黃小權(quán) 王 琴 洪少瓊

廣東省湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院（524300）

老人股骨骨折包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折（intertrochanteric fracture femur，IFF）及粗隆間骨折等，IFF指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上位置的骨折，占全身骨折比率的1%～3%；股骨粗隆間骨折指的是發(fā)生在股骨頸基底至小粗隆位置的骨折。IFF及粗隆間骨折均是老年人群中常見(jiàn)下肢損傷，隨著老齡化加劇，其發(fā)病率近年來(lái)逐漸上升［1］。臨床對(duì)IFF現(xiàn)多主張手術(shù)治療，同時(shí)提出康復(fù)訓(xùn)練的必要性［2］。研究表明，術(shù)后及早進(jìn)行功能訓(xùn)練對(duì)促進(jìn)IFF及粗隆間骨折患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及提高術(shù)后生活質(zhì)量具有良好效果［3］。我院近年來(lái)對(duì)高齡IFF及粗隆間骨折患者進(jìn)行了PFMA治療，經(jīng)配合積極有效的早期康復(fù)訓(xùn)練，效果滿(mǎn)意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

抽選我院2015年3月—2017年7月收治的98例高齡股骨骨折患者，均予以PFMA治療，排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②患者伴有精神障礙或認(rèn)知水平低下；③合并嚴(yán)重腫瘤疾?。虎芪春炇鹬橥鈺?shū)；⑤骨折前行走能力喪失或者是已經(jīng)偏癱者。根據(jù)患者自愿及實(shí)際自身狀態(tài)原則分為對(duì)照組（n=45例）和觀(guān)察組（n=53例），對(duì)照組：男22例，女23例，年齡75～86歲，平均（79.5±3.7）歲，入院至手術(shù)時(shí)間1～9 d，Evans分型：Ⅰ型8例、Ⅱ型14例、Ⅲ型20例、Ⅳ型3例；觀(guān)察組：男25例，女28例，年齡74～83歲，平均（79.8±8.6）歲，入院至手術(shù)時(shí)間1～10d，Evans分型：Ⅰ型10例、Ⅱ型15例、Ⅲ型23例、Ⅳ型5例；兩組臨床一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)，觀(guān)察組內(nèi)固定期給予系統(tǒng)、規(guī)范的早期康復(fù)訓(xùn)練。（1）第一階段（術(shù)后1周內(nèi)）：①術(shù)后6 h后調(diào)整病人體位由平臥位換為半臥位，患肢放置在軟枕上，并且保持其處于外展位，指導(dǎo)深呼吸、有效咳痰鍛煉，避免肺部感染；②術(shù)后第1d進(jìn)行自床上坐起鍛煉，雙上肢在床上做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，每次5 min，每天4次；每天進(jìn)行5～6次地自主咳嗽鍛煉，患側(cè)下肢重點(diǎn)加強(qiáng)趾、踝部位地主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每次3～5 min，每天4次，逐漸加強(qiáng)股四頭肌等長(zhǎng)舒、縮活動(dòng)，每次5 min，首次每天鍛煉3次，縮5s、舒3s，以后慢慢增加運(yùn)動(dòng)次數(shù)及時(shí)間；③術(shù)后第2天開(kāi)始髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，單次活動(dòng)時(shí)間5 min，3次/d，患肢被動(dòng)以及主動(dòng)活動(dòng)均以患者感覺(jué)不痛及自我感覺(jué)輕度疲勞為限，然后視情況逐步過(guò)渡到主動(dòng)以及抗阻訓(xùn)練；（2）康復(fù)第二階段（術(shù)后1～2周）：①實(shí)施仰臥位屈髖、屈膝運(yùn)動(dòng)，注意被動(dòng)式鍛煉為輔，主動(dòng)為主，每次鍛煉10 min，3次/d；②嘗試在床邊鍛煉，小腿下垂，并在床沿進(jìn)行主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，酌情增加運(yùn)動(dòng)幅度，進(jìn)行患肢外展、坐起以及躺下鍛煉，禁止予以股四頭肌、小腿三頭肌及踝背伸肌的內(nèi)收、內(nèi)旋活動(dòng)，多予以長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；（3）康復(fù)第三階段（術(shù)后2周后）：根據(jù)病人恢復(fù)情況，開(kāi)始扶拐行走，步幅20～30 cm左右，速度以低于20步/min為宜，初始5～10 min/次，2次/d，視情況增加行走次數(shù)及時(shí)間；術(shù)后3、6個(gè)月行X線(xiàn)片檢查，持續(xù)前期鍛煉，并根據(jù)X線(xiàn)復(fù)查骨痂生長(zhǎng)情況，予以下地負(fù)重行走、半蹲起立以提高負(fù)重肌力，行髖部肌肉抗阻屈伸運(yùn)動(dòng)；X線(xiàn)顯示患者大量骨痂生長(zhǎng)后才能進(jìn)行完全負(fù)重鍛煉。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)［4］

