“比如皮膚科患者，雖然患的是皮膚病，但如果在治療過程中出現(xiàn)了高血壓，我們會尋求心內(nèi)科醫(yī)生會診。但在心內(nèi)科醫(yī)生看來，就這么個小問題還找我們，就特別不情愿。我們想要一個比較標準化的科室間的溝通合作機制，這個問題一直困擾著我們”。究其原因，科層制嚴格的等級秩序使員工長期從事單一工作，當年齡增長，超過晉升底線，資歷雖深但升遷無望時就容易失去工作熱情與動力[16]，導致對與其他科室協(xié)作持“不情愿”，甚至“不配合”態(tài)度。

當前，“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以疾病為中心”的整合醫(yī)學模式得到越來越多業(yè)內(nèi)專家的推崇，為加強科室間橫向協(xié)作提供了思路。研究發(fā)現(xiàn)，16名醫(yī)院管理者與30名醫(yī)務人員中，分別有8人(50.00%)和24人(80.00%)認為基于整合醫(yī)學模式建立的醫(yī)教研體系(整合醫(yī)學)有助于建立醫(yī)患信任，L醫(yī)院醫(yī)生表示：“我們現(xiàn)在這個診療島和各個中心就是這種情況。比如患者出現(xiàn)大出血，我們直接聯(lián)系外科專家解決，十分的方便，在對患者的療效負責的同時還縮短了患者時間，提高安全效率”。

4 結(jié)語

科層制在公立醫(yī)院現(xiàn)代制度信任模式形成過程中發(fā)揮了重要作用，但這一組織形式中存在的影響工作效率的問題或?qū)㈤L期存在，需要政策制定者與醫(yī)院管理者予以關(guān)注。因此，開展基于中國文化背景下的公立醫(yī)院科層制研究，不僅助力中國醫(yī)改，亦將增進人民福祉。