利用Barthel指數(shù)評(píng)估兩組干預(yù)6個(gè)月后日常生活能力，記錄干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生率；應(yīng)用Harris量表評(píng)估兩組患者髖關(guān)節(jié)功能，并統(tǒng)計(jì)6個(gè)月后運(yùn)動(dòng)功能改善情況，優(yōu)：患者行動(dòng)恢復(fù)正常，患側(cè)髖關(guān)節(jié)已經(jīng)無(wú)疼痛感，活動(dòng)度恢復(fù)超過(guò)80%；良：患者行走仍需拐杖輔助，患側(cè)髖關(guān)節(jié)偶爾會(huì)出現(xiàn)輕度疼痛感，活動(dòng)度恢復(fù)程度在60%～80%之間；可：患者生活不能自理，行動(dòng)需要進(jìn)行攙扶，患側(cè)髖關(guān)節(jié)仍然有中度疼痛感，活動(dòng)度恢復(fù)程度在40%～60%之間；差：患側(cè)髖關(guān)節(jié)仍然存在強(qiáng)烈的疼痛感，活動(dòng)度恢復(fù)程度＜40%，生活不能自理，無(wú)法下床活動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率采用百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)；Barthel指數(shù)、Harisr髖關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后Harisr評(píng)分、Barthel指數(shù)比較

兩組干預(yù)3、6個(gè)月后Harisr髖關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分、Barthel指數(shù)均高于干預(yù)前（P＜0.05）；觀(guān)察組干預(yù)3、6個(gè)月后Harisr髖關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分、Barthel指數(shù)均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后Harisr評(píng)分、Barthel指數(shù)比較分］

觀(guān)察組，治療3個(gè)月與治療前比較，t Harisr=8.716，t Barthel=6.846，a P＜0.05；治療6個(gè)月與治療前比較，t Harisr=16.666；t Barthel=12.278，b P＜0.05。對(duì)照組，治療3個(gè)月與治療前比較，t Harisr=3.822，t Barthel=3.279，a P＜0.05；治療6個(gè)月與治療前比較，t Harisr=10.186，t Barthel=7.786，bP＜0.05。

Harisr評(píng)分項(xiàng)目觀(guān)察組對(duì)照組tp Barthel指數(shù)觀(guān)察組對(duì)照組tp治療前55.39±8.09 55.33±8.01 0.037＞0.05 75.43±8.28 74.02±8.03 0.852＞0.05治療3個(gè)月69.19±8.21 a 62.11±8.55a 4.174＜0.05 86.29±8.05 a 79.57±8.03 a 4.123＜0.05治療6個(gè)月78.71±6.19b 70.72±6.21b 6.366＜0.05 93.09±6.41b 85.69±6.05b 5.843＜0.05

2.2 兩組隨訪(fǎng)6個(gè)月后髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況的比較

觀(guān)察組鍛煉6月后，髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組隨訪(fǎng)6個(gè)月后并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)照組發(fā)生骨延遲愈合1例、壓瘡2例、切口感染2例、肺炎2例、泌尿系感染6例，觀(guān)察組發(fā)生切口感染1例、泌尿系感染1例，觀(guān)察組并發(fā)癥的總發(fā)生概率3.77%（2/53）低于對(duì)照組28.89%（13/45）（χ2=11.842，P=0.001）。

表2 兩組隨訪(fǎng)6個(gè)月后髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況比較［n（%）］

3 討論

高齡股骨骨折多由外傷性因素引起，在過(guò)度外展或者是內(nèi)收位著地，或是在跌倒時(shí)側(cè)方位置倒地，均會(huì)導(dǎo)致人體大轉(zhuǎn)子直接受到撞擊，發(fā)生轉(zhuǎn)子間及粗隆骨折。該病無(wú)特殊的預(yù)防處理措施，注意生產(chǎn)、交通以及生活安全，避免發(fā)生創(chuàng)傷是關(guān)鍵。以往研究對(duì)能耐受手術(shù)的高齡股骨骨折患者多主張盡可能予以手術(shù)內(nèi)固定治療，可獲得穩(wěn)定的功能復(fù)位，恢復(fù)其骨折前生活、活動(dòng)能力，降低臨床病殘率、死亡率以及長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥。高齡股骨骨折治療可選擇的內(nèi)固定方式較多，近年來(lái)臨床應(yīng)用PFMA治療，大部分病人可獲得牢固骨連接及治療效果，術(shù)后可早期活動(dòng)，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率［5］。雖然如此，高齡患者發(fā)生轉(zhuǎn)子間及粗隆后給予內(nèi)固定手術(shù)治療后臥床期間可能出現(xiàn)骨骼肌肉的廢用性改變，或出現(xiàn)多種并發(fā)癥，由于高齡患者本身合并多系統(tǒng)器質(zhì)性病變及各器官功能退行性改變，反應(yīng)及應(yīng)激能力均有所減退。因此，高齡股骨骨折患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)肢體功能康復(fù)、提高手術(shù)療效、降低并發(fā)癥尤為重要。

本研究對(duì)照組給予常規(guī)功能訓(xùn)練，觀(guān)察組采用早期功能鍛煉，在可靠?jī)?nèi)固定基礎(chǔ)上，根據(jù)高齡患者骨折特點(diǎn)，早期介入康復(fù)訓(xùn)練。髖、膝、踝功能運(yùn)動(dòng)和下肢肌肉鍛煉是恢復(fù)患者骨折前功能的重要環(huán)節(jié)，因此，患肢的主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練是早期康復(fù)訓(xùn)練的重點(diǎn)，需在患者術(shù)后次日即行坐起訓(xùn)練，1周后予以床邊膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，2周后逐漸進(jìn)行扶拐下地行走；主動(dòng)以及被動(dòng)訓(xùn)練在干預(yù)過(guò)程中循序漸進(jìn)，在無(wú)痛不負(fù)重肌肉平衡收縮功能鍛煉情況下使得髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)到正常水平；第三階段的康復(fù)訓(xùn)練，利用康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)消除患者關(guān)節(jié)僵硬的癥狀，使關(guān)節(jié)活動(dòng)功能得以恢復(fù)。結(jié)果可見(jiàn)，術(shù)后早期功能訓(xùn)練的觀(guān)察組患者盡早下床活動(dòng)，日常生活活動(dòng)能力及髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好，且降低并發(fā)癥發(fā)生率。孫英霞等［6］研究認(rèn)為，給予老年IFF患者術(shù)后早期功能訓(xùn)練對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善髓關(guān)節(jié)功能具有顯著意義，與本研究報(bào)道一致，提示康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)高齡股骨骨折患者關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

綜上所述，高齡股骨骨折患者PFMA內(nèi)固定術(shù)后開(kāi)展早期康復(fù)訓(xùn)練，盡早下床活動(dòng)，可促進(jìn)患者骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善運(yùn)動(dòng)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)生活能力提升，值得臨床推廣。